医学微课案例解析课件

医学微课案例解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在心血管内科工作了12年的临床护士，我始终记得带教新护士时说过的一句话“每一个胸痛患者背后，都是一场与时间的赛跑，而护理人员的每一次评估、每一项操作，都可能成为扭转病情的关键”近年来，随着心血管疾病发病率逐年攀升，急性心肌梗死（AMI）已成为威胁中老年人健康的“头号杀手”在临床实践中，我深刻体会到一场规范、细致的护理案例解析，不仅能帮助护理同仁们夯实理论基础，更能通过真实场景的复盘，提升临床应急能力和人文照护水平今天，我将以2023年3月我参与护理的一例“急性ST段抬高型心肌梗死”患者为例，从病例介绍到总结，完整呈现护理全过程希望通过这堂微课，与大家共同探讨“以患者为中心”的整体护理思维，也让更多护理新人明白护理不是机械执行医嘱，而是用专业、温度与细节，为患者架起生命的桥梁病例介绍病例介绍记得那天是周三夜班，凌晨2:15，急诊平车推进来一位65岁的男性患者——张叔他双手紧压胸骨后，额头满是冷汗，呻吟着说“护士，我胸口像压了块大石头，喘不上气……”家属补充病史患者3小时前入睡时无诱因突发胸痛，伴恶心、左肩放射痛，含服2片硝酸甘油后无缓解，自行拨打120既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，未规律服药；吸烟30年，20支/日；否认糖尿病史急诊初步处理测血压145/90mmHg，心率98次/分，律齐；心电图显示“V2-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV”；肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常＜25U/L）结合症状、心电图及心肌损伤标志物，急诊诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即启动导管室，行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中于前降支近段植入支架1枚，术后转入CCU（冠心病监护病房）病例介绍此刻，张叔躺在我负责的病床上，身上连着心电监护，右手背是PCI术后的加压止血器他的眼神里既有对疾病的恐惧，又带着一丝“劫后余生”的疲惫家属守在床旁，攥着病历本的手微微发抖——这是一个典型的AMI术后患者，也是我们护理团队接下来72小时的重点关注对象护理评估护理评估面对张叔，我的第一步是系统评估护理评估是制定护理计划的“地基”，容不得半点马虎身体状况评估010302生命体征体温

36.5℃，血压心血管系统体征心尖搏动位于130/85mmHg（右上肢，避开第5肋间左锁骨中线内

0.5cm，未症状评估主诉胸痛已缓解PCI穿刺侧），心率78次/分，律触及震颤；心界无扩大，心音低（NRS疼痛评分2分），但仍感乏齐，未闻及早搏；呼吸18次/分，钝，未闻及杂音及额外心音力；无呼吸困难、咳嗽；PCI穿刺双肺底未闻及湿啰音；氧饱和度点（右手桡动脉）无渗血、肿胀，98%（鼻导管吸氧2L/min）右手皮肤温湿度正常，桡动脉搏动可触及心理社会评估张叔是退休教师，平时性格开朗，但此次发病突然，他反复问“我是不是以后不能活动了？会不会再犯？”言语中透露出明显的焦虑（SAS焦虑自评量表评分52分，轻度焦虑）老伴儿退休在家，女儿在外地工作，家属表示“一定配合治疗，但不太懂护理注意事项”辅助检查补充术后6小时复查cTnI

5.2ng/mL（峰值期），CK-MB120U/L；BNP（脑钠肽）150pg/mL（正常＜100pg/mL，提示轻度心功能不全）；心脏超声提示前壁运动减弱，LVEF（左室射血分数）55%（正常＞50%）综合评估结果张叔处于AMI术后早期，生命体征平稳，但存在心肌损伤、心功能轻度受损、焦虑及潜在并发症风险，需要针对性护理干预护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA国际护理诊断标准，我梳理出以下核心护理诊断急性疼痛与心肌再灌注损伤、PCI术后穿刺点刺激有关依据术后2小时内患者曾诉穿刺点胀痛（NRS评分3分），虽已缓解但仍有隐痛；心肌损伤标志物升高提示心肌细胞仍在修复01在右侧编辑区输入内容

（二）活动无耐力与心肌缺血缺氧导致的能量代谢障碍、术后乏力有关02依据患者主诉“稍动就累”，LVEF55%提示心输出量减少，无法满足活动需求潜在并发症心律失常、心力衰竭、穿刺点出血/血肿依据AMI术后24-72小时是心律失常（尤其是室性早搏）高发期；BNP升高提示心功能不全风险；PCI穿刺侧肢体制动可能导致局部出血焦虑与疾病突发、担心预后有关依据SAS评分52分，反复询问病情及预后，睡眠质量差（术后夜间仅

