医学急性胰腺炎手术治疗病理案例分析教学课件

医学急性胰腺炎手术治疗病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在外科重症监护室工作了12年的护理组长，我见过太多因急重症被推进抢救室的患者，但急性胰腺炎（AP）患者的痛苦始终让我印象深刻——他们往往蜷曲着身体，双手紧压上腹部，额头沁着冷汗，却连呻吟都带着克制的颤抖这种由胰酶异常激活引发的“自我消化”性疾病，轻症或许能通过保守治疗控制，但重症急性胰腺炎（SAP）的死亡率高达30%，其中合并感染性胰腺坏死、腹腔间隔室综合征等情况时，手术几乎是挽救生命的最后一道防线这些年，我参与过30余例急性胰腺炎手术患者的全程护理每次站在手术间外等待患者返回时，我总会想起教科书上那句“急性胰腺炎的治疗是多学科协作的典范”——从急诊科的快速识别，到影像科的精准评估，再到外科医生的手术决策，每一步都环环相扣；而护理工作更像一根隐形的线，串联起术前的风险预判、术中的默契配合、术后的精细管理，最终织就患者康复的希望前言今天，我想以2023年4月我们团队全程护理的一例“重症急性胰腺炎合并感染性胰腺坏死”手术患者为例，通过真实的临床轨迹，和大家一起梳理急性胰腺炎手术治疗的病理特点、护理要点及教学启示病例介绍病例介绍2023年4月10日凌晨3点，120的警笛声划破春夜的宁静推床被推进抢救室时，患者王某某（男，45岁）双手紧按上腹部，蜷缩成虾米状，面色苍白，呼吸急促家属颤抖着说“他昨晚和朋友喝了半斤白酒，吃了火锅，半夜突然肚子疼，越来越厉害，吐了三次……”主诉持续性上腹痛8小时，伴呕吐、发热现病史患者8小时前无明显诱因出现上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，向腰背部放射，呕吐胃内容物3次，非喷射性，量约500ml，呕吐后腹痛无缓解2小时前自测体温

38.9℃，遂急诊入院既往史胆囊结石病史5年（未手术），否认高血压、糖尿病史，饮酒史20年（日均白酒2两），吸烟史1包/日×20年病例介绍入院查体T

39.1℃，P128次/分，R26次/分，BP98/60mmHg；急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，上腹部压痛（++），反跳痛（+），肌紧张（+），肠鸣音1次/分实验室检查血淀粉酶1890U/L（正常30-110），脂肪酶2100U/L（正常13-60），白细胞

18.6×10⁹/L，中性粒细胞89%，C反应蛋白156mg/L；血钙

1.9mmol/L（正常

2.1-

2.6），乳酸

3.2mmol/L（正常

0.5-

1.6）影像学检查上腹部增强CT提示胰腺体积明显增大，实质密度不均，周围可见大量渗出，胰周脂肪间隙模糊，左肾前筋膜增厚；胰腺体尾部可见多发低密度坏死灶（最大径约5cm），边界不清，周围见气体影（提示感染性坏死）病例介绍病情进展入院后予禁食、胃肠减压、生长抑素抑制胰酶分泌、广谱抗生素（美罗培南）抗感染、液体复苏等治疗，但48小时内患者腹痛未缓解，体温持续

38.5℃以上，乳酸升至

4.1mmol/L，CT复查提示坏死灶扩大（最大径7cm），腹腔积液增多，出现腹胀加重、尿量减少（＜

0.5ml/kg h）手术决策经MDT讨论（外科、ICU、影像科），诊断为“重症急性胰腺炎（SAP）、感染性胰腺坏死（IPN）、腹腔间隔室综合征（ACS）”，符合手术指征（感染性坏死合并器官功能障碍）于入院第5天在全麻下行“腹腔镜下胰腺坏死组织清除+腹腔冲洗引流术”，术中见胰周大量脓性渗液（约800ml），胰腺体尾部坏死组织呈灰黑色、质脆，与周围组织粘连紧密，清除坏死组织约200g，放置腹腔双套管引流2根（左、右下腹各1根）护理评估护理评估面对这样一位病情危重、手术创伤大的患者，护理评估必须贯穿“动态、多维度”原则从入院到术后2周，我们的评估重点经历了“术前风险预警→术中配合要点→术后并发症监测”的递进式转变术前评估（入院至手术前）生命体征与器官功能持续监测HR、RR、BP、SpO₂，重点关注是否出现ARDS（呼吸频率＞30次/分、氧合指数＜300）、急性肾损伤（尿量＜

