医学录播式案例课件

医学录播式案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为临床带教12年的护理组长，我始终记得第一次接触“录播式案例课件”时的震撼——那是2018年科内组织的教学创新培训，主讲老师调出一段3年前的急性心梗患者抢救录像，画面里心电监护的蜂鸣声、医护配合的细节、患者从濒死到稳定的全程，竟比我当时手写的30页教案更能让新护士“沉浸式”理解急救流程从那以后，我便开始尝试用录播手段记录典型病例的护理全过程，因为我深知护理是“手”与“心”的艺术，教科书上的“护理措施”若不扎根于真实情境，终究是纸上谈兵今天要分享的，是去年9月我全程参与护理的一位“老年胆总管结石合并急性胆管炎”患者的案例选择这个病例，是因为它涵盖了外科护理的多个核心环节——从急诊接诊到围手术期管理，从感染控制到多器官功能维护，更重要的是，患者从最初的恐惧抗拒到出院时拉着我手说“闺女，我信你们”的转变，让我深刻体会到护理的温度，藏在每一次生命体征的监测里，也藏在每一句“我理解您”的共情中这段录播课件，不仅是对护理流程的复盘，更是对“以患者为中心”理念的具象化呈现病例介绍病例介绍记得那天是9月12日，下午3点15分，急诊平车推进来一位72岁的男性患者张大爷他蜷着身子，眉头紧蹙，右手死死压着右上腹，嘴里反复哼哼“疼……疼得钻心……”家属举着急诊检查单，声音带着颤“护士，我们上午就开始疼，现在发烧了！”我快速扫过急诊病历主诉“右上腹持续性绞痛12小时，伴发热6小时”；现病史显示，患者12小时前无诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性加剧，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐2次（胃内容物），6小时前自测体温

38.9℃，未处理；既往史胆囊结石10年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病史；过敏史青霉素过敏（皮试阳性）查体时，张大爷体温

39.2℃，脉搏118次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg（平素血压120/80mmHg）；皮肤巩膜明显黄染，右上腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），Murphy征（+）；肝区叩击痛阳性病例介绍急查血常规白细胞

18.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞百分比92%；C反应蛋白128mg/L（正常＜10）；肝功能总胆红素89μmol/L（正常

3.4-

17.1），直接胆红素62μmol/L（正常0-

6.8），谷丙转氨酶210U/L（正常0-40）；腹部CT提示胆总管下段结石（直径约

1.2cm），肝内外胆管扩张，胆囊增大伴壁增厚急诊医生初步诊断急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）、胆总管结石、胆囊结石因患者已出现高热、心率增快等感染中毒症状，且胆管梗阻未解除，需立即行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石术接到通知时，我看了眼张大爷，他的睡衣后背已经被冷汗浸透，左手还在无意识地揪着被单——这场与时间赛跑的“生命保卫战”，才刚刚开始护理评估护理评估从急诊到病房，从术前准备到术后监护，护理评估贯穿始终我习惯用“动态、多维”的思路去观察患者不仅要关注生理指标的变化，更要捕捉他的情绪波动、家属的支持程度，甚至是病房环境对他的影响生理评估术前患者存在典型的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸），且心率、白细胞、C反应蛋白均显著升高，提示严重感染；血压较平素升高，可能与疼痛应激有关；肝功能异常反映胆管梗阻导致的胆汁淤积；患者72岁，年龄偏大，各器官储备功能下降，术后易出现感染扩散、心肺功能不全等风险术后（ERCP取石+鼻胆管引流术后6小时）生命体征体温

38.1℃（较前下降），脉搏98次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg；意识清楚，诉右上腹仍有隐痛（VAS评分3分）；鼻胆管引流通畅，引出深绿色胆汁约150ml；切口（内镜操作无体表切口，但咽喉部有轻微擦伤）无渗血；肠鸣音2次/分（术后胃肠功能未完全恢复）；尿量300ml（术后6小时，每小时50ml，提示肾灌注尚可）心理社会评估术前张大爷因剧烈疼痛、陌生环境及对手术的未知感，表现出明显焦虑——反复询问“这手术风险大吗？”“会不会留后遗症？”，说话时眼神躲闪，手指不停敲打床栏；家属（儿子和儿媳）虽全程陪同，但对疾病认知不足，多次追问“结石是不是必须手术？吃药不行吗？”，经济方面无明显压力（职工医保），但缺乏照护经验术后疼痛缓解后，张大爷情绪稍平复，但对鼻胆管（“这管子要插多久？会不会掉？”）和后续治疗（“还要不要开刀？”）仍有顾虑；家属开始主动询问饮食、活动注意事项，但对引流管护理知识掌握不足健康行为评估患者既往有胆囊结石病史，但未规律复查（“想着不疼就没事”），平日饮食偏油腻（“爱吃红烧肉，每顿都得有肉”），无烟酒嗜好；对疾病相关知识了解仅停留在“结石就是疼”，缺乏对梗阻、感染严重性的认知护理诊断护理诊断潜在并发症感染性休克、胆漏、胰腺炎与严重感基于评估结果，结合体温过高与胆管化脓性染、ERCP操作创伤有关NANDA护理诊断标准，感染有关依据为体温依据为患者高龄、感染指我们团队梳理出以下核心