（五）知识缺乏（特定的）缺乏AMI术后康复、用药及自我监测的相入睡2小时）关知识在右侧编辑区输入内容依据患者及家属对“何时能下床”“支架术后是否要终身服药”“胸痛复发如何处理”等问题均表示不清楚这些诊断环环相扣——疼痛和活动无耐力直接影响患者的生理状态，潜在并发症是威胁生命的“定时炸弹”，焦虑和知识缺乏则可能影响治疗依从性，需要同步干预护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我与责任医生、康复治疗师共同制定了“72小时阶段性目标”，并细化为具体护理措施目标1术后24小时内疼痛缓解（NRS评分≤1分）措施疼痛监测每2小时评估疼痛部位、性质、评分，区分穿刺点疼痛（局部胀痛）与心肌缺血性疼痛（胸骨后压榨感）穿刺点护理右手保持平伸，避免弯曲；加压止血器按规范每2小时放气1次（每次2ml），观察局部有无渗血、瘀斑；若患者诉穿刺点胀痛明显，可协助冷敷（避开伤口），分散注意力（如播放轻音乐）药物干预遵医嘱予双氯芬酸钠凝胶外敷穿刺点（非甾体抗炎），若疼痛评分＞3分，可短期口服对乙酰氨基酚（避免影响抗血小板药物效果）目标1术后24小时内疼痛缓解（NRS评分≤1分）

（二）目标2术后72小时内活动耐力逐步提升（能独立完成床上洗漱、坐起30分钟）措施活动分级指导术后6小时（穿刺点止血后）被动活动双下肢（家属或护理人员协助），预防深静脉血栓；术后12小时半卧位

（30），主动活动左手及双下肢；术后24小时床边坐起（30分钟/次，2次/日）；术后48小时室内缓慢行走（5-10米/次，2次/日）呼吸训练指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，5-10分钟/次，3次/日），改善氧合效率营养支持术后6小时予温凉流质（米汤、藕粉），避免过饱；24小时后过渡到低盐（＜5g/日）、低脂（避免动物内脏）、高纤维（燕麦、蔬菜）软食，保证能量供应（1500-1800kcal/日）目标1术后24小时内疼痛缓解（NRS评分≤1分）

（三）目标3住院期间无严重并发症发生（如室颤、急性左心衰、穿刺点大出血）措施心律失常监测持续心电监护，重点观察ST段、T波变化及早搏情况；每小时记录心率、节律，若出现室性早搏＞5次/分、RonT现象，立即通知医生，准备除颤仪及利多卡因心力衰竭观察监测尿量（保持＞

0.5ml/kg/h）、双肺呼吸音（若出现湿啰音提示肺淤血）、颈静脉充盈情况；控制输液速度（＜30滴/分），避免容量负荷过重穿刺点管理每4小时检查加压止血器压力，观察右手皮肤颜色、温度、桡动脉搏动（若出现苍白、发凉、搏动消失，提示动脉受压，立即调整）；指导患者避免右手用力（如抓握水杯）目标1术后24小时内疼痛缓解（NRS评分≤1分）

（四）目标4术后48小时内焦虑程度减轻（SAS评分≤45分）措施心理疏导利用晨间护理时间，用通俗语言解释“支架手术已开通血管，现在是修复期”，展示同类患者康复案例（经同意后）；倾听患者担忧（如“支架会不会掉？”），耐心解答“支架是金属网状结构，植入后会与血管壁贴合，不会脱落”家属参与单独与家属沟通，指导其“多陪伴、少追问病情”，避免在患者面前讨论“严重后果”；教会家属简单的安抚技巧（如轻拍背部、递温水）环境调整保持病房安静（夜间噪音＜40分贝），关闭不必要的灯光，提供眼罩、耳塞，改善睡眠质量目标1术后24小时内疼痛缓解（NRS评分≤1分）

