医学微课式案例课件

医学微课式案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在心血管内科临床一线工作了15年的责任护士，同时也是医院护理教学小组的核心成员，我深切体会到医学教育的“温度”与“深度”，往往藏在一个个真实的临床案例里近年来，随着微课这种“短、精、活”的教学形式在医学领域的普及，如何通过一个典型案例串联起护理思维的全过程，已成为我们带教团队反复打磨的课题今天要分享的，是去年冬天我全程参与护理的一位急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的案例之所以选择这个案例，是因为它几乎涵盖了心内科急危重症护理的核心要点——从急诊分诊到介入术后康复，从疼痛管理到并发症预防，从患者焦虑情绪疏导到家属照护指导，每个环节都能映射出护理工作“以患者为中心”的本质更重要的是，这个案例中的患者老王（化名），用他的配合与信任，让我再次读懂了“护理”二字的重量它不仅是技术的精准，更是心灵的共情前言接下来，我将以“还原临床场景”的方式，逐步展开这个案例的护理全流程，希望能为护理同仁们提供一个可借鉴的思维模板病例介绍病例介绍记得那天是12月28日，我值大夜班凌晨2:15，急诊室的电话突然响起“心内科吗？准备收一位62岁男性患者，主诉‘持续胸痛2小时’，心电图提示V1-V4导联ST段抬高

0.3-

0.5mV，初步诊断STEMI，10分钟后到！”推床推进病房时，我看到患者面色苍白，额角挂着豆大的汗珠，双手紧攥着胸前的睡衣，呼吸急促他爱人跟在旁边，眼眶泛红，声音发抖“他今晚12点说胸口闷，以为是胃病，吃了片胃药不管用，后来疼得直冒冷汗……”快速核对病历患者王XX，62岁，既往有高血压病史8年（最高160/100mmHg，未规律服药），吸烟史30年（20支/日），否认糖尿病史急诊查心肌肌钙蛋白I（cTnI）

3.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常＜25U/L），D-二聚体

0.5mg/L（正常＜

0.5mg/L）血压155/95mmHg，心率102次/分，律齐，双肺底可闻及少许湿啰音，未及杂音病例介绍“老王，我是心内科的护士小张，现在需要给您做些检查和治疗，您别紧张，我们一起对付这个‘胸痛’，好吗？”我一边为他连接心电监护，一边轻声说他微微点头，咬着牙说“护士，这疼……比生孩子还难受……”3:00，患者被紧急送往导管室行PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术中见前降支近段99%狭窄，植入支架1枚，术程顺利4:30返回CCU（冠心病监护病房），血压130/80mmHg，心率88次/分，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min），术肢（右桡动脉）加压包扎无渗血，患者主诉胸痛完全缓解，但仍有乏力感护理评估护理评估“护理评估是护理程序的第一步，就像盖房子要先打地基”带教时我常跟新护士说这句话针对老王的情况，我们从“生理-心理-社会”三个维度展开了系统评估身体评估（急性期）生命体征入CCU时T

36.5℃，P88次/分（窦性心律），R20次/分，BP130/80mmHg，SpO₂98%（2L/min吸氧）症状与体征胸痛已缓解，无放射痛；双肺底湿啰音较前减少；术肢穿刺点无渗血、肿胀，桡动脉搏动可触及；双下肢无水肿；未诉恶心、呕吐等不适实验室及辅助检查术后2小时复查cTnI

