医学心血管内科学案例分析课件

医学心血管内科学案例分析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言作为心内科工作了12年的临床护士，我始终记得带教老师说过一句话“心血管疾病的护理，是与时间赛跑，更是与患者心灵的对话”我国心血管病现患人数已达

3.3亿，其中冠心病、急性冠脉综合征（ACS）是急诊科和心内科的“常客”这类疾病起病急、变化快，稍有延误可能危及生命；而其慢性病程又常伴随患者多年，需要长期管理护理工作不仅要“快”——快速识别病情、精准执行抢救，更要“细”——细致观察细微变化、耐心疏导心理压力今天分享的案例，是我去年参与护理的一位急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者从他入院时紧攥胸口的痛苦面容，到出院时能笑着和我们说“以后要好好遛弯”，这32天的护理过程，让我更深刻体会到心血管护理是技术与温度的结合，是“救命”与“救心”的双重使命病例介绍2023年4月15日，急诊绿色通道推进来一位68岁男性患者，姓王，捂着胸口呻吟“护士，我这儿疼……像压了块大石头，从嗓子眼里往上窜”陪同的女儿急得掉眼泪“他说昨晚10点开始疼，以为是胃疼，吃了胃药不管用，今早上疼得直冒冷汗才来医院”现病史患者主诉“持续性胸骨后压榨性疼痛4小时，加重1小时”4小时前无明显诱因出现胸骨后疼痛，伴左肩背部放射痛、恶心，无呕吐；自行含服“硝酸甘油1片”（具体剂量不详）后稍缓解，但1小时前疼痛再次加重，伴心悸、乏力、大汗既往史高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“氨氯地平5mg qd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍

0.5gtid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L；否认吸烟史，偶饮酒（每周2-3次，每次白酒约50ml）；父亲因“心肌梗死”去世（65岁）病例介绍查体T

36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP155/95mmHg；神志清，痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿辅助检查心电图（入院即刻）窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低

0.1-

0.2mV，T波倒置；V4-V6导联T波双向心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）

0.8ng/ml（正常值＜

0.04ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常值＜25U/L）血气分析pH

7.42，PaO₂88mmHg（正常＞95mmHg），PaCO₂38mmHg；病例介绍其他空腹血糖

10.2mmol/L，总胆固醇

5.8mmol/L，低密度脂蛋白

3.9mmol/L初步诊断急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；高血压病2级（很高危）；2型糖尿病护理评估面对王大爷，我们的护理评估必须“多维度、快而准”

1.生理评估核心是“疼痛与心肌缺血”的动态变化疼痛评估采用数字评分法（NRS），王大爷自述疼痛评分7分（0-10分）；疼痛性质为压榨性，持续时间＞30分钟，含服硝酸甘油后未完全缓解，符合NSTEMI特征循环系统心率偏快（98次/分），血压偏高（155/95mmHg），皮肤湿冷提示可能存在早期低灌注；需警惕心肌缺血进一步加重导致心输出量下降合并症管理高血压、糖尿病控制不佳（空腹血糖

