医学急性胆囊炎腹腔镜手术病理案例分析教学课件

医学急性胆囊炎腹腔镜手术病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在外科病房工作了12年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话“急腹症的护理，是最能体现‘以患者为中心’的战场”急性胆囊炎便是其中典型——起病急、疼痛剧烈、病情变化快，且常合并胆囊结石，患者多因“右上腹刀割样疼痛”急诊入院，往往需在短时间内完成从评估到手术的全流程近年来，随着腹腔镜技术的普及，急性胆囊炎患者的手术创伤显著减小，但对围手术期护理的精细化要求却更高了我曾参与过近200例急性胆囊炎腹腔镜手术患者的护理，最深的体会是这类患者的护理绝非“按流程执行操作”这么简单他们中既有70岁合并冠心病的老者，也有28岁因高脂饮食诱发的年轻白领；有人因反复腹痛已焦虑多日，有人则是首次发病陷入恐慌每一例都需要护士像“侦探”一样，从细微处捕捉病情变化；又要像“家人”一样，用专业和温度缓解患者的身心痛苦今天，我将结合2023年3月收治的一例典型病例，与大家分享急性胆囊炎腹腔镜手术患者的全程护理经验病例介绍病例介绍患者王女士，45岁，家庭主妇，于2023年3月15日19:30由急诊收入我科主诉“右上腹持续性绞痛6小时，伴恶心、呕吐2次”现病史患者6小时前晚餐进食炸鸡后出现右上腹疼痛，呈持续性绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物2次（非喷射性，量约200ml），无发热、黄疸自行服用“胃药”（具体不详）无缓解，急诊查血常规示白细胞

16.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞89%；腹部B超提示“胆囊增大（长径

10.2cm，厚径

4.5cm），壁毛糙增厚（约

0.5cm），囊内见多个强回声光团（最大约

1.2cm），后方伴声影，胆囊周围可见少量液性暗区”；血淀粉酶正常，初步诊断“急性结石性胆囊炎”，收住我科拟行腹腔镜胆囊切除术（LC）病例介绍既往史有“胆囊结石”病史3年，偶有进食油腻后上腹胀痛，未规律治疗；否认高血压、糖尿病史；无手术史；无药物过敏史体格检查T

37.8℃，P96次/分，R20次/分，BP128/76mmHg；急性痛苦面容，被动蜷曲体位；皮肤、巩膜无黄染；右上腹压痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+），肝区叩击痛（+），未触及明显包块；肠鸣音3次/分，无亢进或减弱手术过程入院后完善术前准备（禁饮食、胃肠减压、抗感染补液治疗），于3月16日08:30在全麻下行LC术中见胆囊张力高，与周围网膜轻度粘连，胆囊壁充血水肿，厚约

0.6cm，囊内可触及多个质硬结石；顺利分离粘连，钳夹切断胆囊管及胆囊动脉，完整切除胆囊（大小约10cm×5cm），创面止血彻底，腹腔放置引流管1根（置于温氏孔处）手术时间55分钟，出血量约15ml，患者安返病房护理评估护理评估接到手术患者返回通知时，我和责任护士小张已提前准备好床单位心电监护仪、吸氧装置、引流袋固定架、压疮风险评估表……这些细节，是我们应对急腹症术后患者的“标配”术前评估01健康史与致病因素患者有胆囊结石病史，本次发病前明确有高脂饮食诱因，符合“结石嵌顿胆囊管→胆汁淤积→细菌繁殖→胆囊壁炎症”的病理过程02身体状况疼痛评分（NRS）7分（患者自述“像有人攥着胆囊拧”），生命体征平稳但体温偏高（

37.8℃），存在感染迹象；腹部体征典型（压痛、反跳痛、Murphy征阳性），提示胆囊炎症已波及腹膜03心理社会状况患者反复说“会不会切错器官？”“术后是不是不能吃油了？”，双手始终揪着被角，睡眠差（术前一晚仅入睡2小时），焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）术后评估生命体征返回病房时BP118/70mmHg，P88次/分，R18次/分，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min），T

37.5℃（未达到术后吸收热阈值）切口与引流腹部4个戳卡孔（1个10mm主操作孔，3个5mm副孔）均用无菌敷贴覆盖，无渗血渗液；腹腔引流管通畅，引流液为淡血性液体（术后2小时引流量约30ml），色清亮，无胆汁样改变疼痛与舒适度患者主诉“切口隐痛，能忍受”，NRS评分3分；未诉肩背部胀痛（腹腔镜CO₂气腹常见并发症）胃肠功能未排气，无腹胀；恶心评分（PONS）0分（无恶心）术后评估并发症风险患者BMI

