医学急性淋巴细胞白血病中枢浸润病理案例分析教学课件

医学急性淋巴细胞白血病中枢浸润病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为血液科工作近十年的临床护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话“急性淋巴细胞白血病（ALL）的战场从不是单一的骨髓，中枢神经系统（CNS）是最易被忽视的‘第二战场’”这句话在我接触的无数病例中不断被验证——当患儿或患者因头痛、呕吐再次入院，当脑脊液检查报告上出现“幼稚淋巴细胞”的字样，我总会想起ALL中枢浸润那把悬在患者头顶的“达摩克利斯之剑”中枢神经系统浸润（CNSL）是ALL治疗失败的重要原因之一据统计，初诊ALL患者中约5%-10%存在CNSL，而未接受规范鞘内预防的患者，治疗过程中CNSL发生率可高达30%-50%这是因为血脑屏障的存在，常规化疗药物难以在脑脊液中达到有效浓度，导致白血病细胞在中枢“蛰伏”，最终引发头痛、呕吐、抽搐甚至脑疝等危及生命的症状前言今天，我将以2023年经手的一例ALL中枢浸润患者的全程护理为例，结合病理机制与临床实践，与各位同仁共同探讨这类患者的护理要点希望通过这个案例，能让大家更深刻地理解“早识别、早干预”在CNSL护理中的关键作用，也让更多护理同仁在面对类似病例时，能更从容地为患者筑起“中枢防线”病例介绍病例介绍2023年4月12日，14岁的小敏（化名）在母亲陪同下再次走进我们血液科病房这是她确诊ALL后的第15个月——上一次出院时，她刚完成第3个疗程的化疗，骨髓象提示完全缓解（CR），我们都以为这个爱笑的初中生能重返校园了“最近一周总说头痛，刚开始以为是学习累的，昨天突然吐了三次”小敏妈妈攥着门诊病历，声音发颤我注意到小敏蜷缩在轮椅里，眉头紧蹙，左手反复按压太阳穴测量生命体征T

36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；查体可见颈抵抗（+），克氏征（+），布氏征（±），双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏病例介绍急查血常规WBC

4.2×10⁹/L（正常），Hb105g/L（轻度贫血），PLT120×10⁹/L（正常）；脑脊液检查（腰穿）结果如晴天霹雳——脑脊液压力280mmH₂O（正常80-180mmH₂O），白细胞计数25×10⁶/L（正常0-5×10⁶/L），涂片见幼稚淋巴细胞（占比15%）；头颅MRI提示脑膜增厚，符合白血病细胞浸润表现结合病史，明确诊断急性淋巴细胞白血病（B细胞型，L2型）中枢神经系统浸润（CNSL3级）治疗方案迅速确定立即予20%甘露醇125ml q8h脱水降颅压；甲氨蝶呤（MTX）12mg+地塞米松5mg鞘内注射（鞘注），每周2次，共4次；同步予VDLP方案（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）全身化疗护理评估护理评估面对小敏的情况，我们启动了多维度、动态化的护理评估流程生理评估神经系统症状头痛（VAS评分7分，静息时持续，活动后加重）、喷射性呕吐（每日3-4次，非进食后）、颈抵抗阳性（下颌距胸骨3横指），无肢体活动障碍或意识改变颅内压监测腰穿测压280mmH₂O（提示颅内高压），需警惕脑疝风险（如意识模糊、瞳孔不等大、呼吸不规则）血液学指标Hb105g/L（轻度贫血），PLT120×10⁹/L（需警惕出血倾向），凝血功能正常（PT

