医学急救护理学心脏骤停复苏失败案例分析教学课件

医学急救护理学心脏骤停复苏失败案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为急诊重症监护室（EICU）工作了12年的急救护士，我始终记得带教老师说过的一句话“心脏骤停的抢救，是与死神抢时间的‘生死4分钟’，每一秒都可能改写结局”这些年参与过近百例心脏骤停患者的抢救，成功的案例让人欣慰，但那些复苏失败的病例更像一把“解剖刀”，剖开我们的不足，也提醒我们急救护理的每一个细节，都可能成为决定生死的关键今天要分享的这个案例，发生在2023年7月的一个深夜患者是一名45岁的男性，因“突发意识丧失5分钟”被120送入院从他被推进抢救室到宣布临床死亡，全程仅42分钟这42分钟里，我们团队启动了高级生命支持（ACLS），实施了胸外按压、电除颤、血管活性药物注射等规范操作，却最终未能逆转结局复盘这个案例时，我们发现了许多值得深入探讨的护理问题——从院前急救与院内的衔接，到团队协作的细节；从复苏期间的生理指标监测，到并发症的预判与干预前言通过这个案例的分析，我希望能和各位护理同仁一起，从“失败”中提炼经验，从“遗憾”中寻找改进方向毕竟，急救护理的终极目标，不仅是“执行操作”，更是“用专业与温度，为生命争取每一线生机”病例介绍病例介绍2023年7月15日23:10，120急救电话响起“XX小区3栋1单元，45岁男性，家人发现其在客厅沙发上意识丧失，无呼吸，呼之不应，已持续约5分钟”23:15，急救车抵达现场患者平卧位，面色发绀，双侧瞳孔散大（直径约5mm），对光反射消失；颈动脉搏动未触及，心电图示室颤（VF）急救人员立即启动CPR（胸外按压频率110次/分，深度5cm），开放气道，给予球囊面罩通气（10次/分），同时连接AED（自动体外除颤器）23:17，AED提示“可除颤心律”，首次单向波除颤（360J）后，患者心律转为无脉电活动（PEA），继续CPR23:20，建立外周静脉通路，静推肾上腺素1mg，同时持续监测ETCO₂（呼气末二氧化碳分压），数值始终低于10mmHg（正常35-45mmHg）病例介绍23:25，患者被送达我院急诊抢救室此时距心脏骤停发生已15分钟，我作为抢救组责任护士，立即参与交接患者仍无自主呼吸，大动脉搏动未触及，双侧瞳孔散大固定（直径6mm）；心电监护显示PEA，血压测不出，指脉氧82%（球囊辅助通气下）医生下达医嘱继续高质量CPR（目标按压频率100-120次/分，深度5-6cm，按压/通气比30:2），气管插管（经口明视下成功，深度22cm），连接呼吸机（模式SIMV，潮气量600ml，频率12次/分，FiO₂100%）；中心静脉置管（右颈内静脉），静推肾上腺素1mg（每3-5分钟重复），胺碘酮300mg（首剂）23:30，第二次除颤（双相波200J），心律仍为PEA；ETCO₂波动在8-12mmHg，动脉血气分析提示pH

7.12（正常

7.35-

7.45），PaCO₂68mmHg（正常35-45），PaO₂55mmHg（正常80-100），病例介绍BE（剩余碱）-10mmol/L（正常-3~+3），提示严重代谢性合并呼吸性酸中毒23:35，静推碳酸氢钠100ml纠酸；23:40，第三次肾上腺素1mg静推；23:45，床旁超声提示“心脏无收缩活动，主动脉、肺动脉未见血流信号”；23:52，持续CPR已37分钟，患者仍无自主循环恢复（ROSC），双侧瞳孔散大固定（直径7mm），心电图呈直线（Asystole），宣布临床死亡护理评估护理评估回顾整个抢救过程，我们从“时间-事件-反应”三维度进行护理评估，重点关注以下环节院前急救阶段评估患者心脏骤停至院前急救启动时间为5分钟（黄金4分钟已过），这是复苏失败的重要背景因素院前急救记录显示急救人员到达后2分钟内开始CPR，1分钟内完成AED连接并除颤，操作符合《2020国际心肺复苏指南》要求；但球囊面罩通气时存在“过度通气”（频率12次/分，超过指南推荐的10次/分），可能导致胃胀气、膈肌上抬，影响胸外按压效果院内抢救阶段评估CPR质量监测通过按压反馈装置（LUCAS01机械胸外按压机）监测显示，前10分钟按压深度平均