24.5kg/m²（超重），术后6小时未活动，D-二聚体

1.2μg/ml（轻度升高），存在下肢深静脉血栓（DVT）风险；糖尿病筛查（随机血糖

5.8mmol/L）无异常护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队通过床头交接班讨论，梳理出以下5项主要护理诊断急性疼痛与胆囊炎症刺激、手术创伤及CO₂气腹残留有关（依据NRS评分术前7分、术后3分，患者主诉“绞痛”“隐痛”）焦虑与疾病突发、对手术效果及预后担忧有关（依据GAD-7评分12分，反复询问手术风险及饮食限制）潜在并发症出血、胆漏、腹腔感染、切口感染（依据腹腔镜手术存在戳卡孔出血、胆囊床渗血风险；胆囊管残端闭合不牢可能导致胆漏；术前白细胞及中性粒细胞升高提示感染存在）知识缺乏（特定）缺乏急性胆囊炎围手术期自我管理知识（依据患者提问“术后能吃鸡蛋吗？”“引流管要带多久？”）护理诊断有下肢深静脉血栓形成的风险与术后活动减少、血液高凝状态有关（依据BMI

24.5kg/m²，D-二聚体升高，术后6小时未下床）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理计划，从术前到术后全程贯穿“缓解症状-预防并发症-促进康复”的主线急性疼痛目标术后24小时内NRS评分≤3分术前指导患者取右侧屈膝卧位（减轻腹壁张力），避免用力咳嗽或变换体位；解释疼痛是炎症刺激的正常反应，转移注意力（播放轻音乐、引导想象放松）；遵医嘱予山莨菪碱10mg肌肉注射解痉，疼痛1小时后缓解至NRS5分术后评估疼痛性质（切口痛vs气腹痛），患者主诉“肚脐旁切口最痛”，考虑与10mm主操作孔创伤有关；予切口处贴敷“多瑞吉”贴剂（芬太尼透皮贴），同时指导其咳嗽时用手按压切口（减少震动痛）；观察30分钟后NRS评分降至2分

（二）焦虑目标术前GAD-7评分降至≤7分（轻度焦虑），术后3天情绪稳定术前用“画图法”向患者解释胆囊位置（在右上腹，像“小梨”）、结石如何引发疼痛（结石堵住胆囊“出口”，胆汁排不出去就会胀大发炎）；展示同类患者术后3天进食清淡饮食的照片，强调“腹腔镜只打4个‘钥匙孔’，恢复比开腹快很多”；请术后第2天的患者“现身说法”，缓解其“切错器官”的担忧急性疼痛目标术后24小时内NRS评分≤3分术后每次巡视时主动告知“引流液今天颜色变浅了，说明恢复得好”“您刚才能自己翻身了，比昨天进步”；允许家属陪伴（限制1人），鼓励其丈夫说“医生说你手术很成功，咱们听护士的，慢慢养”潜在并发症目标住院期间无出血、胆漏等并发症发生出血每小时观察引流液颜色、量及性状（术后2小时引流量30ml，术后4小时15ml，术后6小时5ml，呈淡红色→淡血性→清亮）；监测生命体征（术后24小时内每2小时测BP、P），若出现BP下降、P增快、引流液突然增多（100ml/h）或呈鲜红色，立即通知医生；本例患者术后12小时引流液仅5ml，未触发预警胆漏重点观察引流液是否呈黄绿色、胆汁样（正常应为淡血性或清亮），同时注意患者有无腹胀、发热、腹膜刺激征（压痛、反跳痛）；本例患者术后3天引流液清亮，每日量10ml，予拔除引流管感染监测体温（术后3天T波动在

36.8-

37.3℃），遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦抗感染（术前30分钟、术后24小时各1次）；指导患者用“漱口液”清洁口腔（每日3次），避免因禁饮食导致口腔细菌滋生；本例患者未出现发热或切口红肿知识缺乏目标出院前能复述饮食、活动、复诊要点术前用“清单法”告知“必须做的事”（禁饮食、术前晚灌肠、取下假牙首饰）和“不必担心的事”（麻醉不会“变傻”、术后不会长期不能吃油）术后制作“康复小卡片”，正面写“今日任务”（术后6小时床上翻身→术后12小时坐起→术后24小时下床），背面画“饮食进度条”（术后6小时温水→术后12小时米汤→术后24小时稀粥→术后48小时软面条→术后7天低脂炒菜）；针对患者“能吃鸡蛋吗？”的提问，解释“术后1个月内避免煎蛋、炒蛋，可吃水煮蛋（每日1个）”DVT风险目标住院期间无下肢肿胀、疼痛12术后6小时即指导患者做协助按摩双下肢（从远心端“踝泵运动”（勾脚-伸脚-向近心端，力度适中）；旋转脚踝，每组10次，每小时1组）；术后24小时鼓励下床活动3本例患者术后3天双下肢皮4温、周径对称（大腿周径左（首次由护士搀扶，避免直48cm/右48cm，小腿左立性低血压）；32cm/右32cm），未出现DVT迹象并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性胆囊炎LC术后并发症虽发生率低（约2%-5%），但一旦发生可能危及生命，因此“早发现、早处理”是关键结合本例及既往经验，我总结了以下4类并发症的观察要点与护理对策出血观察要点引流液突然增多（100ml/h）、颜色鲜红；患者出现面色苍白、出冷汗、BP下降（较基础值降低20mmHg）、P增快（110次/分）；腹腔穿刺可抽出血性液体（非本例重点，但需掌握）护理对策立即通知医生，建立静脉双通道（快速补液），准备输血；若保守治疗无效，配合做好二次手术准备（备皮、合血）胆漏观察要点引流液呈黄绿色、黏稠（胆汁样），每日量50ml；患者主诉“腹部胀痛”，查体有压痛、反跳痛；血胆红素可能升高（本例患者引流液始终清亮，未触发）护理对策保持引流管通畅（避免折叠、受压），记录24小时引流量；遵医嘱予生长抑素减少胆汁分泌；若引流量持续200ml/d，需行经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）腹腔感染观察要点术后3天体温持续

