医学强直性脊柱炎骶髂关节病理案例分析教学课件

医学强直性脊柱炎骶髂关节病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事风湿免疫科临床护理工作十余年的护士，我常感慨强直性脊柱炎（AS）这个被称为“不死的癌症”的疾病，对年轻患者的摧毁往往从最隐秘处开始——比如骶髂关节记得2021年门诊来了位28岁的程序员，他揉着后腰说“大夫，我腰僵得像块石头，早晨得扶着墙才能起床，晚上睡觉能疼醒三次”当时他的骶髂关节CT片上，我第一次如此直观地看到“虫蚀样改变”——那是炎症反复侵蚀骨面留下的痕迹强直性脊柱炎好发于15-35岁青年男性，以中轴关节慢性炎症为特征，而骶髂关节是其最早、最典型的受累部位数据显示，约90%的AS患者以骶髂关节炎为首发表现，且70%的患者在发病10年内出现不同程度的骶髂关节融合对临床医护而言，掌握骶髂关节病理演变规律、精准评估护理需求，不仅能缓解患者痛苦，更能延缓疾病进展，避免“从腰痛到强直”的悲剧前言今天，我将以亲身参与护理的一例典型AS骶髂关节病变患者为例，从病例到护理全程拆解，希望为同仁们提供可复制的临床思路病例介绍病例介绍01022022年3月，28岁的患者李×（化名）主诉下腰部持续性钝痛，夜间及晨因“反复下腰痛伴晨僵6月，加重2周”起加重（晨僵＞1小时），活动后减收入我科这是我第二次接触他——轻；近2周疼痛放射至双侧臀部，久半年前他曾因“腰肌劳损”在骨科就坐（如编程2小时）后需扶椅缓慢站诊，对症治疗后缓解，但停药1月后起症状卷土重来0304现病史患者6月前无诱因出现下腰既往史否认外伤、结核史；父亲50痛，未予重视；2月前自行购买“膏岁起出现腰背痛，未系统诊治（后经药”贴敷，疼痛短暂缓解但未消失；追问，其父亲HLA-B27阳性，考虑近2周因项目赶工久坐，症状恶化，AS家族史）伴双髋部酸胀，无发热、皮疹或关节红肿病例介绍查体体温

36.7℃，心率78次/分；腰椎前屈受限（Schober试验腰椎前屈时，髂嵴上缘10cm处皮肤伸展仅3cm，正常应＞5cm）；双侧骶髂关节压痛（+），4字试验（双侧阳性）；指地距（直立时手指到地面距离）15cm（正常≤5cm）；枕墙距（直立时枕部到墙的距离）2cm（正常0cm）辅助检查实验室HLA-B27（+），ESR35mm/h（正常0-15），CRP18mg/L（正常0-5）；影像学骨盆X线提示双侧骶髂关节间隙模糊，Ⅱ级改变（按纽约标准，Ⅱ级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变）；骶髂关节MRI（压脂像）显示双侧骶髂关节面下骨髓水肿（T2高信号），右侧关节面局部侵蚀（T1低信号）病例介绍结合1984年修订的纽约标准（临床标准+放射学标准），患者符合“肯定AS”诊断

