医学急性胆囊炎胆囊造瘘疗效评估病理案例分析教学课件

医学急性胆囊炎胆囊造瘘疗效评估病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在普外科工作十余年的护理带教老师，我常和年轻护士们说“急性胆囊炎不是‘小毛病’，尤其对合并基础疾病的老年患者，处理稍有不慎就可能引发全身感染甚至多器官衰竭”这些年，我参与过近百例急性胆囊炎患者的护理，其中让我印象最深的，是那些因高龄、心肺功能不全或凝血障碍无法耐受胆囊切除的患者——他们的治疗选择往往更棘手，而胆囊造瘘术便成了“救命的第一步”胆囊造瘘术是通过穿刺或手术在胆囊内放置引流管，快速引流感染胆汁、降低胆囊内压的应急术式，尤其适用于无法耐受全麻手术的高危患者但临床中，我们发现部分医护人员对其疗效评估存在误区有人认为“造瘘只是过渡，效果不如切除彻底”，也有人忽视术后护理导致并发症频发因此，结合一例典型病例展开病理分析与护理总结，对提升临床决策能力和护理质量至关重要前言今天，我将以2023年3月收治的一位78岁急性胆囊炎患者为例，从病例全流程管理出发，分享胆囊造瘘术的疗效评估要点及护理实践经验——这不仅是一次病例复盘，更是为年轻医护搭建“从理论到实践”的桥梁，让我们更深刻理解对于高危患者，“救命”比“根治”更重要，而细致的护理则是疗效的“护航者”病例介绍病例介绍记得那天夜班，急诊送来了一位78岁的老先生他蜷在平车上，右手紧压右上腹，眉头拧成一团“护士，疼……疼得受不了”家属说，老人3天前吃了顿红烧肉，当晚就开始右上腹隐痛，以为是胃病，吃了胃药没缓解；昨天疼得更厉害，还发烧、恶心，这才赶紧送医病史与检查主诉右上腹持续性绞痛伴发热3天，加重12小时既往史冠心病（支架术后5年）、2型糖尿病（空腹血糖8-10mmol/L）、高血压3级（最高180/100mmHg），长期口服阿司匹林、二甲双胍、氨氯地平查体T

38.9℃，P108次/分，R22次/分，BP165/95mmHg；急性痛苦面容，皮肤、巩膜无黄染；右上腹明显压痛、反跳痛，墨菲征（+），肝区叩击痛（+），未触及明显包块；双肺呼吸音清，心率齐，未闻及杂音辅助检查血常规示WBC

18.6×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞89%；CRP125mg/L（正常＜10）；腹部超声提示胆囊增大（长径10cm，横径5cm），壁增厚约4mm（正常＜3mm），毛糙，囊内见密集光点（胆汁淤积），周围可见少量渗出液；腹部增强CT进一步确认胆囊壁强化不均，周围脂肪间隙模糊，符合急性胆囊炎（坏疽性可能）治疗决策患者入院时已出现感染性休克早期表现（心率快、血压高但脉压差小），且美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅳ级（重要器官功能严重障碍），全麻下胆囊切除风险极高（术中可能诱发心梗、肾衰）经多学科会诊（外科、麻醉科、心内科），最终选择“超声引导下经皮胆囊造瘘术（PCG）”——局麻下穿刺胆囊，置入8Fr猪尾引流管，快速引流感染灶术后转归造瘘术后6小时，患者自述腹痛明显缓解（VAS评分从8分降至3分）；24小时引流出约300ml浑浊胆汁（含絮状物），复查WBC12×10⁹/L，CRP89mg/L；术后第3天体温降至

37.2℃，腹痛消失；1周后炎症指标基本正常（WBC

7.8×10⁹/L，CRP12mg/L），超声显示胆囊周围渗出吸收，患者带管出院，计划3个月后评估是否可行胆囊切除这例患者的转归，让我们更直观看到胆囊造瘘不仅是“无奈之选”，更是精准评估后的“最优解”——它用最小的创伤控制了感染，为后续治疗争取了时间护理评估护理评估面对这样一位高危患者，护理评估必须“既全面又细致”我们常说“评估是护理的眼睛”，只有看透患者的“整体状态”，才能制定出有的放矢的护理计划生理评估——抓住“感染-器官功能-基础病”三条线感染程度术后前3天每4小时监测体温（最高

