医学急性肾损伤生化案例分析教学课件

医学急性肾损伤生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在肾内科工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话“急性肾损伤（AKI）就像一场‘肾脏的地震’，来得急、变化快，早一秒识别，就能多一分挽救肾功能的希望”这句话伴随我走过无数个临床日夜，也让我深刻体会到，在AKI的诊疗护理中，护理团队不仅是执行者，更是“早期预警员”和“全程守护者”AKI是临床常见的急危重症，根据2023年《中国急性肾损伤防治指南》，其住院患者发病率已达15%-30%，其中重症监护病房（ICU）患者更可高达50%它以血肌酐（Scr）48小时内升高≥

26.5μmol/L、或7天内升高至基线

1.5倍以上，或尿量＜

0.5ml/kg h持续6小时为诊断标准，核心是肾脏功能的急性减退而生化指标的动态变化（如Scr、尿素氮、血钾、碳酸氢根等），正是我们观察病情、调整护理策略的“晴雨表”前言今天，我将以去年亲身参与护理的一例AKI患者为例，结合生化指标的变化，和大家分享从评估到干预的全流程护理经验希望通过这个案例，让我们更深刻地理解护理人员如何通过细致的观察、精准的评估和人性化的干预，成为患者肾脏功能的“守护盾牌”病例介绍病例介绍记得那是一个周三的清晨，急诊科推送来一位68岁的男性患者张大爷家属推着平车，边走边焦急地说“他5天前开始发热、咳嗽，在社区诊所输了‘头孢’和‘退烧药’，这两天突然尿少了，昨天全天就解了200ml，肚子胀得吃不下饭……”主诉发热、咳嗽5天，少尿2天现病史患者5天前因受凉出现发热（体温最高

38.9℃）、咳嗽、咳黄痰，无胸痛、咯血；社区诊所予“头孢曲松钠”（具体剂量不详）静滴及“对乙酰氨基酚”退热，3天前体温降至正常，但尿量逐渐减少（从每日1500ml降至2天前的400ml，昨日仅200ml），伴腹胀、恶心，无呕吐、腰痛既往史高血压病10年，规律服用“厄贝沙坦片150mg qd”，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、慢性肾病病史；无药物过敏史病例介绍入院查体T

36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP155/95mmHg；神志清，精神萎靡；颜面及双下肢轻度凹陷性水肿；双肺底可闻及细湿啰音；腹部膨隆，移动性浊音（+）；双肾区无叩击痛；24小时尿量180ml（入量1200ml）实验室检查（入院当天）血生化Scr320μmol/L（基线值85μmol/L，1周前体检报告），BUN

18.5mmol/L；血钾

5.8mmol/L（正常

3.5-

5.0mmol/L）；血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L）；HCO₃⁻18mmol/L（正常22-27mmol/L）病例介绍血常规WBC