8.2ng/mL（峰值通常在发病后12-24小时），CK-MB68U/L；BNP（脑钠肽）280pg/mL（正常＜100pg/mL，提示轻度心功能不全）；心电图提示V1-V4导联ST段回落＞50%心理社会评估老王是退休工人，平时性格开朗，但此次发病突然，他反复问“我这支架能管多久？以后还能爬楼梯吗？”爱人在旁边抹眼泪“他平时总说自己身体好，劝他戒烟也不听……现在我真怕他再犯”通过沟通发现，老王主要存在“疾病不确定感”和“角色适应不良”——既担心预后，又因突然从“健康人”变为“患者”产生焦虑；家属则因缺乏照护知识，存在“照护无力感”功能状态评估急性期患者需绝对卧床，生活自理能力完全依赖（Barthel指数评分20分）；术后24小时可床上坐起，48小时可床边如厕（需协助）；预计1周后可在病房内短距离行走（需评估心功能）护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下核心护理诊断急性疼痛与心肌缺血缺氧导致的心肌细胞损伤有关（依据主诉持续胸痛2小时，心电图ST段抬高，心肌酶升高）活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关（依据术后乏力，BNP升高，生活自理能力评分低）潜在并发症心律失常、心力衰竭、穿刺部位出血/血肿、对比剂肾病（依据STEMI患者术后24-72小时为并发症高发期，患者有高血压病史，术中使用对比剂）焦虑与疾病突发、担心预后及经济负担有关（依据反复询问预后问题，家属情绪紧张）护理诊断知识缺乏（特定的）缺乏冠心病二级预防、用药及生活方式调整的相关知识（依据未规律服用降压药，长期吸烟，家属不了解术后照护要点）护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需遵循“SMART原则”（具体、可衡量、可实现、相关性、时限性），而措施则要紧扣目标，体现“个体化”急性疼痛F疼痛缓解后，向患者解释“疼痛是心肌缺血的信号，现在通过治疗已控制”，减轻其心理负担E保持环境安静，协助取半卧位（减少回心血量，降低心肌耗氧）；D持续心电监护，动态观察ST段变化（每30分钟记录1次）；C立即遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（注意观察呼吸抑制，每15分钟评估呼吸频率）；B措施A目标2小时内患者主诉疼痛完全缓解，NRS（数字疼痛评分）≤1分活动无耐力目标术后72小时内，患者可在协助下完成床边如厕（Barthel指数提升至60分）；术后1周可独立在病房内行走10米（无胸闷、气促）措施制定“渐进式活动计划”术后6小时床上被动肢体活动（由护士/家属协助）→术后12小时床上主动屈伸四肢→术后24小时床上坐起（30分钟/次，2次/日）→术后48小时床边静坐（15分钟/次，2次/日）→术后72小时床边站立（5分钟/次，2次/日）→术后5天病房内行走（10米/次，3次/日）；每次活动前评估心率（不超过静息心率+20次/分）、血压（收缩压下降不超过20mmHg）及有无胸痛、气促；活动无耐力指导患者使用“三阶段呼吸法”（深吸气-屏气-缓慢呼气），避免用力排便增加心脏负担；营养支持术后24小时内予流质饮食（如米汤、藕粉），逐步过渡至低盐（＜5g/日）、低脂、高纤维软食（如燕麦粥、蒸南瓜），避免过饱（7分饱为宜）潜在并发症目标住院期间不发生严重并发症（如室颤、急性左心衰），穿刺部位无出血/血肿，血肌酐（Scr）无进行性升高措施心律失常持续心电监护，重点观察ST-T改变及早搏、房室传导阻滞等（术后24小时内每小时记录1次心律）；备齐除颤仪、胺碘酮等急救药品；告知患者“若感心慌、头晕，立即按呼叫铃”心力衰竭监测尿量（每小时≥30mL）、肺部啰音变化及BNP趋势（术后3天复查BNP）；控制输液速度（＜30滴/分），限制每日入量（＜1500mL）穿刺部位出血/血肿桡动脉加压绷带每2小时放松1次（每次1圈），观察穿刺点有无渗血、皮下瘀斑；指导患者术肢勿提重物、勿屈曲过度（可垫软枕抬高）；若发现血肿（直径＞5cm），立即报告医生，予冰袋冷敷（24小时内）潜在并发症对比剂肾病术后6小时内鼓励饮水（1000-1500mL），记录24小时出入量；监测Scr（术后24小时、48小时复查）；对肾功能不全高危患者（如Scr＞133μmol/L），遵医嘱予生理盐水水化治疗焦虑目标3天内患者焦虑自评量表（SAS）评分从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑），家属能配合完成基础照护措施个体化心理疏导利用“共情式沟通”——“我理解您现在肯定特别担心，换作是我也会害怕”；用通俗语言解释“支架是帮血管‘通道路’，只要好好保养，您以后爬楼梯、遛弯都没问题”；家属参与邀请爱人一起学习“术后照护手册”（包括观察患者面色、脉搏，识别胸痛复发症状），让家属从“旁观者”变为“照护者”，减少无力感；成功案例激励经患者同意，安排同病房一位术后3天的患者分享“我刚做完手术也害怕，现在能自己吃饭了，医生说下周就能出院”，用同伴支持缓解焦虑知识缺乏目标出院前患者及家属能复述“五大二级预防要点”（戒烟、规律服药、控制血压/血脂、适度运动、定期复诊），并演示“正确测量血压”措施分阶段宣教急性期（术后24小时内）重点讲“绝对卧床的重要性”“如何呼叫护士”；恢复期（术后2-7天）讲“药物作用及副作用”（如阿司匹林可能引起牙龈出血）、“饮食禁忌”（如避免动物内脏）；出院前1天讲“复诊时间”（术后1个月、3个月、6个月）、“急救措施”（胸痛复发立即含服硝酸甘油，5分钟不缓解打120）多形式教学制作“图文版用药卡”（标注药名、剂量、服药时间）；用模型演示“桡动脉压迫器的正确使用”；通过提问巩固——“老王，您说下明天早上该吃哪几种药？”并发症的观察及护理并发症的观察及护理在老王的护理中，并发症的“早发现、早处理”是关键回忆起来，有两个“惊险时刻”让我印象深刻术后6小时室性早搏心电监护突然显示“频发室性早搏（8次/分）”，老王自述“心里像揣了只兔子”我立即触诊桡动脉（脉搏短绌），测量血压125/75mmHg（正常），复查心电图提示室早呈二联律考虑与心肌再灌注损伤有关，遵医嘱予胺碘酮150mg静脉推注，继以1mg/min静脉泵入同时安抚患者“这是心脏在‘适应’新血流，我们已经用药，很快会好”30分钟后，早搏频率降至2次/分，患者情绪逐渐平稳术后48小时穿刺点渗血晨间护理时，发现老王右腕加压绷带边缘有少量渗血（直径约2cm）触诊局部无明显肿胀，桡动脉搏动可及（频率85次/分）考虑与患者夜间翻身时术肢屈曲过度有关立即报告医生，予重新加压包扎（增加1圈），并指导患者“晚上睡觉可以在右手下垫个软枕，别压着胳膊”此后每小时观察1次，4小时后渗血未扩大，风险解除这两次经历让我更深刻认识到并发症的观察不能仅依赖仪器，更要结合患者主诉和体征就像带教时我常说的“眼睛要盯着监护仪，手要触到患者的脉搏，耳朵要听到患者的声音——这才是‘全人护理’”健康教育健康教育出院前一天，老王坐在床边整理衣物，笑着说“小张护士，我把您给的‘健康手册’拍给儿子看了，他说要监督我戒烟”看着他从入院时的焦虑到现在的从容，我知道健康教育的种子已经发芽我们的健康教育分“三阶”展开院内阶段（术后1-7天）用药指导重点强调“双抗治疗”（阿司匹林+氯吡格雷）需持续至少12个月，不可自行停药；他汀类药物（如阿托伐他汀）需长期服用（降血脂、稳定斑块）；降压药（如氨氯地平）需规律服用（目标血压＜140/90mmHg）生活方式戒烟（提供“5A戒烟法”——询问、建议、评估、帮助、安排随访）；限酒（男性每日酒精＜25g，约啤酒300mL）；饮食“三少一多”（少盐、少油、少糖，多纤维）出院后1个月内运动康复从“低强度”开始（如每日散步20分钟，每周5次），避免晨峰时段（6-10点血压易升高）；运动时遵循“170-年龄”原则（老王62岁，心率不超过108次/分）症状监测教会患者及家属识别“预警信号”——胸痛复发（＞15分钟不缓解）、静息状态下呼吸困难、下肢水肿加重，出现时立即就诊长期管理定期复诊术后1个月查血常规、肝肾功能、血脂（LDL-C目标＜