0.5ml/kg h）；患者入院时已存在乳酸升高（

3.2mmol/L）、尿量减少（25ml/h），提示早期休克及器官功能损伤疼痛评估采用数字评分法（NRS），患者主诉疼痛评分9分（10分为最痛），疼痛性质为持续性刀割样，与体位改变无关（蜷曲位稍缓解），需警惕腹腔高压加重疼痛实验室指标动态监测血淀粉酶、脂肪酶（虽非评估病情严重程度的金标准，但可辅助判断胰酶活性）、白细胞计数（感染进展）、血钙（＜

2.0mmol/L提示重症）、CRP（＞150mg/L提示坏死可能）；患者血钙持续

1.8-

1.9mmol/L，CRP升至200mg/L，符合SAP诊断术前评估（入院至手术前）营养状态患者入院前8小时未进食，既往无营养不良史，但SAP因高代谢状态，需评估基础营养储备（BMI

24.5，属正常范围）心理状态患者因剧烈疼痛、陌生环境及对手术的未知产生焦虑，表现为反复询问“会不会死”“手术风险有多大”，家属同样存在紧张情绪（母亲握着手的手始终冰凉）术后评估（手术返回ICU至转出）010203生命体征与循环状态术后引流管管理2根腹腔双套管腹腔压力监测通过膀胱压带气管插管返回ICU，予机械持续低负压吸引（-10~-测量（经导尿管注入50ml生通气（模式SIMV，FiO₂20cmH₂O），观察引流液理盐水后测压），正常＜40%），监测CVP（8-颜色、性质、量；术后当日12mmHg，≥12mmHg为12cmH₂O）、动脉血压引流液为淡红色血性液体腹腔高压（I级），（维持MAP≥65mmHg）、（约600ml），术后第2天转≥20mmHg需警惕ACS；患尿量（＞

0.5ml/kg h）；患为暗褐色浑浊液体（含坏死者术后腹腔压15mmHg（I者术后6小时内CVP组织碎屑），需警惕胰瘘级），需观察腹胀程度（腹15cmH₂O（偏高），尿量（引流液淀粉酶＞3倍血清围从92cm增至95cm）40ml/h（达标），需警惕容值）量过负荷术后评估（手术返回ICU至转出）感染指标监测体温（术后3天内吸收热＜

38.5℃）、白细胞计数、PCT（降钙素原，＞2ng/ml提示细菌感染）；患者术后第3天体温

38.8℃，PCT

3.2ng/ml，需警惕腹腔残余感染营养支持评估术后早期予全肠外营养（TPN），待肠鸣音恢复（术后第4天闻及1次/分）、腹腔压＜12mmHg后，尝试经鼻空肠管滴注肠内营养（EN），评估有无腹胀、腹泻（初始速度10ml/h，逐步增至50ml/h）护理诊断护理诊断基于系统的评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）急性疼痛与胰腺及周围组织炎症、手术创伤有关（依据NRS评分9分，主诉刀割样腹痛，伴腹肌紧张）体液不足/有体液不足的风险与禁食、胃肠减压、腹腔渗出、休克有关（依据入院时BP98/60mmHg，乳酸

3.2mmol/L，术后当日引流液600ml）营养失调低于机体需要量与高代谢状态、禁食、消化吸收功能障碍有关（依据SAP患者每日能量消耗为基础代谢的

1.5倍，术后早期无法经口进食）有感染的危险与胰腺坏死组织、腹腔引流管、免疫功能抑制有关（依据术前CT见胰周气体影，术后PCT

3.2ng/ml，体温

38.8℃）焦虑与疼痛、疾病预后不确定、环境陌生有关（依据患者反复询问手术风险，家属情绪紧张）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，既要“可量化”（如48小时内疼痛评分≤3分），又要“可追踪”（如术后72小时内腹腔引流量＜200ml/日）我们为患者制定了分阶段护理计划急性疼痛管理（首要目标）目标术后48小时内NRS评分≤3分，患者主诉疼痛可耐受措施药物镇痛采用多模式镇痛（静脉PCA泵+非甾体抗炎药），泵入药物为芬太尼（背景剂量

