医学急性胰腺炎重症化病理案例分析教学课件

医学急性胰腺炎重症化病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在消化内科工作了12年的责任护士，我见过太多因急性胰腺炎（AP）起病急骤却未及时干预，最终发展为重症急性胰腺炎（SAP）的病例记得去年冬天那个夜班，一位52岁的男性患者被家属架着冲进抢救室，捂着左上腹喊“刀割样疼”，当时他额角的冷汗已经浸透了病号服领口——那场景至今仍刻在我脑子里后来我们知道，他是因为连续三天陪客户吃烧烤、喝冰啤酒诱发的急性胰腺炎是临床常见的急腹症，其中约20%会进展为SAP，死亡率高达30%SAP的核心病理是胰腺自身消化引发的全身炎症反应综合征（SIRS），可继发多器官功能障碍（MODS），从“局部炎症”到“全身风暴”往往只需要48小时作为护理人员，我们的职责不仅是执行医嘱，更要像“临床侦察兵”一样，在患者出现重症化迹象的第一时间识别并干预——这直接关系到患者的生存质量甚至生命前言今天，我将结合自己参与护理的一例SAP典型病例，从“识别-评估-干预-随访”全流程展开分析，希望能为年轻护士提供可借鉴的临床思维路径病例介绍病例介绍患者张某某，男，52岁，2023年11月15日22:30因“持续性左上腹疼痛8小时，加重伴呕吐2小时”急诊入院主诉与现病史患者入院前3日连续进食高脂烧烤（每日约200g五花肉）并饮用冰啤酒（每日约1500ml），15日14:00无诱因出现左上腹隐痛，未重视；18:00疼痛加剧至“刀割样”，向腰背部放射，蜷曲体位稍缓解；20:00呕吐3次，为胃内容物，含胆汁，无咖啡样物质，呕吐后疼痛未缓解，遂急诊既往史有胆囊结石病史5年（最大直径约

1.2cm），未规律治疗；否认高血压、糖尿病史；吸烟20年（10支/日），饮酒史30年（白酒约100ml/日，啤酒不限量）病例介绍入院时查体T

38.9℃，P120次/分，R28次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素维持）；急性痛苦面容，皮肤湿冷；全腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），左上腹为著；左侧腰背部可见散在瘀斑（Grey-Turner征阳性）；肠鸣音1次/分辅助检查血淀粉酶5800U/L（正常30-110U/L）；脂肪酶4200U/L（正常13-60U/L）；血常规WBC

18.5×10⁹/L，中性粒细胞89%；CRP120mg/L（正常10mg/L）；病例介绍生化血钙

1.9mmol/L（正常

2.1-

2.55mmol/L），乳酸

3.2mmol/L（正常

0.5-

1.6mmol/L），ALT120U/L（正常0-40U/L）；动脉血气pH

7.32，PaO₂78mmHg（正常80-100mmHg），BE-

5.2mmol/L；腹部增强CT胰腺体积肿胀，实质密度不均，周围可见大量渗出（CT严重指数Balthazar E级）；腹腔少量积液；胆囊内多发高密度影（结石）诊断与治疗入院后诊断为“重症急性胰腺炎（胆源性？酒精性？）、腹腔间隔室综合征（ACS）待排、感染性休克”立即予ICU监护，治疗方案包括液体复苏（乳酸林格液+白蛋白）；病例介绍生长抑素（奥曲肽）抑制胰酶哌替啶镇痛（每6小时1次）；分泌；美罗培南抗感染；胃肠减压（留置胃管，引流量连续性肾脏替代治疗（CRRT）约200ml/h）；改善炎症因子清除护理评估护理评估面对这样一位病情危重的患者，我们首先需要系统地进行护理评估，以制定针对性的干预方案健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关01键诱因胆石症胆囊结石可能通过“共同通道02学说”诱发胰管梗阻；酒精与高脂饮食酒精直接损伤胰管上03皮，高脂饮食刺激胰液大量分泌；未规范治疗患者明知有胆囊结石，却04因“没疼过”未就医，缺乏疾病认知身体状况评估（动态观察）疼痛VAS评分8分（0-10分），呈持续性锐痛，与体位改变（蜷曲位减轻）、进食无关（已禁食）；0循环状态CVP5cmH₂O（目标8-12cmH₂O），尿量20ml/h（目标≥

0.5ml/kg/h），皮肤弹性差，毛细血管再充盈时间4秒（正常≤2秒）；50呼吸功能呼吸浅快（28次/分），双肺底可闻及细湿啰音，SpO₂92%40（吸氧4L/min）；30腹部体征腹围105cm（入院时98cm），触诊张力高，膀胱压（经导尿管测量）20mmHg（正常12mmHg），提示ACS风险；201实验室指标血钙持续下降至

