医学微课案例教学课件

医学微课案例教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的外科护士，我始终记得带教老师说过的一句话“每个病例都是一本活的教科书，护理的温度与专业，要在具体的人身上才能真正体现”近年来，随着医学教育模式的转变，案例教学法在护理教学中的应用愈发广泛——它不像教材里的“标准答案”那样生硬，而是通过真实情境的还原，让护生在“沉浸式”学习中，将理论知识转化为临床思维，学会“像护士一样思考”今天，我想以去年经手的一例“胆总管结石合并急性胆管炎”患者的全程护理为例，和大家分享如何通过系统的护理程序，为患者提供个体化、全周期的护理服务这个案例中，患者从入院时的高热、剧烈腹痛，到术后康复出院，每一步都离不开细致的评估、精准的诊断和动态的干预希望通过这个“小切口”，能让大家更直观地理解“以患者为中心”的护理理念，以及护理程序在临床实践中的具体应用病例介绍病例介绍那是2023年8月的一个夜班，急诊室推进来一位58岁的女性患者王女士她蜷缩在平车上，双手紧按右上腹，眉头紧皱，额头上的汗珠顺着鬓角往下淌陪她来的是她的女儿小张，一边抹眼泪一边告诉我“护士，我妈昨天晚上吃了油腻的鸡汤后开始肚子疼，今天下午烧到

39.5℃，吃了退烧药也不退，刚才还说看东西有点模糊，我们赶紧就来了”我快速核对了急诊病历主诉是“右上腹持续性绞痛伴发热1天，加重伴皮肤黄染3小时”；现病史显示患者既往有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗；查体体温

39.8℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压88/55mmHg，皮肤及巩膜明显黄染，右上腹压痛（++），反跳痛（+），墨菲征阳性；血常规提示白细胞22×10⁹/L，中性粒细胞百分比92%；肝功能显示总胆红素186μmol/L（正常值

3.4-

17.1），病例介绍直接胆红素120μmol/L；腹部CT提示胆总管下段结石（约

1.2cm×

0.8cm），肝内外胆管扩张结合“Charcot三联征”（腹痛、寒战高热、黄疸），急诊初步诊断为“胆总管结石合并急性重症胆管炎（ACST）”，需立即收入外科病房，完善术前准备后行“腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流术”接触王女士的第一刻，她虚弱地抓着我的手说“闺女，这肚子疼得我直犯恶心，是不是要开刀？我这辈子没动过手术，有点害怕……”她的手滚烫，却因紧张而微微发抖那一刻，我意识到这个病例不仅需要解决生理问题，更需要关注患者的心理状态——恐惧、对疾病的未知，可能会影响她的配合度和术后康复护理评估护理评估面对王女士，我们的护理评估从“生理-心理-社会”三个维度展开，就像给患者做一幅“立体画像”，才能精准找到护理的切入点生理评估生命体征与症状高热（

39.8℃）、心率增快（118次/分）、血压偏低（88/55mmHg），提示存在感染性休克早期表现；右上腹压痛、反跳痛，提示腹膜刺激征；皮肤巩膜黄染，尿色深如浓茶（胆红素尿），提示胆汁淤积；患者主诉“腹痛评分8分（NRS数字评分法）”，伴恶心、呕吐1次（胃内容物），符合急性胆管炎的典型症状实验室指标白细胞及中性粒细胞显著升高（感染），总胆红素及直接胆红素升高（胆道梗阻），谷丙转氨酶120U/L（正常值0-40）、谷草转氨酶98U/L（肝细胞损伤），C反应蛋白156mg/L（炎症活动期）潜在风险患者年龄58岁，BMI

26.5（超重），既往无高血压、糖尿病史，但长期胆囊结石未治疗，胆道感染易诱发脓毒症、多器官功能障碍（MODS），需重点监测心理社会评估王女士是退休教师，平时性格开朗，但提及手术时反复询问“风险大不大？”“会不会留疤？”，睡眠质量差（因疼痛仅睡2小时），显示明显焦虑；女儿小张刚参加工作，对疾病知识了解有限，反复询问“妈妈为什么会得这个病？”“术后要注意什么？”，家庭支持系统虽积极，但缺乏疾病相关认知；经济方面，患者有职工医保，对治疗费用顾虑较小评估小结通过系统评估，王女士的核心问题是“胆道梗阻继发严重感染”，伴随生理不适（疼痛、高热）、心理压力（焦虑）及家庭照护知识不足，需要多维度干预护理诊断护理诊断基于NANDA国际护理诊断标准，结合评估结果，我们梳理01出以下主要护理诊断（按优先顺序排列）体温过高（与胆道感染、毒素吸收有关）依据为体温

