医学心力衰竭生理学分析教学课件

医学心力衰竭生理学分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在心血管内科工作了12年的临床护理人员，我常说“心力衰竭（简称心衰）是心血管疾病的‘最后战场’”这句话并非危言耸听——它是各种心脏疾病进展至终末阶段的综合征，全球患病率约1-2%，在70岁以上人群中甚至高达10%每次轮班走进病房，总能看到患者因喘憋无法平卧而蜷缩在床头，家属攥着心电监护单问“护士，他这喘气怎么越来越费劲？”“脚肿成这样是不是没救了？”这些追问背后，是对心衰病理生理机制的陌生，更是对“为什么会这样”的困惑在临床护理中，我深刻体会到只有真正理解心衰的生理学本质，才能从“被动执行医嘱”转向“主动预见问题”比如，当患者出现夜间阵发性呼吸困难时，单纯抬高床头可能只是“治标”，而理解“左心室舒张末压升高导致肺毛细血管静水压增加，平卧时回心血量增多加重肺淤血”这一机制，才能指导我们更早调整利尿剂用量、监测BNP（脑钠肽）动态变化因此，今天我想以一个真实病例为线索，结合多年临床经验，和大家一起从“看见症状”到“看懂机制”，再到“做好护理”，走完心力衰竭护理的全流程病例介绍病例介绍去年11月，我管床的72岁患者张大爷，是心衰护理的典型案例他因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿3天”入院家属推着轮椅进来时，老人半靠在椅背上，呼吸频率30次/分，说话只能说半句就得喘气，第一句话是“护士，我…我躺不下，一躺就憋得慌”追问病史张大爷有高血压病史20年，血压最高180/100mmHg，平时不规律服用“硝苯地平”；5年前因“急性前壁心肌梗死”行PCI（经皮冠状动脉介入治疗），植入1枚支架，此后活动耐量逐渐下降，爬2层楼就喘；3天前因受凉后咳嗽、咳痰，自服“感冒药”无效，逐渐出现夜间不能平卧（需高枕卧位），双下肢从脚踝肿到膝盖，尿量明显减少（每日约500ml）病例介绍入院时查体T

36.8℃，P112次/分（房颤心律），R28次/分，BP150/95mmHg；半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心率130次/分（绝对不齐），心音强弱不等；肝肋下3cm，质韧，有压痛；双下肢凹陷性水肿（+++），皮肤发亮辅助检查NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）18600pg/ml（正常＜300pg/ml）；心电图提示快速性房颤（心室率130次/分）；心脏超声左室射血分数（LVEF）32%（正常＞50%），左室舒张末内径65mm（正常＜55mm），室间隔运动减弱；胸部CT双肺纹理增多，双侧少量胸腔积液；血生化血钾

3.2mmol/L（正常

3.5-

5.5mmol/L），血肌酐135μmol/L（正常53-106μmol/L）护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估不能只停留在“记录数据”，而是要像“侦探”一样，把症状、体征、检查结果和病理生理机制串联起来主观资料评估——从患者主诉中找“生理信号”张大爷说“躺不下”“夜间憋醒”，这是典型的“夜间阵发性呼吸困难”，提示左心衰竭导致的肺淤血；“双下肢肿”“尿少”对应右心衰竭的体循环淤血；而“受凉后加重”则是感染（最常见的心衰诱因）触发了代偿机制的失代偿客观资料评估——用数据还原“病理链条”生命体征快心率（房颤）会增加心肌耗氧，同时缩短舒张期，减少心室充盈，进一步降低心输出量；呼吸增快是机体对低氧的代偿体格检查颈静脉怒张、肝大、下肢水肿是体循环淤血的“三驾马车”；肺底湿啰音是肺毛细血管静水压升高导致的肺泡渗出辅助检查NT-proBNP是心衰的“生物标志物”，其升高程度与心衰严重程度正相关；LVEF降低提示收缩性心衰；血肌酐升高可能是肾灌注不足（心输出量减少导致肾血流量下降）或利尿剂引起的肾前性损伤诱因与并存病评估——打破“恶性循环”的关键张大爷的高血压控制不佳（长期压力负荷增加导致左室肥厚、重构）、陈旧性心肌梗死（心肌细胞坏死导致收缩力下降）、快速房颤（失去心房收缩的“辅助泵”作用，进一步降低心输出量）、肺部感染（发热增加代谢需求，咳嗽导致胸腔内压变化影响回心血量），都是压垮心功能的“多重砝码”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们需要用NANDA（北美护理诊断协会）标准梳理核心问题，这些诊断不是孤立的，而是“生理-心理-社会”的交织气体交换受损与左心衰竭致肺淤血、肺泡渗出有关依据呼吸频率28次/分，口唇发绀，双肺底湿啰音，氧饱和度92%（未吸氧时）01在右侧编辑区输入内容