10.2mmol/L），可能影响心肌修复和血管内皮功能护理评估

2.心理评估王大爷反复问

3.社会支持评估王大爷退

4.生活方式评估日常饮食女儿“我是不是要不行了？”女儿则焦虑地追问“手术风休前是教师，女儿在本地工作，偏咸（“无盐不下饭”），喜险大吗？”可见患者存在明显家庭关系和睦；经济条件中等，食红烧肉；因“膝盖不好”基的恐惧（对疾病预后的担忧）有医保，但对“支架手术费用”本不运动；用药依从性一般和焦虑（对治疗方式的不确仍有顾虑（女儿私下问过“国（“有时候忙起来忘记测血定）；家属的情绪也处于应激产和进口支架差别大吗？”）糖”）状态，可能影响照护质量123护理诊断急性疼痛与心肌缺血缺氧致乳酸等A基于评估结果，我们整理出以下护理B代谢产物堆积刺激神经末梢有关（首诊断（按优先级排序）要问题，疼痛会加重心肌耗氧，形成恶性循环）焦虑/恐惧与突发严重疾病、担心预活动无耐力与心肌收缩力下降、心C D后及经济负担有关（负面情绪可导致输出量减少有关（患者稍活动即感乏交感神经兴奋，升高血压、心率，加力，需限制活动以降低耗氧）重心肌缺血）潜在并发症急性左心衰竭、恶性心知识缺乏（特定）缺乏冠心病二级E律失常、心源性休克（NSTEMI患者F预防、用药及生活方式调整的相关知24小时内并发症风险高，需重点监识（影响出院后康复质量）测）护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，从急性期（入院72小时）过渡到稳定期（住院4-10天），再到康复期（住院11天至出院）

1.急性疼痛——目标2小时内疼痛评分≤3分，24小时内疼痛消失措施立即协助患者取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷），绝对卧床休息，限制探视；持续心电监护（监测ST-T变化、心率、心律），鼻导管吸氧（2-4L/min，维持SpO₂≥95%）；遵医嘱给药-硝酸甘油5μg/min起始静脉泵入，每5分钟调整剂量（最大不超过200μg/min），密切监测血压（收缩压不低于90mmHg）；护理目标与措施-吗啡2mg静脉注射（缓解疼痛及焦虑，降低心肌耗氧），观察呼吸频率（＞12次/分）；-阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服（抗血小板聚集）；疼痛动态评估每30分钟询问疼痛部位、性质、评分，观察是否伴随恶心、呕吐、面色苍白（警惕疼痛加重或并发症）

2.活动无耐力——目标住院7天内可在协助下床边如厕，14天内可室内慢走50米措施急性期（0-3天）完全卧床，所有生活护理（进食、洗漱、排便）由护士协助；稳定期（4-7天）逐步增加活动-第4天床上坐起（每次10分钟，每日3次）；护理目标与措施-第5天床边静坐（每次15分钟，每日3次）；-第6天床边站立（每次5分钟，每日2次）；活动时监测心率、血压、呼吸若心率较静息时增加＞20次/分，或出现胸痛、头晕，立即停止并卧床；指导使用床边便椅（避免用力排便，必要时予开塞露），解释“用力屏气会增加心脏负荷”

3.焦虑/恐惧——目标3天内患者及家属能说出2项缓解焦虑的方法，情绪稳定措施建立信任主动自我介绍（“王大爷，我是您的责任护士小张，这3天我会一直陪着您”），用通俗语言解释病情（“您的心脏血管有点堵，现在用药是为了让血管放松，后面可能需要做造影看看堵的程度”）；护理目标与措施家属教育单独与女儿沟通（“您的情绪会影响爸爸，咱们先冷静，医生会制定最合适的方案”），提供疾病科普手册（重点标注“NSTEMI的治疗成功率”）；放松训练指导患者深呼吸（用鼻深吸4秒，口慢呼6秒），播放轻音乐（患者喜欢的戏曲），转移注意力；成功案例激励经患者同意，安排同病房已康复的患者分享经验（“我当时也害怕，现在规律吃药、遛弯，和正常人一样”）

4.潜在并发症——目标住院期间不发生严重并发症，或能早期识别并处理措施急性左心衰竭重点观察呼吸频率（＞25次/分需警惕）、有无夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰；听诊双肺底湿啰音；控制输液速度（≤30滴/分）；护理目标与措施恶性心律失常持续心电监护，重点关注室性早搏（＞5次/分）、房室传导阻滞；备好除颤仪、胺碘酮；心源性休克监测血压（收缩压＜90mmHg）、尿量（＜