38.9℃→

37.2℃），观察引流液性状（从浑浊→清亮，每日量从300ml→150ml→50ml）；动态复查血常规、CRP，评估炎症控制效果器官功能监测心率（从108次/分→85次/分）、血压（从165/95mmHg→135/85mmHg）、尿量（＞

0.5ml/kg/h），警惕感染性休克；检查双肺呼吸音（无湿啰音）、心电图（无ST段偏移），评估心功能基础病管理每日监测空腹及餐后2小时血糖（最高

11.2mmol/L→控制在7-9mmol/L），调整二甲双胍剂量；观察阿司匹林是否诱发引流管出血（无血性胆汁），与心内科沟通后暂停抗凝3天心理评估——“疼痛+未知”的双重压力老人入院时反复问“这管子要戴多久？会不会一辈子带着？”家属也焦虑“造瘘是不是没切干净？以后会不会复发？”我们通过观察发现，患者因疼痛无法入睡（夜间辗转反侧），对治疗方案存在疑虑（担心“小手术”效果不好），心理状态评分（SAS）达52分（轻度焦虑）社会评估——“家庭支持”是康复的隐形力量患者与老伴同住，子女在外地工作，老伴68岁，文化程度不高（小学毕业）我们评估发现，家属对造瘘管护理知识几乎“零了解”，但配合度高（主动要求学习换药），经济状况良好（有医保）这提示我们健康教育需“简化步骤、反复示范”，并重点培训老伴通过这三个维度的评估，我们明确了护理的核心控制感染、缓解疼痛、稳定基础病、减轻焦虑、教会家属护理——而这些，将成为后续护理诊断的依据护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出6项主要护理诊断，其中前3项是“优先级”问题在右侧编辑区输入内容

1.急性疼痛与胆囊炎症刺激、造瘘管局部压迫有关（NANDA-Ⅰ2023）依据患者主诉“右上腹绞痛”，VAS评分8分（术后6小时降至3分）；查体有压痛、反跳痛；造瘘管置入后局部组织水肿（穿刺点周围皮肤稍红肿）体温过高与胆囊感染、细菌毒素吸收有关依据体温最高

38.9℃，伴寒战；WBC、CRP显著升高；引流液浑浊（提示感染性胆汁）在右侧编辑区输入内容

3.有感染扩散的危险与胆道引流不畅、患者免疫力低下（高龄+糖尿病）有关依据患者糖尿病史（高血糖抑制中性粒细胞功能）；造瘘管可能堵塞（胆汁黏稠）；超声显示胆囊周围渗出（提示局部感染未完全控制）潜在并发症胆瘘、造瘘管脱落、腹腔感染依据造瘘管为异物（可能刺激胆囊壁）；患者活动时可能牵拉管道（如翻身、坐起）；糖尿病导致组织愈合慢（穿刺点易渗液）焦虑与疼痛不适、疾病预后不确定有关依据SAS评分52分；患者反复询问“管子何时拔”“会不会留后遗症”；夜间睡眠差（每日仅睡3-4小时）知识缺乏（特定的）缺乏造瘘术后自我护理知识依据患者及家属对造瘘管固定、引流液观察、饮食禁忌等知识“完全不知”；老伴表示“在家不知道怎么换药”这些诊断不是孤立的——比如“感染扩散”可能加重“体温过高”，“焦虑”会影响“疼痛感知”，而“知识缺乏”可能诱发“造瘘管脱落”因此，护理措施必须“环环相扣”护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定要“可量化、有时限”，措施则需“具体、可操作”我们为患者设定了“3天控感染、1周稳状态、出院能自护”的分层目标目标148小时内疼痛缓解（VAS≤3分）措施

①动态评估每2小时用VAS评分记录疼痛变化，观察是否向肩背部放射（警惕胆囊穿孔）

②体位干预指导患者取半卧位（减少胆囊张力），咳嗽时用手按压穿刺点（减轻震动痛）

③镇痛管理术后6小时内给予哌替啶50mg肌注（按需），后续改用双氯芬酸钠栓50mg纳肛（q12h），避免使用阿片类药物（抑制呼吸）

④非药物镇痛播放轻音乐（患者爱听京剧）、指导家属按摩合谷穴（他说“按按能舒服点”）目标23天内体温降至正常（＜

37.5℃）护理目标与措施措施

①体温监测每2小时测体温，记录热型（患者为弛张热）

②物理降温体温＞

38.5℃时，用32-34℃温水擦浴（避开腹部），冰袋置于腋窝（避免局部冻伤）

③药物退热体温＞39℃时遵医嘱予对乙酰氨基酚

0.5g口服（避免布洛芬刺激胃黏膜）

④感染控制每日2次用

0.9%氯化钠20ml低压冲洗造瘘管（压力过大可能导致胆汁逆流），保持引流通畅；观察引流液（术后第2天转为清亮，提示感染控制）目标3住院期间无感染扩散（WBC、CRP持续下降）措施