1.8mmol/L）；术后3个月复查心电图、心脏超声；术后6个月可考虑冠脉CTA评估支架情况心理支持建议加入“心脏康复俱乐部”，通过同伴交流缓解“病后焦虑”；鼓励培养新爱好（如养花、打太极），转移对疾病的过度关注总结总结从老王入院时的痛苦呻吟，到出院时笑着说“下次来复查给你们带自家种的青菜”，这段21天的护理历程，像一面镜子，照见了护理工作的价值——我们不仅在“护理疾病”，更在“护理人心”回顾这个案例，有三点体会尤为深刻护理评估是“精准护理”的基石只有全面收集生理、心理、社会信息，才能制定出真正“以患者为中心”的护理计划并发症预防需要“主动思维”不能等问题出现再处理，而要通过动态评估（如心电监护、尿量监测）提前识别风险，把护理做在“风险前面”健康教育要“有温度、有方法”用患者能听懂的语言（如“盐吃多了，血管就像泡在咸水里，容易变硬”）、能参与的方式（如演示测血压），才能让知识真正“落地”总结作为临床护理工作者，我们常说“护理是科学与艺术的结合”这个案例中的老王，用他的信任教会我科学是“支架开通血管”的精准，艺术是“握着患者的手说‘别怕’”的温度愿我们都能成为这样的“温度传递者”，让每一位患者在病痛中，都能感受到护理的力量谢谢。