2.体液过多与右心衰竭致体循环淤血、肾血流量减少、钠水潴留有关02依据双下肢凹陷性水肿（+++），颈静脉怒张，肝大，24小时尿量500ml，血钠148mmol/L（轻度高钠，提示水潴留相对钠不足）活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关依据患者主诉“爬2层楼喘”，入院后床上翻身即感

4.潜在并发症心源性休克、下肢深静脉血栓、电解气促，日常生活需家属协助质紊乱（低钾）在右侧编辑区输入内容依据LVEF32%（心输出量严重不足），双下肢水肿（血流缓慢），血钾

3.2mmol/L（利尿剂使用史）焦虑与呼吸困难、疾病反复、担心预后有关依据患者反复询问“能不能治好”“会不会猝死”，夜间睡眠差，家属诉其近3天情绪低落护理目标与措施护理目标与措施护理目标要具体、可衡量、有时限针对张大爷，我们制定了“3天内”“1周内”的分层目标，并围绕病理生理机制设计措施目标1患者48小时内呼吸频率≤24次/分，氧饱和度≥95%（静息状态），能平卧（高枕）体位护理协助取半卧位（抬高床头30-45），减少回心血量（降低肺淤血）；下肢下垂（床边坐位时）可减少下肢静脉回流，减轻心脏前负荷氧疗管理持续低流量吸氧（2-4L/min），必要时面罩吸氧；监测指脉氧，若氧饱和度＜92%，及时报告医生调整氧疗或使用无创通气（原理提高肺泡氧分压，改善缺氧，同时降低呼吸做功）护理目标与措施用药配合遵医嘱予呋塞米20mg静推（快速利尿，减少血容量），硝酸甘油5μg/min微泵维持（扩张小静脉，降低前负荷）；观察用药后30分钟尿量（目标每小时＞30ml），记录24小时出入量（入量≤出量500-1000ml）目标2患者72小时内双下肢水肿减轻（凹陷性水肿≤+），24小时尿量≥1500ml容量管理限制钠盐（＜3g/日）、水分（前1日尿量+500ml）；指导患者避免隐性水摄入（如稀粥、汤类），用有刻度的杯子饮水利尿剂监测呋塞米需注意低钾（张大爷血钾已偏低），联合螺内酯（保钾利尿剂）；用药后每2小时听肺啰音（减少提示肺淤血改善），每日同一时间测体重（晨起空腹、排尿后，目标每日体重下降