①严格无菌操作换药时戴无菌手套，用

0.5%碘伏消毒穿刺点（由内向外画圈，直径10cm），覆盖透明敷贴（便于观察渗液）

②控制血糖早餐前及餐后2小时监测血糖，遵医嘱调整二甲双胍剂量（从

0.5g bid→

0.5g tid），必要时加用胰岛素（患者餐后血糖

11.2mmol/L时，予门冬胰岛素4U皮下注射）

③营养支持鼓励进食高蛋白、低脂流质（如鱼粥、蛋花汤），避免牛奶（易胀气）、油腻食物（刺激胆囊收缩）护理目标与措施目标4住院期间无并发症（胆瘘、脱管等）措施

①管道固定用“高举平台法”固定造瘘管（胶带呈“U”型绕过导管，减少牵拉），标识置管深度（外露10cm），每班检查是否移位

②观察渗液每日换药时查看敷贴（术后第1天有少量淡血性渗液，第2天减少），若渗液突然增多（＞50ml/d）或呈胆汁样（黄绿色），立即报告医生（警惕胆瘘）

③活动指导指导患者翻身时用手扶住造瘘管（“像扶着宝贝一样”），避免突然坐起；下床时将引流袋固定于裤腰（低于胆囊水平，防止逆流）目标5出院前焦虑缓解（SAS≤40分）护理目标与措施措施

①沟通安抚每天晨晚间护理时与患者聊天（“今天气色好多了，昨晚睡了5小时吧？”），用成功案例鼓励（“上个月有位爷爷和您情况一样，现在管子拔了，能吃能走”）

②家属参与邀请老伴一起听医护讲解病情（“老爷子恢复得这么好，多亏您照顾”），让家属成为“心理支持源”

③信息透明用通俗语言解释“造瘘是为了保命，等炎症消了再评估切胆囊”，避免使用“可能”“也许”等模糊词汇（患者说“你们讲清楚，我就不瞎想了”）目标6出院前患者及家属掌握造瘘管护理要点（考核达标）措施

①一对一示范用模拟管演示“如何消毒穿刺点”（“从中间往外擦，擦3遍”）、“如何固定管道”（“胶带别拉太紧，否则皮肤会红”）

②图文指导制作“造瘘管护理手册”（配步骤图），重点标注“引流液异常信号”（如突然变浑浊、带血）、“需立即就诊的情况”（发热、腹痛、管子脱落）

③反向提问让老伴复述“引流袋每天倒几次？”“洗澡时管子怎么保护？”（最初答错2次，反复纠正后掌握）护理目标与措施这些措施实施后，效果逐渐显现术后第2天，患者VAS评分2分，能安稳入睡；第3天体温

36.8℃，WBC12×10⁹/L；第5天，老伴已能独立完成换药，患者SAS评分降至38分——这让我们确信精准的护理目标+细致的措施，是疗效的“加速器”并发症的观察及护理并发症的观察及护理胆囊造瘘术虽创伤小，但并发症风险不容小觑在这例患者的护理中，我们重点关注了4类并发症，通过“早观察、快处理”避免了不良事件造瘘管堵塞观察要点引流液突然减少（从150ml/d→20ml/d），患者诉腹胀、隐痛；挤压管道无回血（提示堵塞）护理措施发现堵塞后，立即用20ml空针回抽（避免强行推注），若抽出脓性絮状物，用

0.9%氯化钠10ml低压冲洗（压力＜20mmHg）；若无效，报告医生重新置管（本例患者术后第4天出现轻微堵塞，经冲洗后通畅）造瘘管脱落观察要点管道外露长度突然缩短（如从10cm→5cm），穿刺点渗液增多；患者主诉“管子松了”护理措施固定时使用“双固定法”（胶带+弹力网套），告知患者“穿宽松衣服，避免勾到管子”；若脱管（本例未发生），立即按压穿刺点（防止胆汁外渗），通知医生评估是否需重新置管胆瘘观察要点穿刺点周围皮肤红肿、渗液（呈黄绿色），患者体温再次升高（＞