0239.8℃，白细胞及中性粒细胞升高，伴寒战急性疼痛（与胆道梗阻、胆管痉挛及炎症刺激有关）依据03为患者主诉腹痛评分8分，右上腹压痛、反跳痛，强迫体位有体液不足的危险（与高热、呕吐、感染性休克导致的体液04丢失有关）依据为血压88/55mmHg，心率增快，尿量30ml/h（入科后监测）焦虑（与疾病突发、担心手术风险及预后有关）依据为患05者反复询问手术风险，睡眠差，女儿情绪紧张护理诊断知识缺乏（缺乏胆总管结石及围术期护理相关知识）依据为患者及家属对疾病诱因、术后T管护理等知识了解不足这里需要强调，护理诊断的排序不是固定的，需根据患者实时状态动态调整例如，若患者血压持续下降、尿量减少，“有体液不足的危险”可能需要优先处理；若疼痛无法缓解，可能诱发或加重休克，因此“急性疼痛”与“体温过高”需同步干预护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期目标（24-48小时）”和“长期目标（住院期间至出院）”，并采取“医护协作+个体化护理”的模式落实措施体温过高短期目标24小时内体温降至

38.5℃以下，48小时内恢复正常（36-

37.5℃）措施物理降温温水擦浴（避开腹部），冰袋置于腋窝、腹股沟等大血管处（每30分钟更换位置，避免冻伤）；药物降温遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（注意用药后30分钟监测体温及出汗情况，避免虚脱）；控制感染快速建立两条静脉通路，一条用于输注抗生素（头孢哌酮舒巴坦3g q8h），另一条用于补充电解质（林格液1000ml+维生素C2g）；密切监测每1小时测量体温、心率、呼吸，观察有无寒战、皮肤湿冷等感染性休克征兆急性疼痛短期目标30分钟内腹痛评分降至5分以下，2小时内降至3分以下（可耐受）措施药物镇痛遵医嘱予哌替啶50mg肌肉注射（注意呼吸抑制副作用，用药后30分钟监测呼吸频率≥12次/分）；非药物镇痛指导患者取半卧位（减少腹肌紧张），用手轻按右上腹（分散注意力），播放轻音乐（频率60-80次/分，匹配心率以放松）；病因干预配合医生完善术前准备（备皮、交叉配血），尽快手术解除胆道梗阻（根本止痛措施）有体液不足的危险短期目标4小时内血压升至90/60mmHg以上，尿量≥

0.5ml/kg/h（患者体重65kg，尿量≥

32.5ml/h）措施快速补液遵医嘱予乳酸林格液1000ml快速静滴（30分钟内滴完），后根据中心静脉压（CVP）调整速度（目标CVP8-12cmH₂O）；监测指标每小时记录尿量、尿比重，每2小时测CVP、乳酸（目标乳酸＜2mmol/L）；观察症状注意皮肤弹性、口唇是否干燥，有无眼窝凹陷（提示脱水）焦虑短期目标1小时内患者及家属情绪缓解（通过SAS焦虑量表评分降低10分以上）措施共情沟通握住王女士的手说“我知道您现在又疼又害怕，我们理解您的心情您看，我们已经在给您用止痛药、抗生素，医生也在准备手术，这是最有效的解决办法”；信息透明向女儿小张详细解释“急性胆管炎”的病因（结石堵塞胆道→胆汁淤积→细菌繁殖→感染）、手术方式（腹腔镜创伤小，术后恢复快）、预期效果（取出结石后，腹痛、发热会明显缓解）；家庭支持鼓励小张陪伴母亲，轻抚其背部，说一些安慰的话（如“妈，我在这儿陪着您，医生护士都很专业，咱们一定能好起来”）知识缺乏长期目标出院前患者及家属能复述“饮食禁忌、T管护理要点、复诊时间”措施入院时发放“胆总管结石患者手册”（图文版），用通俗语言讲解“为什么不能吃油腻食物”（脂肪需要胆汁消化，结石堵塞时胆汁排不出，会加重腹痛）；术前示范“术后如何咳嗽（双手按压切口减轻疼痛）”“T管的作用（引流胆汁，防止胆道压力过高）”；术后通过“一对一”指导，让家属操作“T管固定方法”（用别针固定于衣裤，避免牵拉）、“观察胆汁性状”（正常为深绿色或棕黄色，每日量300-700ml，突然减少或增多需报告护士）并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性胆管炎术后常见并发症包括“胆瘘、腹腔感染、T管脱落、深静脉血栓（DVT）”，其中胆瘘和T管脱落是最紧急的风险，需要重点防范胆瘘观察要点术后24-72小时是高发期，表现为腹腔引流管引流出胆汁样液体（量＞100ml/天），患者出现发热、腹痛、腹胀；若胆汁漏入腹腔，可导致弥漫性腹膜炎（压痛、反跳痛、肌紧张）护理措施保持腹腔引流管通畅（避免折叠、受压），每日记录引流液的量、颜色、性状；若引流量突然增多且为胆汁色，立即报告医生，协助完善腹部B超或CT；指导患者取半卧位（促进胆汁局限，减少对膈肌的刺激），保持切口干燥（胆汁刺激易致皮肤红肿，可涂氧化锌软膏保护）T管脱落观察要点多因患者翻身时牵拉、固定不牢引起，表现为T管突然脱出，胆汁从引流口渗出护理措施双重固定（缝线固定+胶布螺旋形缠绕），告知患者“翻身时用手扶住T管，起床时先将管子理顺”；若T管部分脱出（外露长度增加2cm以上），立即用无菌纱布覆盖，报告医生，禁止自行回纳（可能将细菌带入胆道）；若完全脱出，用无菌纱布按压引流口，急查腹部CT，必要时重新置管深静脉血栓观察要点术后卧床期间，表现为单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高、疼痛（Homan征阳性）护理措施术后6小时指导床上活动（踝泵运动勾脚-伸脚，每小时10次），24小时后协助下床活动（从床边坐起→扶床行走→室内散步，循序渐进）；对高风险患者（肥胖、年龄＞50岁），使用气压治疗（每日2次，每次30分钟），必要时遵医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射王女士术后第3天，我们发现她的腹腔引流管引出约80ml淡绿色液体，立即报告医生，结合腹部B超（腹腔少量积液），考虑为“少量胆瘘”通过保持引流通畅、加强营养支持（补充白蛋白），3天后引流量逐渐减少至20ml/天，1周后完全消失——这让我深刻体会到并发症的早期识别和干预，是保障患者安全的关键健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”说教，而是根据患者的需求“精准投喂”针对王女士，我们分三个阶段开展教育入院期（术前1-2天）重点解决“恐惧”和“配合”问题用“提问-解答”模式王女士问“手术要开多大的口子？”答“腹腔镜手术只打3-4个