（五）目标5出院前掌握3项以上自我管理技能（如用药、活动、症状识别）措施一对一宣教用“图文手册+示范”讲解抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）的作用（预防血栓）及副作用（牙龈出血、黑便需及时就诊）；演示测脉搏方法（静息状态下数1分钟，正常60-100次/分，若＜50或＞120次/分需就医）情景模拟提问“如果再次出现胸痛，你会怎么做？”引导患者回答“立即停止活动、坐下休息、含服硝酸甘油1片，5分钟不缓解拨打120”；错误回答时及时纠正（如“不能硬扛，不要自行开车去医院”）这些措施不是孤立的——比如活动指导时要同时监测心率（避免过度活动诱发心律失常），心理护理时要结合知识宣教（减少因未知产生的焦虑）护理的本质，就是用“整体观”串联起每个细节并发症的观察及护理并发症的观察及护理AMI术后并发症就像“隐藏的礁石”，稍有疏忽就可能引发危机在张叔的护理中，我们重点关注了以下3类并发症心律失常最常见的“隐形杀手”术后8小时，心电监护突然发出警报——张叔出现频发室性早搏（8次/分），伴心悸、头晕我立即触诊桡动脉（搏动细弱），测量血压105/70mmHg（较前下降），同时通知医生医生判断为“心肌再灌注后心律失常”，予胺碘酮150mg静脉推注，续以1mg/min维持护理要点提前识别高危因素（前壁心梗、LVEF降低）；持续心电监护，掌握“报警阈值”（如心率＜50或＞130次/分、早搏＞5次/分）；备齐急救药品（胺碘酮、利多卡因）及除颤仪，确保处于备用状态；发作时保持患者静卧，吸氧（4L/min），安抚情绪（“我们在密切监护，不要紧张”）心力衰竭心功能的“晴雨表”术后48小时，张叔主诉“夜里睡觉要垫高枕头，否则喘不上气”我立即听诊双肺，闻及少量湿啰音；测BNP升至220pg/mL；尿量24小时800ml（偏少）考虑“急性左心衰竭早期”，报告医生后予呋塞米20mg静脉注射，同时限制液体入量（＜1500ml/日）护理要点观察“肺淤血”症状（夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽咳白色泡沫痰）；监测体重（每日晨起空腹测，若3天内增加＞2kg提示水钠潴留）；指导半卧位（抬高床头30-45），减少回心血量；记录24小时出入量（尿量＜400ml/日或＞3000ml/日需警惕）穿刺点出血/血肿最易被忽视的“局部风险”术后12小时，张叔的女儿给父亲按摩右手时，不小心弯曲了穿刺侧手臂我巡视时发现穿刺点周围出现5cm×5cm瘀斑，加压止血器有少量渗血立即重新固定手臂（保持伸直），增加加压止血器压力（额外充气2ml），冰敷局部（减少出血），并告知家属“穿刺侧手臂24小时内不能弯曲或用力”护理要点宣教“五不要”不要自行调整加压止血器、不要提重物、不要弯曲手臂、不要穿紧身衣袖、不要用力咳嗽（增加腹压）；观察“三变化”皮肤颜色（苍白→缺血，瘀青→出血）、温度（发凉→血运差）、肿胀程度（＞5cm需报告医生）；一旦出血，立即按压穿刺点近心端（桡动脉走行处），同时通知医生处理穿刺点出血/血肿最易被忽视的“局部风险”这3次“危机”的化解，让我更深刻理解并发症的护理，关键在“早发现、早干预”而“早”的前提，是护士具备敏锐的观察力和扎实的专业知识健康教育健康教育出院前一天，张叔坐在病床边，手里攥着我们做的“康复手册”，笑着说“护士，我现在知道了，按时吃药比下棋重要，散步比打牌健康！”这是健康教育最欣慰的反馈我们的健康教育分3个阶段推进急性期（术后1-3天）“保命”为核心STEP01STEP02STEP03STEP04重点绝对卧床（术后24小时）保持大便通畅（避免用力，识别“危险信号”（胸痛复发、呼吸困难、意识模的意义（减少心肌耗氧）；可予缓泻剂如乳果糖）；糊）恢复期（术后4-7天）“康复”为重点重点01活动指导（从室内行走逐步过渡到02小区散步，以“不感疲劳、心率增加＜20次/分”为度）；饮食计划（低盐低脂，每日胆固醇03＜300mg，多吃深色蔬菜如菠菜、紫甘蓝）；用药指导（抗血小板药需联合服用0412个月，他汀类药物需终身服用，不可自行停药）出院后（长期）“自我管理”为目标重点建立“健康档案”（每日记录血压、心率、活动量、症状）；戒烟（提供戒烟热线，推荐尼古丁替代疗法）；定期随访（术后1个月、3个月、6个月复查心电图、心脏超声、血脂）特别针对张叔的“知识盲区”，我们设计了“问答卡”Q支架术后能运动吗？A能！术后6周可开始中等强度运动（如快走、打太极拳），每次30分钟，每周5次，以“微微出汗、能正常说话”为标准Q出现牙龈出血怎么办？A先检查是否因刷牙用力，若持续出血（＞2天）或出现黑便，立即停用阿司匹林并就诊出院后（长期）“自我管理”为目标健康教育不是“填鸭式”说教，而是用患者能理解的语言，解决他们最关心的问题当张叔的老伴儿拿着手册说“我也学会测脉搏了”时，我知道，这堂教育课成功了总结总结回顾张叔的护理过程，从急诊入院到康复出院，32天的陪伴让我有三点深刻感悟护理是“时间的艺术”AMI的救治是“黄金120分钟”，而护理的每个环节同样有时限要求——术后2小时内完成首次疼痛评估，6小时内启动早期活动，24小时内完成心理疏导……这些“时间节点”串联起生命的防线护理是“细节的科学”从观察穿刺点的

0.5cm瘀斑，到识别患者“夜间垫高枕头”的细微变化，从调整输液速度的1滴差异，到宣教时“能正常说话”的运动标准——细节里藏着专业，更藏着对生命的敬畏护理是“温度的传递”当张叔说“你们比我女儿还贴心”，当家属握着我的手说“谢谢”，我知道，护理的温度不仅来自技术，更来自“把患者当家人”的共情我们不仅要护理疾病，更要护理“人”的恐惧、焦虑与希望这堂微课的意义，不仅是解析一个案例，更是传递一种思维——以患者为中心，用专业、细节与温度，做生命的守护者正如护理前辈所说“我们无法延长生命的长度，但可以用护理提升生命的质量”愿每一位护理同仁，都能在临床实践中，践行这份责任与使命谢谢。