37.5℃），腹痛复发护理措施保持局部皮肤干燥（用无菌纱布覆盖，渗液多时用造瘘袋收集）；遵医嘱予生长抑素抑制胆汁分泌；本例患者术后第1天有少量渗液（淡血性），经加强换药后3天内愈合腹腔感染观察要点患者持续发热（＞38℃），腹痛加重，腹部压痛范围扩大；复查超声显示腹腔积液增多护理措施保持引流通畅（避免引流袋高于胆囊），每日更换引流袋（严格无菌）；遵医嘱使用广谱抗生素（本例用头孢哌酮舒巴坦2g q8h），监测药物副作用（如皮疹、腹泻）这些并发症的预防，核心是“细节管理”——比如管道固定的“一摸二看三核对”（摸是否松动、看外露长度、核对记录），引流液观察的“颜色-量-性状”三部曲正如带教时我常说的“并发症不会‘突然’发生，它会先‘打招呼’——关键是我们要学会‘听’”健康教育健康教育出院前一天，老伴拿着“护理手册”反复翻看“护士，再教我一遍怎么倒引流液？”患者则拉着我的手“闺女，我这管子啥时候能拔？”这让我意识到健康教育不是“完成任务”，而是“给患者一颗‘安心丸’”造瘘管护理——“三不、三观察”三不不牵拉（翻身时用手扶住管子）、不折叠（避免压到管道）、不抬高（引流袋始终低于腹部）三观察观察引流液（正常为清亮黄色，异常为浑浊、血性、白色）、观察穿刺点（红肿、渗液、疼痛）、观察全身（发热、腹痛、皮肤黄染）饮食指导——“低脂、规律、慢消化”01避免高脂食物（肥肉、油炸食品、奶油），减少胆囊刺激；02少食多餐（每日5-6餐），避免暴饮暴食（患者爱吃红烧肉，特别叮嘱“暂时忍忍，等管子拔了再解馋”）；03多吃优质蛋白（鱼、虾、鸡蛋）和膳食纤维（蔬菜、燕麦），促进恢复活动与用药——“适度、按时、别乱停”活动1个月内避免剧烈运动（如提重物、跑步），可散步（每日30分钟）；用药继续口服二甲双胍（

0.5g tid），监测血糖（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）；阿司匹林术后2周恢复（与心内科确认）；若需用抗生素（如感冒），需咨询医生（避免肾毒性药物）复诊与预警——“记住两个时间、三个信号”两个时间术后1个月复查超声（评估胆囊情况）、3个月返院评估是否切除胆囊；三个信号立即就诊的情况（发热＞38℃、腹痛剧烈、引流管脱落）最后，我们给患者一张“急救卡”（写有责任护士电话、医院急诊电话），老伴说“有这张卡，心里踏实多了”健康教育的意义，或许就在于此——让患者从“被动治疗”转为“主动管理”总结总结回顾这例患者的全程护理，我最深的体会是胆囊造瘘术的疗效，不仅取决于手术本身，更依赖于“术前精准评估-术中规范操作-术后细致护理”的闭环管理对高危急性胆囊炎患者，造瘘术是“救命的第一步”，而护理则是“让这一步走得更稳”的关键从数据看，本例患者通过造瘘术快速控制了感染（WBC3天下降

6.6×10⁹/L，CRP下降36mg/L），未发生并发症，出院时生活完全自理——这验证了胆囊造瘘在高危患者中的有效性但更重要的是，我们通过护理评估发现了患者的焦虑与知识缺口，通过针对性干预提升了其治疗依从性，这才是“疗效”的深层内涵作为教学案例，它给我们的启示是护理人员需具备“整体思维”——既要关注疾病本身（感染控制），也要关注患者的心理需求（焦虑缓解）；既要掌握专科技能（管道护理），也要具备健康教育能力（教会自护）未来，我们需进一步优化胆囊造瘘患者的护理流程，加强多学科协作（如与内分泌科联合管理血糖），让更多高危患者从“救命”走向“康复”总结最后，我想对年轻护士说“护理不是‘按流程做事’，而是‘用专业和温度，让患者在病痛中感受到希望’”这例患者出院时，对着我们深深鞠了一躬，说“谢谢你们，让我有机会等到下一步治疗”那一刻，我更坚信我们的每一次评估、每一次换药、每一句安慰，都是在为生命“兜底”——而这，就是护理的意义谢谢。