医学急性淋巴细胞白血病病理案例教学课件

医学急性淋巴细胞白血病病理案例教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在血液科工作了12年的临床护理带教老师，我常说“白血病患者的治疗是一场‘生命的马拉松’，而护理则是这场马拉松中最温暖的‘补给站’”急性淋巴细胞白血病（ALL）是血液系统恶性肿瘤中最常见的类型之一，尤其在儿童群体中发病率居首——根据《中国儿童白血病诊疗规范（2021年版）》数据，我国儿童ALL占儿童白血病的70%以上它起病急、进展快，临床表现复杂，涉及感染、出血、贫血等多系统损害；而治疗周期长（通常2-3年）、化疗强度大、并发症风险高的特点，更让护理工作成为影响患者预后的关键环节记得三年前，我带教的实习护士小张曾问我“护理ALL患者最难的是什么？”我当时没有直接回答，而是带她去看了12床的小患者小悦——那个因反复发热、鼻出血入院的8岁女孩，确诊时骨髓原始淋巴细胞占比89%，父母在病房外抱头痛哭的场景，前言至今仍刻在我脑海里后来我们一起经历了她的诱导缓解、巩固治疗、维持治疗，看着她从苍白虚弱到能在走廊里蹦跳着喊“护士阿姨好”那一刻我明白，ALL的护理从不是简单的“执行医嘱”，而是用专业和温度，为患者和家属在黑暗中点亮一盏灯病例介绍病例介绍门诊查体T

38.5℃，P110次让我们以小悦的案例展开今天的血常规提示WBC/分，R22次/分，BP教学2021年3月15日，8岁的90/60mmHg；面色苍白，双

28.6×10⁹/L（正常4-小悦由父母搀扶着走进血液科门侧颈部可触及2枚10×10⁹/L），其中原始淋巴细诊主诉是“间断发热2周，鼻

0.5cm×

0.8cm淋巴结，质韧、胞占65%；Hb72g/L（正常出血3次”家长补充“孩子活动度可；口腔黏膜可见散在出110-150g/L），PLT最近总说没劲，不想吃饭，昨天血点，肝肋下2cm，脾肋下35×10⁹/L（正常100-梳头时发现后脑勺有块瘀青，我1cm；四肢皮肤散在瘀点，以双300×10⁹/L）们实在害怕才来的”下肢为著123病例介绍骨髓穿刺结果骨髓增生活跃，原始+幼稚淋巴细胞占89%，POX染色阴性（符合ALL特征）；免疫分型提示B-ALL（CD19⁺、CD22⁺、CD79a⁺）；融合基因检测阴性（低危组）最终诊断急性淋巴细胞白血病（B细胞型，低危组）小悦入院后，我们立即启动了VDLP方案诱导缓解治疗（长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）治疗第7天，她出现了

39.2℃的高热，口腔黏膜溃疡面积扩大，家长一度情绪崩溃“是不是治坏了？”这正是ALL护理中最常遇到的挑战——如何在病情反复时，用专业和沟通稳定患者及家属的信心护理评估护理评估对ALL患者的护理评估需贯穿整个治疗周期，我们以小悦入院时的首次系统评估为例，从生理、心理、社会三个维度展开生理评估症状与体征发热（感染风险）、贫血（乏力、面色苍白）、出血（鼻出血、皮肤瘀点、口腔黏膜出血点）、肝脾肿大（白血病细胞浸润）实验室指标血常规（三系减少，原始细胞比例高）、骨髓象（原始细胞占比89%）、凝血功能（D-二聚体

1.2μg/mL，提示高凝状态）、肝肾功能（治疗前ALT35U/L，Scr50μmol/L，暂未受损）治疗相关评估VDLP方案中，柔红霉素的心脏毒性（需监测心电图）、左旋门冬酰胺酶的胰腺炎风险（监测血淀粉酶）、长春新碱的周围神经毒性（观察肢端感觉）心理评估小悦虽年仅8岁，但已能感知“白血病”的严重性，入院初期拒绝输液，哭着说“打针太疼，我想回家”；母亲因自责（“早发现几天是不是就不会这么重”）出现失眠、食欲减退；父亲则沉默寡言，反复核对费用清单——这是典型的“家庭应激反应”，需重点关注社会评估小悦一家来自农村，父亲打零工，母亲全职照顾她，家庭年收入约5万元；已申请大病医保，但仍需自付约30%的费用；家族中无血液系统疾病史，社会支持主要依赖亲戚凑的2万元启动资金评估结束后，我在护理记录中写道“这是一个急需系统性支持的家庭——患儿需要控制症状、预防并发症；家长需要疾病知识普及和情绪疏导；整个家庭需要经济与心理的双重支撑”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA护理诊断标准，梳理出小悦的主要护理问题（按优先级排序）体温过高与白血病细胞代谢亢进及感染有关（目前T