0.5μg/kg h，单次追加

0.5μg/kg，锁定时间15分钟），每2小时评估镇痛效果，调整剂量（避免过度镇静，RASS评分维持-1~0）非药物干预协助取半卧位（抬高床头30），减少腹腔张力；播放轻音乐（患者偏好古典乐），指导家属握其手轻拍背部；疼痛缓解期教会患者腹式呼吸（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒）病因控制确保胃肠减压通畅（每2小时检查负压，挤压胃管防止堵塞），减少胃液刺激胰液分泌；维持腹腔引流有效（双套管外管持续滴入生理盐水2000ml/日，内管负压吸引，防止坏死组织堵塞管腔）体液平衡维护目标术后72小时内CVP维持8-12cmH₂O，尿量＞

0.5ml/kg h，乳酸＜2mmol/L措施精准补液根据CVP、尿量、血压调整补液速度（术后前6小时补液1500ml，晶体:胶体=2:1），监测血乳酸（每4小时1次），乳酸降至

2.5mmol/L时减慢速度动态监测每小时记录尿量（使用有刻度的集尿袋），每2小时测量腹围（平脐水平，标记固定位置），腹围增加＞2cm/日提示腹腔积液增多警惕并发症若出现CVP＞12cmH₂O、尿量减少、呼吸困难，需考虑容量过负荷，及时通知医生调整利尿剂（如呋塞米20mg静推）营养支持实施目标术后1周内肠内营养占比达50%（目标量1500kcal/日），无腹胀、腹泻等不耐受表现措施早期肠外营养（术后0-3天）补充葡萄糖（120g/日）、氨基酸（

0.8g/kg日）、脂肪乳（

0.8g/kg日），监测血糖（维持7-10mmol/L，予胰岛素泵入）过渡至肠内营养（术后4天起）经鼻空肠管滴注短肽型肠内营养剂（百普力），初始速度10ml/h，每8小时评估耐受情况（胃残余量＜100ml、无腹胀），逐步增至50ml/h（目标速度）并发症预防滴注时抬高床头30，每4小时检查管道位置（听诊器听气过水声），若出现腹泻（＞3次/日稀便），减慢速度或改用低乳糖制剂感染防控目标术后1周内体温＜38℃，PCT＜2ng/ml，腹腔引流液转为清亮措施严格无菌操作更换引流袋时戴无菌手套，双套管冲洗液现配现用（生理盐水500ml+庆大霉素8万U，每12小时更换），避免逆行感染感染监测每4小时测体温，每日复查白细胞、PCT，留取引流液做细菌培养（术后第3天培养出大肠埃希菌，调整抗生素为美罗培南+万古霉素）环境管理ICU探视限制为每日1次（15分钟），家属需穿隔离衣、戴口罩，接触患者前后手消毒（使用含氯消毒液）心理支持目标3天内患者焦虑评分（GAD-7）≤7分，能配合治疗措施信息透明每日晨交班后向患者及家属讲解当日治疗计划（如“今天会尝试停呼吸机，您需要配合咳嗽”），用通俗语言解释引流管的作用（“这两根管子帮您排出肚子里的脏东西，伤口才能长好”）情感支持发现患者总盯着墙上的钟表，主动问“是不是觉得时间过得特别慢？”他点头说“怕挺不过去”我握着他的手说“我们科收过比您更重的患者，只要您配合，一定能好起来”后来他常说“听见你们说话，我就安心”家属参与教会家属做手部按摩（从指尖到手腕轻揉），允许母亲用棉签蘸水湿润他的嘴唇（术后未拔管时），让亲情成为心理支持的“特效药”并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性胰腺炎术后并发症多且凶险，我们团队总结了“三早”原则——早识别、早报告、早处理结合本例患者，重点监测以下4类并发症胰瘘表现腹腔引流液增多（＞200ml/日），呈无色或淡红色澄清液体，引流液淀粉酶＞3倍血清值（本例术后第5天引流液淀粉酶5800U/L，血清淀粉酶320U/L）护理立即夹闭引流管？不！需保持引流通畅（避免胰液积聚加重感染），通知医生予生长抑素抑制胰液分泌；指导患者取半卧位，减少胰液对腹腔的刺激；加强皮肤护理（引流口周围涂氧化锌软膏，防止胰液腐蚀皮肤）腹腔出血表现引流液突然变为鲜红色，量＞100ml/h，或出现血压下降、心率增快（本例术后第2天引流液由暗褐色转为鲜红色，1小时引流量150ml，HR从90次/分升至110次/分）护理立即通知医生，监测生命体征（每15分钟1次），建立双静脉通道（一路补液，一路备血）；协助急查血常规、凝血功能（本例血红蛋白从110g/L降至95g/L），必要时行DSA栓塞或二次手术（本例经输血、使用止血药物后，4小时内引流量降至20ml/h，未手术）肠瘘表现引流液中出现食物残渣或粪便样物质，患者出现发热、腹痛加重（本例术后第7天引流液有少量绿色絮状物，追问患者家属“是否偷偷喂水”，家属承认喂了2口米汤）护理立即禁食，胃肠减压（胃管接负压吸引）；予全肠外营养支持；保持引流管通畅（避免肠内容物积聚）；观察腹部体征（有无压痛、反跳痛），本例经禁食、抗感染治疗后，1周内引流液转清ARDS表现呼吸频率＞30次/分，SpO₂＜90%（吸空气），氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300（本例术后第1天脱机后SpO₂88%，呼吸35次/分，血气分析PaO₂65mmHg，FiO₂40%，氧合指数