12.3×10⁹/L，N%85%；C反应蛋白（CRP）56mg/L（正常＜10mg/L）尿常规尿比重

1.010（正常

1.015-

1.025），尿蛋白（+），尿沉渣可见颗粒管型泌尿系超声双肾大小正常（左

10.5cm×

5.2cm，右

10.3cm×

5.0cm），皮质回声稍增强，集合系统无扩张初步诊断

1.急性肾损伤（AKI3期，根据KDIGO标准Scr≥基线3倍或尿量＜

0.3ml/kg h持续24小时）；

2.社区获得性肺炎；

3.高血压病2级（高危）病例介绍“王护士，这患者的Scr涨得太快了，得赶紧找诱因！”主管医生边开医嘱边说我们都知道，AKI的病因分为肾前性、肾性、肾后性，而张大爷的情况，很可能与感染导致的有效循环血量不足（发热、出汗）、肾毒性药物（头孢曲松、对乙酰氨基酚）以及长期服用ACEI类药物（厄贝沙坦）影响肾血流有关接下来的护理，必须围绕“明确诱因、阻断损伤、预防并发症”展开护理评估护理评估面对张大爷这样的AKI患者，护理评估需要“多维度、动态化”，既要抓住当前的危急指标（如高钾血症），也要追溯病因（如感染、药物），更要关注患者的整体状态（心理、营养）健康史评估通过与患者及家属沟通，我们补充了关键信息患者发热期间食欲差，每日饮水约500ml（平时1500ml），未主动补液；社区诊所输液量每日仅500ml（含抗生素），可能存在容量不足；厄贝沙坦已服用5年，近3个月未监测肾功能（基线Scr85μmol/L属正常）这些信息提示肾前性（容量不足）+肾性（药物毒性）可能是AKI的主要诱因身体状况评估生命体征BP155/95mmHg（高于平时），可能与水钠潴留有关；P98次/分（代偿性增快）；R22次/分（稍快，需警惕代谢性酸中毒）水肿与容量状态双下肢凹陷性水肿（按压后3秒回弹），腹部膨隆（移动性浊音+），提示体液潴留；皮肤弹性稍差（手背皮肤捏起后3秒恢复），提示存在轻度脱水（与发热期摄入不足有关），这种“脱水+水肿”的矛盾状态是AKI早期的典型表现排尿情况24小时尿量180ml（少尿），尿色深黄，无肉眼血尿；导尿后测膀胱残余尿量50ml（排除肾后性梗阻）其他系统双肺底湿啰音（可能合并肺炎或轻度肺水肿）；肠鸣音减弱（腹胀、恶心与尿毒症毒素蓄积有关）心理社会状况评估张大爷拉着我的手说“护士，我是不是得透析了？以后是不是离不开肾了？”老伴在旁抹泪“他平时身体挺好的，怎么突然这样？”可见，患者及家属对AKI的认知不足，存在明显的焦虑、恐惧情绪；家庭支持系统良好（子女均从外地赶回），但缺乏疾病照护知识辅助检查动态评估入院后6小时复查Scr380μmol/L（较基线升高

4.5倍），血钾

6.2mmol/L（危急值！），HCO₃⁻16mmol/L；血气分析提示代谢性酸中毒（pH

7.28）这些数据提示病情进展迅速，需立即干预护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队讨论后确定了以下5项主要护理诊断，优先级按“危及生命-影响康复-心理需求”排序潜在并发症高钾血症、急性左心衰竭（与少尿、水钠潴留、尿毒症毒素蓄积有关）依据血钾

6.2mmol/L（正常

3.5-

5.0），心电图示T波高尖（Ⅱ、Ⅲ导联）；BP160/100mmHg，双肺底湿啰音增多体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关依据24小时尿量＜400ml（少尿），双下肢及颜面部水肿，体重3天内增加2kg（入院时72kg，主诉发病前68kg）营养失调低于机体需要量（与食欲减退、恶心、分解代谢增加有关）护理诊断依据近5天进食量不足平时1/3，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），转铁蛋白

1.8g/L（正常

2.0-

4.0）焦虑与病情进展快、担心预后有关依据患者反复询问“会不会透析”“能不能恢复”，夜间睡眠差（每日仅3-4小时），家属频繁询问医护人员病情有感染的危险与免疫力下降、侵入性操作（导尿）有关依据WBC

12.3×10⁹/L（感染未控制），留置导尿管（增加尿路感染风险），长期卧床（坠积性肺炎风险）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标及措施，核心是“稳定生命体征-改善肾功能-促进康复-心理支持”潜在并发症高钾血症、急性左心衰竭目标24小时内血钾降至

5.0mmol/L以下，48小时内无急性左心衰竭表现（如端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）措施高钾血症紧急处理立即通知医生，建立静脉双通道；遵医嘱予10%葡萄糖酸钙10ml静推（对抗钾对心肌的毒性），50%葡萄糖50ml+胰岛素10U静推（促进钾向细胞内转移），碳酸氢钠125ml静滴（纠正酸中毒，间接降钾）；暂停含钾食物（如香蕉、橘子）及保钾药物（厄贝沙坦已停用）；每2小时复查血钾（6小时后降至

5.2mmol/L，12小时后

4.8mmol/L）潜在并发症高钾血症、急性左心衰竭急性左心衰竭预防严格限制入量（前1日尿量+500ml=680ml），半卧位（抬高床头30），低流量吸氧（2L/min）；监测呼吸频率（目标＜20次/分）、血氧饱和度（＞95%）；听诊双肺湿啰音变化（每4小时1次）；遵医嘱予呋塞米20mg静推（观察3小时尿量仅50ml，提示利尿剂抵抗，考虑血液净化）体液过多目标3天内尿量逐渐增加（＞400ml/24h），水肿减轻（双下肢按压无凹陷），体重每日下降