12.3s，APTT

32.1s）药物相关评估小敏曾接受多疗程化疗，已知对左旋门冬酰胺酶无过敏史，肝肾功能正常（ALT28U/L，Cr55μmol/L），但需关注鞘注后可能出现的化学性脑膜炎（发热、头痛加重）及MTX的神经毒性心理社会评估小敏是独生女，父母经营小超市，家庭经济压力较大她本人成绩优异，病前是班级学习委员，此次复发让她情绪低落，查房时反复问“阿姨，我还能回学校吗？”妈妈则陷入自责“早知道头痛不该拖……”两人均存在明显焦虑（SAS评分小敏58分，妈妈62分），对CNSL的病理机制和治疗风险认知不足护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断急性疼痛（头痛）与白血病细胞浸润脑膜、颅内压升高有关（依据VAS评分7分，颈抵抗阳性，脑脊液压力升高）潜在并发症脑疝与持续颅内高压未控制有关（依据脑脊液压力280mmH₂O，头痛、呕吐进行性加重）焦虑与疾病复发、治疗不确定性及学业中断有关（依据SAS评分异常，患者及家属反复询问预后）知识缺乏（特定的）缺乏CNSL的病因、治疗及自我监测知识（依据家属自述“以为头痛是学习累的”，患者不了解鞘注的必要性）护理目标与措施护理目标与措施

（一）目标148小时内头痛缓解（VAS评分≤3分），颅内压降至正常范围（80-180mmH₂O）措施体位管理指导小敏取头高脚低位（床头抬高15-30），避免颈部扭曲或剧烈活动，以促进颅内静脉回流药物干预严格遵医嘱输注20%甘露醇（125ml/次，q8h），控制输注速度（15-20分钟内滴完），用药后30分钟评估头痛是否缓解、尿量是否增加（每小时≥30ml）；同时观察有无电解质紊乱（如低钠血症），每日监测血电解质非药物镇痛创造安静病房环境（光线调暗、减少噪音），指导小敏使用深呼吸放松法（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复5组）；播放她喜欢的轻音乐（如周杰伦的《晴天》），分散疼痛注意力护理目标与措施

（二）目标2住院期间无脑疝发生（意识清楚，瞳孔等大等圆，生命体征平稳）措施严密监测每2小时评估意识状态（GCS评分）、瞳孔变化（直径、对光反射）及生命体征，重点观察有无“两慢一高”（心率减慢、呼吸减慢、血压升高）的脑疝前驱症状避免诱因告知小敏及家属勿用力排便（予乳果糖10ml bid预防便秘）、避免剧烈咳嗽（必要时予镇咳药），以防颅内压骤升急救准备床旁备甘露醇、速尿、气管插管包，确保30分钟内可启动脑疝急救流程护理目标与措施

（三）目标31周内焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分），患者及家属能配合治疗措施心理疏导每日留出10分钟与小敏单独沟通，倾听她对学业的担忧（“我怕跟不上进度”），联系学校老师录制课程视频，帮她建立“治疗期间也能学习”的信心；对妈妈，用“家庭会议”形式讲解CNSL的发生机制（“就像白血病细胞偷偷躲进了大脑‘保护罩’里，现在我们要精准打击”），降低她的自责感同伴支持安排曾患CNSL现已缓解的小患者（16岁的小雨）与小敏视频交流，小雨分享“我当时也很怕鞘注，后来发现就像打一针屁股针，很快就好了现在我已经上高二了！”目标43天内掌握CNSL相关知识（复述率≥80%）措施个性化宣教用图卡讲解血脑屏障与CNSL的关系（“化疗药像士兵，血脑屏障像城墙，白血病细胞躲在城墙里，所以需要鞘注直接送药”）；用模拟模型演示鞘注过程（“躺成虾米状，医生会在腰上打麻药，全程你能感觉到胀，但不会很痛”）反馈强化每日提问小敏及妈妈“头痛加重时要怎么做？”“鞘注后为什么要去枕平卧4小时？”通过反复纠正，确保知识掌握并发症的观察及护理并发症的观察及护理CNSL治疗过程中，并发症的预防与处理是护理的“关键点”结合小敏的情况，我们重点关注以下3类并发症鞘注相关并发症化学性脑膜炎机制MTX等化疗药物对脑膜的刺激可能引发发热、头痛加重、颈项强直观察鞘注后48小时内每4小时监测体温，询问小敏“头痛和之前比有没有更厉害？”；观察有无畏光、呕吐加剧护理若体温≤