39.2℃（术前），白细胞标显著升高，ERCP可能问题及中性粒细胞比例升高导致十二指肠乳头损伤010305020406急性疼痛与胆管梗阻、焦虑与疼痛、疾病知识知识缺乏（特定）缺乏炎症刺激及手术创伤有关缺乏及手术风险担忧有关胆管结石及术后护理相关依据为患者主诉右上腹绞依据为患者反复询问手术知识依据为患者及家属痛（VAS评分术前7分，风险，出现紧张、失眠对疾病转归、引流管护理、术后3分），伴痛苦表情、（家属诉昨夜未眠）饮食调整等知识了解不足强迫体位护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可衡量、可实现”，而措施则要“有依据、有温度”我们为张大爷制定了“3天内体温降至正常、疼痛评分≤2分、焦虑情绪缓解、无并发症发生、掌握基本自我护理知识”的短期目标，以及“出院前完成饮食及随访指导”的长期目标急性疼痛管理目标术后24小时内VAS评分≤2分，患者主诉疼痛可耐受措施

①非药物干预协助取半卧位（减轻腹部张力），指导深呼吸放松（“张大爷，咱们慢慢吸气，数到4，再慢慢呼气，数到6，像吹蜡烛那样”），播放轻音乐（选择他喜欢的戏曲选段）；

②药物干预遵医嘱予哌替啶50mg肌注（注意观察呼吸抑制等副作用），术后予帕瑞昔布钠40mg静注（非甾体类抗炎药，减少阿片类药物依赖）；

③动态评估每2小时评估疼痛部位、性质、评分，记录用药后30分钟效果（“大爷，现在肚子还像之前那样‘揪着疼’吗？”）体温过高护理目标术后48小时内体温恢复正常（≤

37.5℃）措施

①物理降温温水擦浴（避开腹部），冰袋置于腋窝、腹股沟（注意包裹毛巾防冻伤），每30分钟测量体温并记录；

②抗感染治疗遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦3g静滴q8h（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，注意青霉素过敏史需皮试），监测血培养结果（术后第2天回报大肠埃希菌，对头孢哌酮敏感）；

③补液支持维持静脉通路，每日补液2000-2500ml（平衡盐+葡萄糖），监测尿量（目标≥

0.5ml/kg/h），避免脱水加重感染焦虑干预目标患者主诉“紧张感减轻”，能配合治疗，睡眠改善（夜间睡眠≥5小时）措施

①认知行为干预用通俗语言解释疾病（“您的结石堵在胆管里，胆汁排不出去就会发炎发烧，取石后就像疏通水管，炎症慢慢就消了”），展示ERCP手术动画（科内自制的科普视频），介绍成功案例（“上个月有位70岁的大爷和您情况类似，现在已经能遛弯了”）；

②情感支持每天晨间护理时多停留5分钟，握着他的手听他唠叨（“大爷，昨天您说孙子要来看您，小家伙几岁了？”），鼓励家属参与照护（“阿姨，您给大爷擦擦手，他肯定觉得更舒服”）；

③环境调整保持病房安静（夜间调暗灯光，关闭监护仪报警音至最低），提供眼罩、耳塞（张大爷说“这眼罩软和，比家里的好用”）并发症预防目标住院期间未发生感染性休克、胆漏、胰腺炎措施

①感染性休克观察每小时监测血压、心率、意识（“大爷，能告诉我现在是几月份吗？”），观察皮肤温度（“手有点凉，咱们盖个薄被”），若出现血压＜90/60mmHg、意识模糊，立即通知医生并准备扩容（羟乙基淀粉）、升压（去甲肾上腺素）；

②胆漏观察注意腹部体征（有无压痛、反跳痛加重），鼻胆管引流量（突然减少或增多）、性质（是否浑浊、带血），若引流出胆汁样腹腔引流液（本例未置腹腔引流管，但需警惕），立即禁饮食、胃肠减压；

③胰腺炎观察监测血淀粉酶（术后6小时、24小时各查1次，本例分别为120U/L、150U/L，均正常），观察有无剧烈上腹痛、呕吐，若升高则按胰腺炎处理（禁饮食、生长抑素静滴）知识强化目标出院前患者及家属能复述“饮食原则、引流管护理、复诊时间”3项关键内容措施