①下腰痛≥3月，活动后缓解；

②腰椎活动受限（前屈、后伸、侧屈）；

③扩胸度＜

2.5cm（本例3cm，接近临界）；

④放射学骶髂关节炎≥Ⅱ级护理评估护理评估面对这样一位年轻、首次系统治疗的AS患者，护理评估需从“生理-心理-社会”多维度展开，尤其要抓住骶髂关节病变的核心影响生理评估——疼痛与功能障碍的量化疼痛评估采用VAS视觉模拟评分（0-10分），患者主诉静息痛4分，夜间翻身痛6分，晨起活动前7分，活动30分钟后降至3分疼痛性质为“深部钝痛，像有人用钝器压着骨头”，符合AS炎性腰痛“静息加重、活动减轻”的特点关节功能评估除Schober试验、指地距外，重点关注骶髂关节活动度——患者主动髋关节外展时（模拟4字试验动作）诉“骶髂关节处牵拉痛”，提示关节周围肌肉痉挛；触诊骶棘肌（腰部两侧）紧张度增高，皮温正常（排除急性炎症）炎症指标动态监测入院时ESR、CRP升高，提示疾病处于活动期；需结合后续治疗效果观察指标变化（如治疗2周后ESR应下降＞20%）心理评估——慢性疾病的隐忧首次住院时，患者反复问“这病能治好吗？会不会瘫痪？”查房时我注意到，他手机屏保是结婚照（婚龄1年），床头柜放着未拆封的“备孕叶酸”——作为家庭经济支柱和“准爸爸”，他的焦虑源于对疾病预后的未知“我还能抱孩子吗？老了会不会坐轮椅？”SAS焦虑自评量表评分52分（轻度焦虑），提示需重点关注心理支持社会支持评估——生活方式的“致病因子”患者职业为程序员，日均久坐＞10小时，办公椅无腰托；睡眠习惯喜软床（家中床垫厚度20cm），常“蜷缩侧睡”；饮食无特殊，但因加班常吃外卖（高盐、高脂）；配偶为小学教师，对AS认知仅停留在“风湿”层面，支持意愿强但方法欠缺（如曾劝他“多躺躺别乱动”）护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题急性/慢性疼痛（与骶髂关节炎症反应、骨侵蚀及周围肌肉痉挛有关）依据VAS评分＞3分，夜间痛醒，活动后缓解的特征性表现躯体活动障碍（与骶髂关节疼痛、僵硬及腰椎活动受限有关）Schober试验异常，指地距增加，影响日常坐、立、行走功能焦虑（与疾病慢性化、预后不确定及生育需求未满足有关）SAS评分52分，反复询问预后，提及“不敢要孩子”知识缺乏（缺乏强直性脊柱炎疾病管理、用药及康复锻炼相关知识）既往误判为“腰肌劳损”，自行停药，对生物制剂治疗有顾虑（“打激素会不会变胖？”）潜在并发症脊柱强直、葡萄膜炎（与疾病进展及免疫异常相关）虽目前无并发症，但AS患者10-20年脊柱强直发生率约30%，25%合并葡萄膜炎，需提前预防护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，兼顾短期缓解（2周内）与长期管理（3-6月）经医护患三方讨论，制定如下计划目标12周内疼痛VAS评分≤3分，夜间无痛醒措施药物干预配合患者入院后予塞来昔布（200mg bid）控制炎症，联合双氯芬酸乳胶剂局部外敷（避开皮肤破损处）护理重点观察NSAIDs类药物胃肠道反应（如恶心、黑便），指导餐后服药，同时监测肾功能（AS患者长期用NSAIDs需警惕肾损伤）物理治疗辅助每日2次热敷（45℃湿热毛巾，骶髂关节区域，每次20分钟），促进局部血液循环；联合超短波治疗（低剂量，避免烫伤），减轻关节水肿护理目标与措施体位管理指导“仰卧位+薄枕”睡眠（床垫硬度以平卧时腰部可贴床为宜），夜间若需侧睡，双膝间夹软枕减少骶髂关节压力；办公时调整座椅，腰部垫腰托（高度平髂嵴），每30分钟起身活动1分钟（伸展腰部、踢腿）目标24周内Schober试验改善至＞5cm，指地距≤10cm措施针对性康复锻炼-晨起关节松动清醒后平卧，双膝关节交替缓慢屈伸（5次/侧）→双侧髋关节“画圈”（顺时针、逆时针各5次）→双手抱膝贴胸（维持10秒，重复3次），缓解晨僵-主动功能训练每日2次“猫式伸展”（跪姿，吸气塌腰抬头，呼气拱背低头，10个/组），增强腰背肌力量；游泳（蛙泳为主，每周3次，每次30分钟），利用水的浮力减轻关节负荷护理目标与措施动态评估每周复查Schober试验、指地距，记录数据变化（如第2周指地距从15cm降至12cm，提示锻炼有效）目标31周内焦虑评分降至≤50分，建立疾病管理信心措施认知行为干预用“AS病程图”（从炎症活动期→缓解期→稳定期）直观讲解，强调“规范治疗可控制90%患者病情”；分