38.5℃且无其他症状，予物理降温（温水擦浴）；若体温＞

38.5℃或头痛VAS评分＞5分，立即报告医生，予地塞米松静脉滴注缓解炎症反应小敏第一次鞘注后6小时出现低热（

37.8℃），头痛未加重，经温水擦浴后2小时体温降至

37.2℃，未特殊处理颅内出血01风险因素PLT120×10⁹/L（虽在正常低限，但颅内高压状态下血管易破裂）02观察重点关注意识变化（如突然嗜睡）、呕吐性质（是否为血性）、双侧瞳孔是否等大（若一侧散大提示出血）03护理避免小敏抠鼻、用力揉眼，用软毛牙刷刷牙；监测PLT变化，若PLT＜50×10⁹/L，遵医嘱输注血小板感染（尤其颅内感染）风险因素鞘注破坏血脑屏障完整性，化疗导致免疫抑制观察每日检查腰穿部位有无红肿、渗液；监测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）；观察小敏有无高热（＞39℃）、抽搐等护理鞘注时严格无菌操作（我全程协助医生消毒，范围扩大至腰背部15cm）；鞘注后覆盖无菌敷贴，24小时内避免沾水；予复方磺胺甲噁唑口服预防卡氏肺孢子虫感染健康教育健康教育出院前，我们为小敏制定了分阶段的健康教育计划，确保护理延续性住院期（治疗2周内）症状监测教会小敏及妈妈使用VAS评分表，记录每日头痛的时间、性质（“是胀痛还是针刺样痛？”）、呕吐次数及量，强调“若头痛评分＞5分或出现抽搐，立即按床头铃”用药指导详细说明甘露醇的作用（“脱水降颅压，必须按时输”）、鞘注的频率（“本周还要做3次鞘注，不能因为怕痛就拒绝”），以及化疗药的副作用（如脱发、食欲下降），提前打“心理预防针”出院后（3个月内）010101随访计划预约2周后生活管理指导高蛋紧急情况处理发放“急救联系卡”（写复查脑脊液（“即使白饮食（如鱼、鸡有管床医生、护士的没有头痛，也必须回蛋），避免辛辣刺激；电话），注明“立即来做腰穿，确认白血保证每日睡眠8-10小就诊”的指征持续病细胞是否清除”）、时，避免剧烈运动头痛＞2小时不缓解、每月查血常规及肝肾（可散步、做瑜伽）；呕吐＞3次/日、发热功能佩戴口罩外出，减少＞

38.5℃、肢体无力去人群密集处总结总结小敏的治疗过程历时8周，最终脑脊液复查未见幼稚淋巴细胞，颅内压恢复正常，头痛完全缓解，于6月5日顺利出院出院那天，她抱着我送的《哈利波特》全集说“阿姨，我暑假后要回学校，还要当学习委员！”妈妈红着眼眶说“以前总觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们是用专业和耐心帮我们渡难关”这个案例让我更深刻地认识到，ALL中枢浸润的护理绝不是单一的“症状管理”，而是需要贯穿“评估-诊断-干预-教育”的全程闭环从早期识别头痛、呕吐等“非典型”症状，到动态监测颅内压变化；从缓解患者的生理痛苦，到安抚家属的心理焦虑；从预防并发症的“未雨绸缪”，到出院后的“护理延续”——每一个环节都需要护理人员以“医者仁心”的温度和“慎独严谨”的专业，为患者构筑起抵御疾病的“中枢防线”总结最后，我想用小敏的故事提醒各位同仁在ALL的治疗中，“中枢”绝不是“终点”，而是需要我们更加关注的“起点”当我们用专业护理为患者争取更多的缓解时间，用人文关怀为他们点燃希望，或许就能让更多像小敏这样的孩子，重新拥抱属于他们的蓝天谢谢。