0.5-1cm的小孔，比传统开腹手术创伤小很多，术后疼痛轻，恢复快”女儿问“我妈平时爱吃红烧肉，以后还能吃吗？”答“术后1个月内要低脂饮食（如瘦肉、鱼肉、豆腐），避免油炸、蛋黄、动物内脏；3个月后可以少量吃，但要细嚼慢咽，观察是否有腹痛、腹胀，如有不适要立刻停止”围术期（术后1-7天）重点是“T管护理”和“康复指导”通过“示范-回示”确保掌握示范“如何固定T管”用胶布从引流口向外侧螺旋形缠绕，留出10cm活动长度，避免牵拉；指导“观察胆汁”“正常胆汁是清亮的深绿色或棕黄色，如果变成浑浊、血性，或者每天量突然超过1000ml（可能胆道梗阻）、少于100ml（可能T管堵塞），都要及时联系我们”；教“咳嗽技巧”用枕头按压切口，深吸气后咳嗽，减轻疼痛王女士第一次练习时疼得皱眉，我鼓励她“慢慢来，咳嗽能帮您排出肺里的痰，减少肺炎风险，您做得很好！”出院期（术后7-10天，带T管出院）重点是“居家护理”和“复诊计划”发0放“T管护理手册”（附图片），并通过1“电话随访”强化饮食“少量多餐（每日5-6餐），避免生冷、辛0辣，多吃蔬菜（如菠菜、西兰花）保持大便通畅2（便秘会增加腹压，可能导致T管脱出）”；活动“3个月内避免提重物（＞5kg）、03剧烈运动（如跑步、跳绳），可以散步、打太极拳”；复诊“术后4-6周返院行T管造影，确认04胆道通畅后拔管；如果出现发热、腹痛、皮肤黄染，立即来急诊！”出院当天，王女士拉着我的手说“闺女，多亏了05你们耐心教我，现在我对这个管子一点都不害怕了”她的笑容，是对我们健康教育最好的肯定总结总结回顾王女士的护理全程，从急诊入院时的“危急”到出院时的“安心”，每个环节都离不开护理程序的系统应用——评估是基础，诊断是核心，措施是关键，教育是延伸这个案例让我更深切地体会到护理不仅是“执行医嘱”，更是“读懂患者”——读懂他们的生理痛苦，读懂他们的心理需求，读懂他们的家庭支持作为带教老师，我常和护生说“案例教学的意义，不是让你们记住‘某病的护理措施’，而是学会‘像护士一样思考’——面对一个具体的人，如何用专业知识解决问题，用同理心传递温暖”王女士的故事还在继续术后6周，她顺利拔管，复查胆管无残留结石；最近一次电话随访，她说已经能和老同事们一起跳广场舞了总结医学是科学，护理是艺术愿我们永远保持对生命的敬畏，对专业的坚守，在每一个案例中，做患者最温暖的“守护者”谢谢。