38.5℃，伴寒战；引流液浑浊、有臭味；血常规示白细胞15×10⁹/L；腹部B超或CT可见腹腔积液或脓肿护理对策取半卧位（利于引流），遵医嘱升级抗生素（如换用亚胺培南）；配合医生行腹腔穿刺抽液（送细菌培养+药敏）；加强营养支持（本例患者体温正常，未发生）切口感染观察要点术后4-5天切口红肿、压痛，有渗液（脓性或血性）；患者主诉“切口跳痛”；血常规白细胞及中性粒细胞升高护理对策拆除部分缝线（充分引流），用“生理盐水+双氧水”冲洗创面；每日换药2次（必要时用VSD负压吸引）；本例患者切口无渗液，术后7天愈合（甲级）健康教育健康教育出院前1天，我坐在王女士床旁，看着她正仔细整理“康复手册”，封面上还贴着她女儿画的“胆囊宝宝康复图”这是我们科室的“传统”——健康教育不是“念条文”，而是让患者“能记住、会操作”饮食指导近期（术后1个月）以“低脂、清淡、易消化”为原则，避免油炸食品、肥肉、动物内脏；可吃鱼肉、鸡肉（去皮）、豆腐、新鲜蔬菜（煮软）；每日油脂摄入30g（约3勺植物油）远期逐渐恢复正常饮食，但需“少食多餐”（每日5-6餐），避免暴饮暴食；定期吃“利胆食物”（如玉米须茶、山楂），减少结石复发风险活动与休息术后1周内避免提重物（5kg）、剧烈咳嗽（可用腹带保护切口）；2周后可恢复轻体力劳动（如做饭、打扫），1个月后可慢跑、游泳；保证每日7-8小时睡眠，避免熬夜（免疫力下降易诱发炎症）用药与复诊若仍有轻微腹胀，可服用01“消炎利胆片”（每次6片，每日3次，餐后服）；出院后1个月复查腹部B超（看肝外胆管是否有结石）、02血常规（看炎症是否完全消退）；出现“右上腹持续疼痛、发热38℃、皮肤发黄”，立03即就诊（可能是胆管残留结石或胆管炎）心理调适告知“胆囊切除后，90%的患者3个月后消化功能可恢复正常”，避免过度担忧“不能吃油”；建议加入“胆囊切除患友群”（由医护人员管理），分享康复经验，减少孤独感王女士出院时说“以前觉得护士就是打针发药，现在才知道，从术前安抚到术后指导，你们比家人还细心”这句话，让我想起带教老师的另一句话“护理的温度，藏在每一次解释、每一次示范里”总结总结回顾王女士的护理全程，我深刻体会到急性胆囊炎腹腔镜手术的护理，是“技术”与“人文”的双重考验从术前精准评估疼痛与焦虑，到术后严密观察并发症；从个性化的饮食指导，到用“患友互助”缓解心理压力，每一个环节都需要护士既具备扎实的专业知识（如识别胆漏的引流液特征），又拥有共情能力（如理解家庭主妇对“不能做饭”的担忧）本例患者的成功康复（术后3天出院，1个月复查B超未见异常，已正常饮食），也验证了“围手术期整体护理”的重要性——它不是孤立的操作，而是“评估-诊断-计划-实施-评价”的闭环管理，是多学科协作（医生、护士、患者、家属）的成果作为临床护理工作者，我们需要始终保持“以患者为中心”的初心既要像“雷达”一样捕捉病情变化的蛛丝马迹，又要像“桥梁”一样连接医学专业与患者需求唯有如此，才能真正做到“不仅治愈疾病，更抚慰心灵”总结（全文约4800字）谢谢。