162.5）护理立即协助医生重新气管插管，予机械通气（模式改为PEEP8cmH₂O）；监测呼吸力学（气道峰压、平台压），避免气压伤；每日评估脱机指征（自主呼吸试验SBT阳性后拔管），本例经5天机械通气后成功脱机健康教育健康教育从患者能经口进食到出院，健康教育需分阶段、个性化我们用“清单式”指导，确保患者及家属“听得懂、记得住、做得到”术前教育（手术前1天）饮食“绝对禁食禁水，口渴时用棉签蘸水湿润嘴唇，避免刺激胰液分01泌”体位“术后返回病房后取半卧位，这样呼吸更顺畅，也能减轻肚子的压02力”配合要点“手术中需要您保持不动，术后会带管子回来（胃管、尿管、03引流管），这些管子很重要，不要自己拔”术后早期（术后1-7天）活动“床上多翻身（每2小时1次），双手握力球锻炼（每天3组，每组STEP110次），等体力恢复些，我们扶您坐床边”引流管“这两根引流管要保持低于肚子的位置（用别针固定在床沿），STEP2如果管子打折或堵塞，马上叫护士”疼痛“觉得疼就按镇痛泵的按钮（每15分钟只能按1次），不要硬扛，STEP3疼得厉害会影响恢复”出院前教育（术后2周，准备出院时）饮食“从米汤、藕粉开始（每天6用药“带药有胰酶肠溶胶囊（吃餐，每餐50ml），1周后过渡到低饭时和第一口饭一起吃）、奥美拉脂软食（如煮烂的面条、蒸蛋），3唑（空腹吃），如果漏服一次，下个月内绝对禁止吃油腻食物（红烧次不要补双倍”肉、油炸食品）、饮酒”复诊“出院后2周复查腹部CT生活方式“胆囊结石是这次发病（看胰腺恢复情况）、血淀粉酶，的诱因，建议3个月后到肝胆外科手有这些情况立即来医院肚子疼再术切除胆囊；酒必须戒了，烟也尽次加重、发烧＞

38.5℃、尿色变深量少抽，我们科有戒烟门诊可以帮（像浓茶）”您”总结总结回顾王某某的治疗护理全程，从急诊室的生死时速，到手术室的精准清除，再到ICU的精细管理，每一步都印证着“急性胰腺炎手术治疗是团队作战”的理念作为护理人员，我们不仅要掌握“监测生命体征、管理引流管”等基础技能，更要具备“预判风险、动态评估、个性化干预”的核心能力——比如通过观察引流液的颜色变化早期发现胰瘘，通过心理支持让患者从“被动接受”转为“主动配合”，这些细节往往是决定预后的关键记得患者出院那天，他握着我的手说“以前总觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们比我们更懂怎么‘护’着我们”这句话让我想起护理前辈的话“护理的最高境界，是让患者感受到‘被看见、被重视、被守护’”总结这个案例也给教学带来启示未来带教时，我们不仅要传授“怎么做”（如腹腔压力测量步骤），更要讲清“为什么这么做”（如低钙血症与胰腺坏死的关系）；不仅要训练“操作技能”，更要培养“临床思维”（如通过多指标分析判断感染程度）毕竟，医学是科学，更是人学——当我们带着温度去护理，每一个数据背后，都是一个渴望康复的生命愿每一位患者都能在“精准治疗+温暖护理”的双轨上，走向重生谢谢。