38.5℃）有感染的危险与化疗导致粒细胞减少、免疫功能抑制有关（WBC

28.6×10⁹/L但原始细胞为主，实际有效粒细胞＜

0.5×10⁹/L）活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关（Hb72g/L）焦虑（家长/患儿）与疾病诊断、治疗未知性及经济压力有关潜在并发症出血与血小板减少（PLT35×10⁹/L）及白血病细胞浸润血管壁有关营养失调低于机体需要量与化疗药物副作用（恶心、食欲减退）及疾病消耗有关护理诊断这里需要强调，护理诊断不是孤立的——比如“体温过高”可能加重“活动无耐力”，而“焦虑”会影响“依从性”，进而增加“感染”风险因此，护理措施需系统联动护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了分阶段的护理目标（短期1周内；长期诱导缓解期4周内）及具体措施

1.体温过高——目标3天内体温降至

37.5℃以下每4小时监测体温，高热时（＞

38.5℃）每2小时监测，记录热型（小悦为弛张热，符合感染特点）物理降温为主（温水擦浴、冰袋敷大血管处），避免酒精擦浴（刺激儿童皮肤）；体温＞39℃时遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，减少出血风险）查找感染源完善血培养、咽拭子培养、尿常规（小悦血培养提示大肠埃希菌阳性，后调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦）口腔护理用

0.9%氯化钠+碳酸氢钠（1:1）漱口，每日4次（小悦治疗第5天口腔溃疡明显好转）护理目标与措施手卫生强化护士接触患儿前用快速手消液消毒，家长接触前用肥皂流动水洗手（示范并监督）环境管理入住层流床，每日紫外线保护性隔离粒细胞＜

0.5×10⁹/L时，消毒2次（每次30分钟），限制探视避免食用生水果（需用开水烫洗）、

2.有感染的危（仅父母戴口罩、洗手后接触）险——目标诱导禁止鲜花入病房（减少真菌孢子）缓解期内不发生Ⅲ度以上感染（根据W HO分级）药物预防遵医嘱予复方磺胺甲噁唑口服（预防卡氏肺孢子虫感染）活动无耐力——目标1周内可在室内独立行走50米评估活动耐力记录患儿从床到卫生间的时间（入院时需搀扶，耗时3分钟）分层活动指导急性期（Hb＜60g/L）绝对卧床；Hb60-80g/L时，床边坐立10分钟/次，每日2次；Hb＞80g/L后，室内慢走（小悦治疗第10天Hb升至85g/L，已能在走廊短距离行走）氧疗支持活动后气促时予低流量吸氧（2L/min），监测指脉氧（维持＞95%）

4.焦虑——目标家长1周内焦虑自评量表（SAS）得分＜50分，患儿配合治疗家长每日15分钟“病情沟通时间”，用图文手册讲解ALL治疗流程（诱导-巩固-维持）、低危组5年无病生存率＞80%（数据增强信心）；推荐加入“白血病患儿家长互助群”（已有成功案例分享）患儿用卡通贴纸奖励配合治疗（输液后贴“勇敢小英雄”贴纸）；安排康复期小患者来病房互动（“姐姐之前也打针，现在能跳舞啦”）活动无耐力——目标1周内可在室内独立行走50米

5.潜在并发症出血——目标PLT＞20×10⁹/L时无自发性出血观察重点皮肤瘀点是否增多、鼻出血频率（小悦入院前3天鼻出血2次，经局部压迫+冰袋冷敷后止血）、有无黑便（隐血试验每日1次）、头痛呕吐（警惕颅内出血）预防措施软毛牙刷刷牙（禁用牙签）、避免挖鼻孔（涂液体石蜡湿润鼻腔）、饮食忌生硬（予温凉流质，如藕粉、粥）；PLT＜20×10⁹/L时绝对卧床，遵医嘱输注血小板（小悦治疗第3天PLT降至18×10⁹/L，输注后升至50×10⁹/L）

6.营养失调——目标2周内体重较入院时增加

0.5kg饮食评估记录24小时进食量（入院初期仅300ml米汤），与营养科制定高蛋白、高维生素食谱（如鱼肉泥、蒸蛋、新鲜果泥）活动无耐力——目标1周内可在室内独立行走50米对症处理化疗前30分钟予昂丹司琼止吐；食欲差时少量多餐（每日6餐）；口腔疼痛时予利多卡因凝胶局部涂抹（喂食前10分钟）这些措施不是“纸上谈兵”——小悦治疗第7天体温降至