享本科室类似病例（如32岁患者坚持锻炼5年，仍能跑半马），减轻病耻感家庭参与组织“家属课堂”，教会配偶触诊骶髂关节（双手按压髂后上棘与脊柱间区域）判断疼痛是否加重，演示“腰部按摩手法”（掌根从骶部向腰部单向推揉，力度以患者耐受为度）护理目标与措施生育指导请风湿科医师参与，解释“病情稳定3月以上、停用沙利度胺等致畸药物6月后可备孕”，患者配偶当场记录“备孕时间线”，焦虑明显缓解（SAS评分3天后48分）目标4出院前掌握“用药-锻炼-复诊”全套管理要点措施用药清单可视化制作“药物小卡片”，正面写“塞来昔布早饭后1片；阿达木单抗每周日皮下注射（肚脐周围5cm外）”，背面标注“漏服处理若超过12小时补服，否则跳过下次”“生物制剂保存2-8℃冰箱，勿冷冻”康复锻炼视频录制科室护士示范的“晨僵缓解操”“游泳注意事项”短视频，发送至患者微信，叮嘱“每天跟练，家属监督”护理目标与措施复诊提醒制定“3-6-12月随访表”，标注“3月后查ESR、CRP、骶髂关节MRI；6月评估脊柱活动度；12月复查HLA-B27（虽不用于疗效判断，但可监测遗传风险）”并发症的观察及护理并发症的观察及护理AS的并发症常“隐匿进展”，骶髂关节的炎症若未控制，可能“向上蔓延”至脊柱，或“向外累及”眼、肺等器官针对本例患者，我们重点关注以下并发症脊柱强直——“从骶髂到颈椎的连锁反应”观察要点每日评估腰椎前屈、后伸、侧屈范围（可用量角器测量）；询问“低头时下颌能否触到胸骨”（正常可触及）；若出现“平腰”（腰椎生理曲度消失）、“板状腹”（腹部肌肉因代偿僵硬），提示脊柱开始骨化护理措施强调“任何时候保持正确姿势”——站立时收下颌、双肩后展；坐位时臀部贴椅面，腰部不悬空；避免“葛优躺”“跷二郎腿”葡萄膜炎——“眼睛的‘无声警报’”观察要点每日询问“眼睛是否发红、畏光、流泪”，监测眼压（AS患者葡萄膜炎多为急性前葡萄膜炎，表现为眼痛、视力模糊）；本例患者住院期间曾诉“左眼轻微异物感”，立即请眼科会诊，排除结膜炎（最终为干眼症，予人工泪液缓解）护理措施指导“避免揉眼”“戴防紫外线眼镜”，若出现眼红、痛，24小时内就诊（延误可能致虹膜粘连）心肺受累——“被忽视的呼吸受限”观察要点每周测量扩胸度（正常≥5cm，本例入院时3cm）；听诊双肺底有无湿啰音（警惕肺上叶纤维化）；询问“爬3层楼是否喘气”（评估心肺功能）护理措施教患者“腹式呼吸训练”（吸气时腹部鼓起，呼气时收缩，10分钟/次），增强呼吸肌力量健康教育健康教育出院前，我们为患者制定了“分阶段健康教育清单”，确保从医院到家庭的照护衔接急性期（出院1-2月）用药严格按医嘱服用NSAIDs，生物制剂（阿达木单抗）注射部位轮换（肚脐周围→大腿前侧→上臂外侧），记录注射后反应（如注射部位红肿、发热需及时联系医生）活动避免负重（＞5kg）、长时间弯腰（如拖地、搬箱子）；可散步（每日30分钟，心率不超过110次/分），禁止跑步、跳跃（加重骶髂关节冲击）缓解期（出院3-6月）锻炼升级增加“八段锦”（重点练习“两手攀足固肾腰”动作，缓慢拉伸腰部）；游泳时间延长至45分钟/次，尝试自由泳（需避免过度转腰）健康教育饮食减少精制糖（奶茶、蛋糕）摄入（研究显示高糖饮食可能加重炎症）；增加深海鱼（三文鱼、鲭鱼）、坚果（核桃、杏仁），补充Omega-3脂肪酸（抗炎）稳定期（出院＞6月）复诊重点每6月复查骶髂关节CT（观察骨侵蚀是否进展）；每年查脊柱全长X线（评估竹节样变）；若计划备孕，提前3月与风湿科、生殖科联合评估总结总结回想起李×出院时的样子——他站在护士站，腰板比入院时直了些，笑着说“昨天试着抱了我老婆，居然没喊疼！”这个细节让我更深切体会到AS的护理从不是“照方抓药”，而是围绕骶髂关节这个“病源核心”，从疼痛管理到功能重建，从心理支持到生活方式重塑的全程陪伴骶髂关节的病理演变是AS的“时间刻度”从骨髓水肿到骨侵蚀，从关节间隙模糊到融合，每一步都对应着护理干预的关键节点作为临床护理工作者，我们既要“看片识病”（解读骶髂关节MRI的信号变化），更要“看人施护”（关注患者的职业、家庭角色和心理需求）总结这个案例教会我真正的优质护理，是让患者在“疼痛的黑夜”里，摸到那盏名为“希望”的灯——通过规范治疗控制炎症，通过科学锻炼保留功能，通过人文关怀驱散焦虑当患者能重新抱起爱人、回到岗位、规划生育时，我们便完成了护理的终极使命不是治愈疾病，而是帮助患者在疾病中“好好生活”谢谢。