1.8mmol/L（低钙提示脂肪酶分解脂肪与钙结合，预后不良），CRP150mg/L（炎症持续激活）心理社会评估患者清醒时反复说“早知道不喝那么多酒了……”，可见明显自责；家属（妻子和儿子）在ICU外频繁询问“能不能救过来”，说话时手一直攥着纸巾，指节发白——经济方面，患者是家庭主要收入来源（个体货车司机），担心医疗费用（已预缴3万，预估总费用可能超10万）护理诊断护理诊断基于以上评估，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）急性疼痛与胰腺及周围组织炎症、腹腔高压有关依据VAS评分8分，主诉“刀割样疼痛”，强迫蜷曲体位

2.体液不足与大量腹腔渗出、呕吐、胃肠减压丢失有关依据BP85/50mmHg（去甲肾上腺素维持），CVP5cmH₂O，尿量20ml/h，皮肤弹性差

3.营养失调（低于机体需要量）与禁食、消化吸收功能障碍有关依据入院前3日未正常进食，血前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），体重较1月前下降3kg（身高175cm，入院体重70kg，BMI

22.9）

4.潜在并发症多器官功能障碍（ARDS、急性肾损伤、感染性休克）依据PaO₂78mmHg，乳酸

3.2mmol/L，尿量减少，CRP持续升高焦虑与病情危重、经济压力有关依据患者自责，家属反复询问预后，睡眠障碍（夜间每2小时觉醒一次）护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标与分层干预措施，强调“动态调整”——因为SAP患者的病情每小时都可能变化急性疼痛管理目标48小时内VAS评分≤3分，患者能安静平卧措施药物干预遵医嘱每6小时予哌替啶50mg肌注（监测呼吸频率，避免抑制），同时持续泵入奥曲肽（25μg/h）抑制胰酶分泌；非药物干预指导患者采用“屈膝侧卧位”（减少腹壁张力），播放轻音乐（患者偏好经典老歌）分散注意力，每2小时评估疼痛程度并记录；病因控制确保胃肠减压通畅（每2小时检查胃管刻度，避免折叠），观察引流液颜色（入院第2天转为咖啡样，提示可能合并应激性溃疡，立即报告医生加用奥美拉唑）体液复苏与循环支持目标24小时内CVP达8-12cmH₂O，尿量≥

0.5ml/kg/h，BP稳定（≥90/60mmHg）措施精准补液使用输液泵控制速度（前4小时予乳酸林格液1500ml，后根据CVP调整），同时补充白蛋白（10g q12h）提高胶体渗透压；监测指标每小时记录尿量、CVP、血压、心率，观察皮肤温度（入院第3小时四肢转暖）；血管活性药物管理去甲肾上腺素从

0.1μg/kg/min起始，根据血压调整（入院6小时后BP稳定在100/60mmHg，逐步减量至停用）营养支持目标入院72小时内启动肠内营养（EN），2周内前白蛋白≥200mg/L措施急性期（0-72小时）完全肠外营养（TPN），补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（20%中长链脂肪乳100ml qd），监测血糖（控制在7-10mmol/L，予胰岛素皮下注射）；过渡期（72小时后）待肠鸣音恢复（第3天肠鸣音2次/分）、腹围未继续增加（103cm），经鼻空肠管输注短肽型肠内营养剂（百普力），从10ml/h起始，每8小时递增10ml，目标量50ml/h；观察要点输注时抬高床头30，每4小时回抽胃残余量（150ml可继续），若出现腹胀、腹泻（次数3次/日）则暂停并调整速度并发症预防目标住院期间不发生MODS，或早期识别并干预措施ARDS监测每2小时评估呼吸频率、SpO₂（目标≥95%），记录血气分析（入院第2天PaO₂升至85mmHg）；若呼吸频率30次/分、SpO₂90%（吸氧5L/min），立即通知医生准备机械通气；急性肾损伤（AKI）监测血肌酐（入院时110μmol/L，第2天升至130μmol/L）、尿量，维持CRRT治疗（每日8小时）；感染控制严格无菌操作（吸痰、更换引流袋时戴无菌手套），监测体温（入院第4天T降至

37.5℃），观察腹腔引流液性状（第5天引流出脓性液体，立即送培养，调整抗生素为替加环素）心理支持目标3日内患者焦虑评分（GAD-7）≤7分，家属能配合治疗措施患者层面每日晨护时主动沟通（“老张，今天感觉疼得轻点儿没？”），解释疼痛是疾病发展的正常过程，肯定他的配合（“您昨天坚持没乱动，胃管没打折，特别好！”）；家属层面每日16:00固定时间与家属沟通病情（用通俗语言“胰腺还在消炎，现在尿量和血压都稳定了，是好现象”），发放《急性胰腺炎家属手册》（含饮食、探视制度），允许儿子每天视频5分钟（患者看到孙子照片时笑了）；经济支持联系医院社工部，协助申请大病救助（最终报销比例从50%提高至70%）并发症的观察及护理并发症的观察及护理SAP的并发症就像“潜伏的炸弹”，需要护理人员具备“雷达式”的观察力结合本例，我们重点关注了以下4类并发症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点呼吸频率30次/分、SpO₂92%（吸氧状态）、血气分析PaO₂/FiO₂300mmHg（本例入院时PaO₂78mmHg，FiO₂