①分阶段教育术后当天（重点鼻胆管作用——“这管子是帮胆汁排出，不能自己拔”）、术后3天（饮食“先吃米汤、粥，慢慢过渡到软面条，油腻的肉暂时别吃”）、出院前（复诊“1个月后来做CT看结石排干净没，有发烧、肚子疼随时来”）；

②多形式教育口头讲解+图文手册（科内自制的“胆管结石照护卡”）+示范操作（教家属如何观察引流液颜色、记录引流量）；

③反馈确认通过提问验证掌握情况（“阿姨，您说鼻胆管掉了怎么办？”“对，别自己插，赶紧叫护士”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理ERCP术后最常见的并发症是胰腺炎、出血、感染和穿孔，而张大爷因高龄、感染重，感染性休克风险尤其高我们的护理重点是“早识别、早干预”术后第1天凌晨2点，我夜班巡视时发现张大爷心率108次/分（前1小时92次/分），血压120/85mmHg（前1小时130/88mmHg），虽在正常范围，但他烦躁地掀被子“护士，我有点心慌，嘴里发苦”我立即触诊皮肤——四肢湿冷，再看尿量过去2小时仅40ml（每小时20ml）结合血乳酸

2.5mmol/L（正常＜2），我意识到可能是感染性休克早期立即通知医生，予加快补液（30分钟内输入500ml林格液），去甲肾上腺素

0.05μg/kg/min微泵维持，同时复查血常规（白细胞

20.1×10⁹/L）、降钙素原（PCT）

5.2ng/ml（正常＜

0.5）3小时后，心率降至95次/分，血压135/90mmHg，尿量恢复至60ml/h，张大爷说“心里踏实点了”这次经历让我更坚信护理的“细”，就藏在每

0.5小时的尿量记录里，藏在对“细微变化”的敏锐捕捉中健康教育健康教育出院当天，张大爷的鼻胆管已拔除（术后7天，复查胆管无结石残留，胆汁引流量减少至100ml/天），他穿着儿子新买的蓝布衫，坐在床沿反复翻看着我们送的“健康手册”健康教育不能“一讲了之”，必须“可操作、能坚持”饮食指导“大爷，咱们得‘少吃多餐，清淡为主’——早上喝小米粥，配点小咸菜；中午吃软米饭，炒点青菜（别放太多油）；晚上喝南瓜粥红烧肉暂时别吃，馋了可以吃点清蒸鱼”我指着手册上的图片，又补充“记住‘两多两少’——多吃蔬菜、多喝温水，少吃油炸、少吃动物内脏”活动与休息“术后1个月内别干重活，遛弯可以，每次15-20分钟，别累着晚上早点睡，别熬夜（您之前说喜欢看电视剧，10点前得关电视）”复诊与随访“1个月后来门诊复查腹部CT和肝功能，有这几种情况必须马上来医院发烧超过38℃、肚子又疼得厉害、眼睛皮肤变黄我们科的随访电话贴在手册第一页，每周三下午我值班，您有问题随时打”张大爷握着手册，抬头说“闺女，我记着呢，回家让我儿子把饮食表贴厨房墙上”他儿子在旁边笑“妈已经把您说的‘两多两少’写在冰箱上了”那一刻，我觉得所有的付出都值了总结总结这个案例的录播课件，记录的不仅是一次疾病护理的全过程，更是一场“生命与生命的对话”从张大爷入院时的痛苦焦虑，到出院时的笑容满面，我深刻体会到护理不是机械地执行操作，而是用专业知识为患者“兜底”，用共情之心为患者“赋能”作为临床教育者，我常和年轻护士说“录播课件的价值，在于让‘经验’可复制，让‘温度’可传递”当新护士反复观看张大爷的护理录像时，他们不仅能学会如何观察感染性休克的早期体征，更能看到——在测量体温时多问一句“大爷，今天感觉热得比昨天轻吗？”，在讲解饮食时多举一个“红烧肉换成清蒸鱼”的例子，这些“小细节”如何让患者从“被动接受”变成“主动配合”医学是“偶尔治愈，常常帮助，总是安慰”的艺术，而录播式案例课件，正是将这种艺术“可视化”的桥梁它让我们在回顾中反思，在反思中成长，更让“以患者为中心”的理念，从口号变成每一次护理操作中的“下意识”总结最后，我想对所有参与护理教学的同行说请珍惜每一个真实的案例，因为它们不仅是教学的素材，更是我们与患者共同书写的“生命故事”——这些故事里，有恐惧，有希望，更有护理人永不褪色的初心谢谢。