0.5-1kg措施出入量精准管理使用专用量杯测量尿量（每小时记录），呕吐、出汗等额外丢失按50-100ml/h估算；每日晨7点空腹称重（穿相同衣物），记录体重变化饮食限水限钠向患者及家属解释“一口水也不能多喝”的重要性，用有刻度的水杯（每日总入量680ml），分5-6次饮用；低盐饮食（＜3g/d），避免腌制品、酱油药物干预观察呋塞米效果不佳后，医生决定行连续性肾脏替代治疗（CRRT）作为责任护士，我参与了CRRT的管路护理每小时检查穿刺点（股静脉）有无渗血、红肿，监测滤器压力（跨膜压＜200mmHg），记录超滤量（目标每日800-1000ml）；治疗后第2天，尿量增至300ml，第3天500ml，体重降至70kg营养失调目标1周内进食量恢复至平时2/3，血清前白蛋白升至200mg/L以上措施饮食指导与营养科协作制定“优质低蛋白+足够热量”方案蛋白质

0.6g/kg d（43g/d），以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主（避免植物蛋白）；热量35kcal/kg d（2520kcal/d），以麦淀粉、藕粉、山药补充（减少非必需氨基酸摄入）；少量多餐（每日6餐），避免空腹（减轻恶心）食欲改善干预餐前30分钟予生姜片含服（缓解恶心），餐后漱口（保持口腔清洁）；观察呕吐物性质（无咖啡样物，排除上消化道出血）；必要时予甲地孕酮片（促进食欲）肠内营养支持患者第3天仍食欲差，予瑞代（肾病专用型）500ml/d鼻饲（从50ml/h起始，逐渐增至100ml/h），监测胃残余量（＜150ml），避免误吸焦虑目标3天内患者焦虑评分（SAS量表）从65分（重度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）措施病情解释与预期管理用“通俗版”AKI知识卡片（图文结合）向患者讲解“您的肾脏就像被‘暂时堵住’的水管，现在通过治疗（CRRT、抗感染），水管会慢慢通开，大部分患者能恢复”重点强调“尿量增加”是好转信号（张大爷听到第2天尿量300ml时，眼睛亮了）家属参与支持组织“家属小课堂”，教他们如何观察尿量、记录饮食，如何用“拉家常”转移患者注意力；安排子女轮流陪伴（张大爷的儿子说“爸，我们陪您每天数尿量，多10ml就算胜利！”）焦虑放松训练指导患者每日2次深呼吸训练（用“吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒”），播放轻音乐（患者选了《茉莉花》），夜间予耳穴贴压（神门、心、肾穴）改善睡眠有感染的危险目标住院期间无新增感染（体温＜

37.5℃，WBC＜10×10⁹/L）措施无菌操作强化导尿管每日用

0.5%碘伏消毒尿道口2次，集尿袋低于膀胱水平（避免逆流）；CRRT穿刺点每48小时换药（观察有无渗液、红肿）；吸痰时严格无菌（仅必要时操作）感染监测每4小时测体温，每日复查WBC、CRP；观察痰液颜色（从黄转白）、尿液气味（无浑浊、异味）免疫力提升补充维生素C（100mg tid），协助翻身拍背（每2小时1次），鼓励咳嗽排痰（予氨溴索雾化）并发症的观察及护理并发症的观察及护理AKI的并发症是“隐形杀手”，稍不留意就可能危及生命在张大爷的护理中，我们重点关注了以下4类并发症高钾血症观察要点除了监测血钾（每6小时1次直至正常），还需警惕心电图变化（T波高尖→QRS波增宽→心室颤动），以及肌肉无力、口周麻木等症状张大爷入院时主诉“手脚发沉”，正是高钾血症的早期表现护理关键避免含钾食物（如菠菜、蘑菇需水焯后食用）、药物（如库存血、ACEI类）；紧急处理时要“快而不乱”（钙剂、胰岛素、碳酸氢钠的顺序不能错）；CRRT是降钾的“终极武器”（张大爷CRRT治疗4小时后，血钾从