0.5-1kg）护理目标与措施抬高下肢卧床时双下肢抬高15-30（高于心脏水平），促进静脉回流，减轻水肿（注意休克患者禁忌）目标3患者1周内可床边坐起30分钟无气促，能自行进食、如厕活动分级从被动运动（护士协助翻身、肢体按摩）→主动床上活动（握拳、踝泵运动）→床边坐起（首次5分钟，逐步延长）→室内慢走（家属搀扶）；活动时监测心率（不超过静息心率+20次/分）、呼吸（不超过30次/分）、有无头晕/胸痛（立即停止）营养支持高蛋白、高维生素、易消化饮食（心衰患者胃肠淤血，消化功能差），避免饱餐（增加膈肌上抬，加重呼吸困难）；张大爷血钾低，指导多吃香蕉、橙子、绿叶蔬菜（每100g香蕉含钾358mg）目标4患者住院期间不发生心源性休克、DVT（深静脉血栓）、严重低钾护理目标与措施电解质监测每日复查血钾休克预防每小时监测血压（维持收缩压≥90mmHg）、DVT预防使用抗血栓压力（目标

4.0-

5.0mmol/L），心率（房颤控制在80-100次带（梯度压力袜），每日3次静脉补钾时浓度＜

0.3%/分）、意识（烦躁/淡漠提示做下肢气压治疗（促进静脉回（100ml液体最多加10%氯脑灌注不足）；若尿量＜流）；避免在水肿下肢静脉穿化钾3ml），速度＜1g/h

0.5ml/kg/h（张大爷体重刺（减少血管损伤）；观察双（避免心脏骤停）；口服补钾60kg，即＜30ml/h），及下肢周径（差值＞2cm提示需餐后服用（减少胃肠道刺时报告医生（可能需加用正性肌力药如米力农）血栓可能）激）123护理目标与措施目标5患者3天内焦虑评分（SAS量表）从65分（重度焦虑）降至50分以下认知干预用“画图法”解释心衰机制（画心脏→标注“左心泵血到肺，右心泵血到全身”→说明“心脏累了，泵不动了，所以肺和腿会肿”）；用张大爷能理解的语言“您的心脏就像一台旧水泵，现在需要我们一起帮它减负——少喝水、按时吃药，它就能慢慢‘歇过来’”情感支持每天晨晚间护理时多陪他聊5分钟（比如问“昨晚睡得比前天好点吗？”“今天想吃点啥？我帮您问问食堂”）；让家属参与护理（教家属数脉搏、记尿量），减少患者“孤立无援”的感觉并发症的观察及护理并发症的观察及护理心衰患者的病情像“走钢丝”，一个细微变化可能是并发症的前兆在张大爷的护理中，我们重点关注了以下3类并发症肺部感染——“雪上加霜”的常见诱因010101张大爷入院时咳嗽、咳观察要点体温＞护理措施协助拍背排白色黏痰，肺部CT提示

37.5℃、痰液变黄色/脓痰（从下往上、由外向纹理增多，需警惕感染性、肺部湿啰音范围扩内，避开伤口），雾化加重心衰（感染→发热大、白细胞＞10×10⁹/L吸入（生理盐水+布地奈→心率增快→心肌耗氧或中性粒细胞比例＞德+乙酰半胱氨酸）稀释增加→心衰恶化）70%痰液；避免受凉（病房温度22-24℃，出汗后及时更换病号服）下肢深静脉血栓——“沉默的杀手”心衰患者因活动减少、静脉淤血、高凝状态（心输出量减少导致肝淤血，凝血因子代谢异常），DVT风险是普通人的4-6倍，而DVT脱落可致肺栓塞（致死率30%）观察要点单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高、疼痛（Homan征阳性足背屈时小腿疼痛）、突然胸痛/咯血（肺栓塞表现）护理措施除了前面提到的气压治疗，还需指导患者避免长时间下垂下肢（如久坐轮椅）；若已发生DVT，需绝对卧床、抬高患肢（高于心脏20-30cm），禁止按摩（防血栓脱落）心源性休克——“最危急的防线”12当LVEF＜35%、收缩压＜90mmHg、尿量＜观察要点每15分钟监测生命体征（血压、心率、血