0.5ml/kg/h）、意识状态（淡漠或烦躁）；建立两条静脉通路（一条用于升压药，一条用于常规治疗）

5.知识缺乏——目标出院前能复述3项用药注意事项、2项饮食原则、1项运动禁忌措施用药指导（结合药盒贴标签）-抗血小板药（阿司匹林、替格瑞洛）餐后服用，观察牙龈出血、黑便；-他汀类（阿托伐他汀）晚上服用，定期查肝功能（1-3个月）；-降压药（氨氯地平）每天固定时间服用，监测晨起血压；护理目标与措施-低盐（每日＜5g，相当于一啤酒瓶盖）、低12饮食指导（用食物模型演示）脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、绿叶菜）；3-糖尿病饮食主食定量（每餐1-2两），避免4运动指导（制定个性化计划）粥类（升糖快），可用番茄、黄瓜代替水果；5-出院后1-2周每日2次，每次5-10分钟室内6-2-4周户外慢走（心率不超过“170-年慢走；龄”=102次/分）；7-禁忌避免清晨空腹运动、突然用力（如搬重物）、饱餐后1小时内运动并发症的观察及护理王大爷住院第3天，我们遇到了一次“有惊无险”的并发症——室性早搏（PVCs）当天上午9点，心电监护突然报警“室性早搏，6次/分！”我立即查看患者王大爷正握着女儿的手说话，自述“有点心慌，像心跳到嗓子眼”查体心率92次/分，律不齐，血压135/85mmHg，无胸痛、呼吸困难处理流程立即记录早搏形态（多源、成对？）——监护显示为单源室早，偶有成对；评估诱因询问“今天早饭吃了什么？”——女儿说“给他煮了浓茶，说提提神”（浓茶含咖啡因，可能诱发早搏）；暂停浓茶，予吸氧（3L/min）；并发症的观察及护理通知医生，急查电解质（血钾

3.8mmol/L，偏低，可能与利尿剂（呋塞米20mg qd）01有关）；02遵医嘱补钾（氯化钾缓释片1g tid），并调整利尿剂剂量（改为隔日1次）；03持续监护2小时，早搏逐渐减少至2次/分，患者心慌缓解这次事件让我们更警惕并发症可能藏在“不起眼”的细节里（如饮食、药物副作用），04护理观察必须“既看监护仪，也看患者的生活”健康教育出院前1天，我们为王家父女做了详细的健康教育，重点强调“回家后不能松劲”

1.用药“三不”不自行停药（尤其是抗血小板药，随意停用可能再发心梗）、不随意调量（降压药需根据血压调整，需医生指导）、不忘复诊（1个月查血常规、肝肾功能，3个月查血脂、心电图）

2.症状“三早”早识别（胸痛、持续心悸、呼吸困难、乏力加重）、早记录（发作时间、诱因、缓解方式）、早就医（症状＞15分钟不缓解，立即拨打120，避免自行开车）

3.生活“三改”改饮食（用低钠盐、橄榄油，每周吃2次鱼）、改习惯（戒烟酒——王大爷虽不吸烟，但女儿承诺“家里不买酒”）、改运动（每天固定时间遛弯，和小区老友健康教育结伴，避免独自运动）最后，王大爷拉着我的手说“小张护士，我记着你说的‘心脏就像老机器，得慢慢养’，回家一定听话”那一刻，我觉得所有的付出都值了总结从王大爷的案例中，我深刻体会到心血管护理的“三重境界”第一重技术关——快速识别病情变化（如疼痛性质、心电图动态演变）、精准执行抢救措施（如抗血小板药的负荷剂量、硝酸甘油的滴定），这是“救命”的基础第二重细节关——从一片药的服用时间、一口饭的咸淡，到一次早搏的诱因分析，护理的“细”往往决定了治疗的“效”第三重心灵关——患者的恐惧、家属的无助，需要护士用耐心、同理心去化解正如王大总结爷出院时说的“你们不仅治我的病，更让我有了活下去的信心”心血管疾病是一场“持久战”，而护士是这场战役中“最贴近患者的战友”我们不仅要守护生命的“长度”，更要温暖生命的“温度”——这，就是心血管护理的意义谢谢。