0.4，比值195，符合ARDS诊断）护理立即协助医生行气管插管（入院6小时后），设置呼吸机参数（潮气量6ml/kg，PEEP8cmH₂O），每2小时翻身拍背（预防坠积性肺炎），监测气道峰压（30cmH₂O提示痰液堵塞，及时吸痰）腹腔间隔室综合征（ACS）观察要点腹围100cm（本例入院时98cm，第2天增至105cm）、膀胱压≥20mmHg（本例20mmHg）、尿量

0.5ml/kg/h（本例20ml/h，体重70kg，

0.28ml/kg/h）护理严格限制液体入量（前24小时入量控制在3500ml），予甘油灌肠剂110ml保留灌肠（促进肠道排气），若膀胱压≥25mmHg（本例未达到），需准备腹腔减压手术感染性休克观察要点体温

38.5℃或36℃（本例入院时

38.9℃）、血压持续下降（需血管活性药物维持）、乳酸4mmol/L（本例

3.2mmol/L，第2天升至

4.1mmol/L）护理每小时监测乳酸（第3天降至

2.5mmol/L），遵医嘱予去甲肾上腺素（最高剂量

0.3μg/kg/min），同时采集血培养（入院2小时内完成，结果提示大肠埃希菌，对美罗培南敏感）胰瘘观察要点腹腔引流液淀粉酶1000U/L（本例第5天引流液淀粉酶3200U/L）、引流液量突然增加（200ml/日）、局部皮肤红肿（引流管周围皮肤发红）护理保持引流管低位（低于腹部），每日更换引流袋（记录颜色、量、性状），用氧化锌软膏保护周围皮肤（防止消化液腐蚀），若引流量500ml/日，需禁食并延长EN时间健康教育健康教育SAP患者的康复是“三分治，七分养”，健康教育需贯穿住院全程，重点分3个阶段急性期（住院0-7天）绝对禁食解释“进食会刺激胰液分泌，加重炎症”，告知“现在输液就是在‘喂’胰腺”；体位指导强调“半卧位可减轻腹壁张力，利于呼吸”，示范如何使用床栏翻身；管路配合教会患者“咳嗽时按住胃管固定处，避免脱出”，解释CRRT管路“不能打折，否则机器会报警”恢复期（住院8-14天）123饮食过渡从清流质（米汤、藕粉）开始，逐步过渡到低脂半流质（粥、软面条），活动指导从床上坐起（每日3次，每次用药教育强调“奥曲肽要按时泵入，不避免牛奶、豆浆（易产气）；首次试饮水10分钟）到床边站立（扶栏3分钟），避能自行调快速度”，抗生素需“吃够14天，时，指导“每次喝5ml，每2小时1次，无免突然弯腰（防止腹腔压力骤增）；不能随便停药”腹胀再增加”；恢复期（住院8-14天）

3.出院后（1-3个月）饮食管理3个月内严格低脂饮食（每日脂肪30g），避免动物内脏、油炸食品；1年内戒酒（包括啤酒、红酒）；复诊计划出院后2周复查血淀粉酶、脂肪酶、腹部CT；1个月复查胆囊B超（本例结石仍存在，建议3个月后手术切除胆囊）；症状识别告知“如果再次出现左上腹疼痛、呕吐，哪怕轻微也要立即就诊”，发放“SAP复发预警卡”（列出关键症状）总结总结回顾张某某的救治过程，从入院时的“命悬一线”到出院时能自己走到电梯口，我们护理团队最深的体会是SAP的护理绝不是“执行医嘱”这么简单，而是需要“早期识别重症化倾向-动态多维度评估-个体化精准干预-全程人文关怀”的闭环管理在这个案例中，我们通过监测Grey-Turner征、膀胱压、血钙等指标，早期识别了重症化；通过CVP、尿量、乳酸等参数调整补液，纠正了休克；通过肠内营养的“渐进式启动”，避免了营养不良；更重要的是，通过与患者和家属的“共情沟通”，让他们从“恐惧抗拒”转变为“积极配合”作为临床护士，我们常说“护理是医学的温度”在SAP这样的急危重症面前，这种温度体现在当患者疼得说不出话时，我们轻轻帮他掖好被角；当家属因费用崩溃时，我们递上一杯温水并耐心解释；当指标好转时，我们比患者更开心地说“今天又进步了！”总结希望通过这个案例的分享，能让更多护理同仁意识到在SAP的救治中，我们不仅是“执行者”，更是“决策者”的重要一环——每一次细致的观察、每一项精准的护理措施，都可能为患者赢得生的希望这，就是我们职业的意义所在谢谢。