37.2℃，第14天PLT升至80×10⁹/L，第21天骨髓象提示完全缓解（原始细胞＜5%），家长SAS得分从入院时的65分降至42分这让我更坚信护理的“精准”，源于对每个细节的“较真”并发症的观察及护理并发症的观察及护理ALL治疗中，并发症是威胁患者生命的“隐形敌人”以小悦为例，我们重点关注了以下三类并发症化疗药物相关并发症左旋门冬酰胺酶（L-ASP）相关性胰腺炎L-ASP易导致胰腺外分泌功能障碍No.1小悦使用L-ASP第5天诉上腹痛，我们立即监测血淀粉酶（从89U/L升至320U/L），予禁食、胃肠减压、奥曲肽皮下注射，3天后症状缓解柔红霉素（DNR）心脏毒性每次输注前查心电图（Q-T间期延长需警No.2惕），累计剂量＜300mg/m²（小悦总剂量200mg/m²，未出现心肌酶升高）长春新碱（VCR）周围神经毒性观察患儿有无足下垂、便秘（VCR抑制No.3自主神经）小悦治疗第10天出现腹胀，予开塞露纳肛+腹部按摩，2天后缓解感染相关并发症ALL患者因粒细胞缺乏，感染风险是正常人群的100倍小悦诱导缓解期曾出现“导管相关血流感染”——经颈内静脉置管处红肿，血培养示金黄色葡萄球菌我们立即拔管（保留导管尖端送检），予万古霉素治疗，同时加强局部换药（

0.5%碘伏消毒，无菌敷料覆盖），7天后感染控制中枢神经系统浸润（CNSL）ALL细胞易通过血脑屏障，即使低危患者也需预防小悦在巩固治疗期接受了4次鞘内注射（甲氨蝶呤+地塞米松）注射后我们让她去枕平卧4小时（避免低颅压头痛），并观察有无恶心、呕吐、肢体麻木（小悦仅出现轻微头痛，予补液后缓解）健康教育健康教育健康教育是“预防复发、提高生活质量”的关键环节，需贯穿治疗全程我们为小悦一家制定了分阶段教育计划住院期（诱导缓解阶段）0102疾病知识用简单语言解释“白血用药指导示范口服药（如6-巯基病是骨髓里的坏细胞太多，化疗是嘌呤）的正确剂量（按体表面积计为了杀死坏细胞，让好细胞长出算）、服用时间（餐后1小时，避来”；强调“坚持治疗”的重要性免胃肠刺激）；告知L-ASP需皮试，（低危组需完成2年维持治疗）用药后可能出现皮疹（及时报告）03生活护理指导家长如何观察出血（如尿色、大便颜色）、测量体温（水银体温计的正确使用）、口腔清洁（用棉签蘸生理盐水擦拭溃疡处）出院后（维持治疗阶段）感染预防避免去人群密集处01（如超市、游乐场）；季节交替时戴口罩；家中定期通风（每日2次，每次30分钟）出血预防避免剧烈运动（可跳02绳，但时间＜10分钟/次）；修剪指甲（防抓伤）；使用电动剃须刀（男性患儿）复诊计划每月查血常规、每303个月查骨髓象；出现发热＞38℃、鼻出血＞5分钟不止时立即就诊心理支持鼓励家长记录“治疗日记”（如“今天小悦吃了半碗粥”“白细胞涨了”），用积极事01件缓解焦虑联系学校老师，说明小悦的病情（避免歧视），协商“弹性上学”（治疗间歇期每日上02课2小时）小悦出院时，她妈妈拉着我的手说“以前觉得白血病就是‘判死刑’，现在才知道，03只要好好配合，孩子还有希望”这句话，是对我们护理工作最好的肯定总结总结从2021年3月到2023年6月，小悦完成了全部治疗疗程，最后一次骨髓象显示“完全缓解”，如今她已重返校园，能和同学们一起跑跳、画画这段经历让我深刻体会到急性淋巴细胞白血病的护理，是“技术”与“温度”的结合——我们不仅要掌握骨髓抑制期的感染防控、化疗药物的毒副反应观察，更要成为患者的“情绪稳定器”、家属的“知识传递者”作为临床护理工作者，我们常说“白血病患者的治疗是‘医-护-患-家’四方的接力赛”医生制定方案，护士执行并优化，患者坚持，家属支持——任何一环的缺失，都可能影响最终结局而我们能做的，就是在每一个细节里多一分用心多摸一次患儿的额头，多问一句家长的睡眠，多解释一遍治疗的原理总结最后，我想对所有护理同仁说“我们手中的每一支体温计、每一次口腔护理、每一句安慰的话，都是在为患者搭建通往康复的桥梁”愿我们继续用专业和热爱，在白血病患者的生命里，种下更多希望谢谢。