6.2降至

5.0mmol/L）代谢性酸中毒观察要点呼吸深快（Kussmaul呼吸）、嗜睡、乏力；血气分析pH＜

7.35，HCO₃⁻＜22mmol/L张大爷入院时R22次/分，pH

7.28，正是代偿期表现护理关键遵医嘱补碱时需缓慢（避免低钙抽搐）；监测血钙（补碱后易发生低钙）；CRRT可有效纠正酸碱失衡（治疗后第2天pH

7.32，HCO₃⁻20mmol/L）急性左心衰竭观察要点突发呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰；双肺满布湿啰音；心率＞120次/分，奔马律张大爷治疗第1天双肺湿啰音增多，BP160/100mmHg，提示容量负荷过重护理关键严格限水（入量＜出量），半卧位减少回心血量；呋塞米无效时及时联系CRRT（超滤量每小时200ml，4小时后湿啰音明显减少）感染观察要点体温＞38℃，WBC＞10×10⁹/L，CRP＞10mg/L；导管相关感染（穿刺点红肿、渗液）；尿路感染（尿液浑浊、尿频尿急）张大爷治疗第3天体温

37.8℃，WBC

11.2×10⁹/L，考虑肺炎未完全控制护理关键遵医嘱调整抗生素（换用哌拉西林/他唑巴坦），加强气道管理（雾化后拍背排痰），CRRT管路每12小时更换（避免滤器污染）；治疗第5天体温正常，WBC

8.5×10⁹/L健康教育健康教育经过2周的治疗，张大爷的尿量逐渐恢复至1500ml/24h，Scr降至120μmol/L（接近基线），顺利出院出院前的健康教育，是避免AKI复发的“最后一道防线”疾病知识宣教用“三句话总结”“AKI是肾脏的‘急性罢工’，多数能恢复，但要避免诱因”重点强调感染、脱水、肾毒性药物是三大“导火索”，今后出现发热、腹泻时要及时补液（每日饮水＞2000ml），避免自行用药（特别是感冒药、止痛药）饮食指导恢复期3个月内仍需“优质低蛋白”（

0.8g/kg d），逐渐增加蛋白质（如鸡蛋从1个/日增至2个/日）；避免高钾食物（如冬枣、火龙果、海带），食用前用水浸泡或煮沸；低盐饮食（＜5g/d），避免腌制品用药指导列出“肾毒性药物黑名单”氨基糖苷类（如庆大霉素）、非甾体抗炎药（如布洛芬）、含马兜铃酸的中药（如关木通）；降压药调整厄贝沙坦暂不服用（待肾功能稳定后复查），改用氨氯地平（对肾血流影响小）；强调“任何新药都要咨询肾内科医生”自我监测与复诊发放“AKI康复手册”，指导记录“尿量-体重-血压”三日记每日晨起测尿量（＞1500ml正常）、体重（波动＜1kg）、血压（＜140/90mmHg）；出现少尿（＜400ml/d）、水肿、乏力时立即就诊；出院后1个月、3个月、6个月复查肾功能（Scr、BUN）、尿常规“护士，我记着您说的‘三不’不随便吃药、不脱水、不感染”出院时张大爷笑着说，老伴把“康复手册”揣在兜里，“我们回家就把药箱清一遍，过期的、不明的全扔了！”看着他们离开的背影，我知道，健康教育的种子已经发芽总结总结回顾张大爷的护理过程，我最深的体会是AKI的护理，是“细节决定成败”的艺术从入院时一句“尿量减少”的主诉，到动态监测Scr的“每一次跳跃”；从高钾血症时“分秒必争”的抢救，到恢复期“润物无声”的健康教育——每一个环节都需要护理人员“眼尖、手快、心细”更重要的是，我们要把患者当作“完整的人”来照护张大爷焦虑时的一句安慰，家属无助时的一次握手，康复期的一张知识卡片，这些“人性化”的护理，往往比单纯的技术操作更能温暖患者，促进康复正如《急危重症护理学》中所说“AKI的救治，是多学科协作的战场，而护士是连接医生、患者、家属的‘桥梁’”未来，我们需要更深入地学习生化指标的临床意义，更敏锐地捕捉病情变化的“蛛丝马迹”，用专业和温度，为每一位AKI患者筑起“肾脏的防护墙”总结愿每一个“张大爷”，都能在我们的守护下，重新拥抱健康的生活谢谢。