0.5ml/kg/h、皮肤湿冷、意识模糊时，提示心源性休克氧），记录意识状态（嗜睡→昏迷），触摸四肢末梢温度（死亡率＞50%）（温暖→湿冷）3护理措施立即建立中心静脉通路（快速补液或使用血管活性药物），准备IABP（主动脉内球囊反搏）或ECMO（体外膜肺氧合）；保持患者安静（减少耗氧），避免不必要的搬动健康教育健康教育出院前一天，张大爷拉着我的手说“护士，我回家后要是又肿了、喘了，该咋办？”这是所有心衰患者最关心的问题——“如何不让‘小问题’变成‘大危机’”健康教育不是“发一张纸”，而是“教会一套‘自救工具箱’”用药指导——“按时吃药，更要‘会’吃药”利尿剂（呋塞米+螺内酯）早晨服用（避免夜间多尿影响睡眠），若某天尿量＜011000ml或体重增加＞1kg，可临时加1片呋塞米（需咨询医生）；ACEI/ARB（如培哚普利）可能引起干咳（发生率20%），若无法耐受需换药（如换02用ARB类氯沙坦）；β受体阻滞剂（如美托洛尔）需从小剂量开始（如

6.25mg bid），心率＜55次/分或03血压＜90/60mmHg时暂停并就诊；华法林（房颤患者）需定期查INR（国际标准化比值，目标

2.0-

3.0），避免吃大量菠04菜、西兰花（含维生素K，影响药效）用药指导——“按时吃药，更要‘会’吃药”

2.饮食管理——“少盐、限水，更要‘聪明吃’”盐每日＜3g（一啤酒盖约6g，所以只能用半盖），避免腌制品（如咸菜、火腿）、酱油（10ml≈

1.5g盐）；水每日饮水量=前1日尿量+500ml（如尿量1500ml，饮水不超过2000ml），包括汤、粥、水果（1个中等苹果≈200ml水）；钾服用排钾利尿剂时需补钾（如前面提到的香蕉、橙子），但高血钾（＞

5.0mmol/L）时需避免活动与休息——“动与静的平衡术”原则以“不喘、禁忌避免突然用睡眠尽量半卧位不慌、不闷”为度，力（如提重物、便（垫2-3个枕头），推荐“低强度有氧秘时屏气），这些若夜间憋醒需坐起运动”（如慢走、动作会增加胸腔内10分钟以上才能缓打太极拳），每周5次，每次20-30分压，减少回心血量；解，立即就诊钟；010203症状监测——“捕捉身体的‘报警信号’”每日“三个一”晨起称一次体重（穿同样衣服）、数一次脉搏（静息5分钟后数1分钟，房颤患者数心率）、看一次下肢（按脚踝3秒，看是否有凹陷）；紧急就诊信号2天内体重增加＞2kg、静息时气促（休息也喘）、尿量突然减少（＜400ml/日）、咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿）随访计划——“不是出院，而是‘长期作战’的开始”出院后1周、1个月、3个月复查NT-proBNP（目01标下降30%以上）、心电图（房颤患者看心率控制）、心脏超声（LVEF是否改善）；建立“医护-患者-家属”微信群（经医院备案），有02问题2小时内回复；提醒接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗（感染是心衰加重03的主因）总结总结回想起张大爷出院那天，他站在病房门口跟我挥手“护士，我现在能自己走到电梯口，晚上也能平躺着睡会儿了！”那一刻，我更深切地体会到心力衰竭的护理，是“理解机制”与“照护人心”的双重实践从生理学角度，我们要像“心脏的翻译官”——把肺淤血的喘憋翻译成“左室舒张末压升高”，把下肢的水肿翻译成“右心排血受阻”，把少尿翻译成“肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活”；从护理角度，我们要做“生命的守护者”——用体位调整减轻心脏负荷，用用药指导阻断病理循环，用健康教育赋予患者“自我管理”的能力总结最后，我想对所有护理同仁说心衰患者的每一次呼吸、每一滴尿量、每一次体重变化，都是心脏发出的“生理密码”愿我们都能读懂这些密码，用专业和温度，为患者筑起一道“心”的防线谢谢。