4.8cm（未达5cm目标），按压中断时间累计1分20秒（超过指南推荐的10秒），主要原因为气管插管操作时暂停按压气道管理与氧合气管插管耗时2分30秒02（指南推荐≤30秒），期间中断CPR，导致脑缺氧进一步加重；插管后呼吸机参数设置中，潮气量600ml（患者体重75kg，理想潮气量应为450-525ml），可能造成肺过度膨胀，影响静脉回流药物与液体管理外周静脉通路建立延迟03（院前5分钟，院内3分钟），导致首剂肾上腺素在心脏骤停后12分钟才给药（指南推荐3-5分钟内）；中心静脉置管后，药物经中心静脉给药，起效更快，但未监测中心静脉压（CVP），无法评估容量状态院内抢救阶段评估监测指标分析ETCO₂持续低于10mmHg（提示CPR质量差或预后不良）；动脉血气提示严重酸中毒，但未及时评估乳酸水平（高乳酸血症提示组织灌注不足）；床旁超声未在早期（如CPR10分钟时）实施，未能早期判断心脏停搏类型（如是否为“无收缩”而非“无脉电活动”）团队协作评估抢救团队由急诊医生（2名）、护士（3名）、麻醉医生（1名）组成，但存在分工不明确的问题比如气管插管时，1名护士同时负责按压和辅助通气，导致按压中断时间过长；药物记录由1名护士兼职完成，存在漏记（如胺碘酮给药时间晚于医嘱1分钟）护理诊断护理诊断基于护理评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出以下护理诊断心输出量减少与心脏骤停导致心肌收缩功能丧失有关依据患者无大动脉搏动，血压测不出，床旁超声提示心脏无收缩活动

2.气体交换受损与呼吸停止、气道管理延迟及呼吸机参数设置不当有关在右侧编辑区输入内容依据动脉血气显示低氧血症（PaO₂010255mmHg）、高碳酸血症（PaCO₂68mmHg），ETCO₂持续低于10mmHg

4.潜在并发症多器官功能障碍综合征（MODS）与长时间缺血缺氧有关

3.组织灌注无效（脑、肾、外周）与CPR质量不足、复苏时间延迟有关依据心脏骤停时间＞15分钟，乳酸水平未监依据瞳孔散大固定（脑灌注不足），尿量未0403测但血气提示严重代谢性酸中毒（BE-监测（肾灌注不足），皮肤湿冷、花斑（外周10mmol/L）灌注不足）家庭应对无效与突发重大危机事件（亲人心脏骤停）有关依据患者家属在抢救室门外情绪激动，反复询问“为什么救不回来”，存在认知偏差（认为“只要抢救就一定能活”）护理目标与措施护理目标与措施针对上述护理诊断，我们制定了分阶段的护理目标与具体措施，尽管本例最终未能成功复苏，但这些措施可为未来类似病例提供参考

（一）短期目标（0-15分钟）快速启动高质量CPR，维持基础生命支持措施CPR质量控制使用机械按压装置（如LUCAS），设定按压频率100-120次/分、深度5-6cm，避免按压中断（除颤、插管等操作时中断≤10秒）；每2分钟轮换按压人员，避免按压者疲劳导致深度不足气道管理优化提前准备气管插管设备（喉镜、导管、导丝），由高年资麻醉医生执行，目标插管时间≤30秒；插管后立即确认导管位置（听诊双肺呼吸音、ETCO₂监测），调整呼吸机参数（潮气量6-8ml/kg，频率10-12次/分，FiO₂逐步降至60%以下）护理目标与措施药物精准给药优先建立中心静脉通路（如颈内静脉），确保药物快速入血；肾上腺素首剂1mg（3-5分钟重复），胺碘酮首剂300mg（室颤/无脉性室速时使用），给药后立即用20ml生理盐水冲管，避免药物滞留中期目标（15-30分钟）监测复苏指标，判断预后措施关键指标监测持续监测ETCO₂（目标≥10mmHg提示CPR有效，≥20mmHg提示可能ROSC）；每5分钟行动脉血气分析，关注pH、乳酸（目标乳酸＜4mmol/L）、BE（目标≥-5mmol/L）；床旁超声早期（CPR10分钟）评估心脏活动（是否有心肌收缩、心包积液等）亚低温治疗准备若ROSC后，立即启动目标温度管理（32-36℃），通过血管内降温或体表降温毯实施，控制降温速率（1-2℃/小时），监测核心体温（膀胱或食管温度）长期目标（30分钟以上）权衡复苏利弊，做好家属沟通措施复苏终点判断若CPR持续30分钟以上仍无ROSC，且满足“不可除颤心律（如直线）、瞳孔散大固定、ETCO₂持续＜10mmHg”等预后不良指标，应与医生讨论是否终止复苏家属心理支持安排固定医护人员与家属沟通，用通俗语言解释“黄金4分钟”的意义、抢救措施的局限性；允许家属短暂进入抢救室（需符合医院规定），减少“未知感”带来的焦虑；提供心理科会诊，帮助家属度过急性应激期并发症的观察及护理并发症的观察及护理心脏骤停复苏失败患者虽未恢复自主循环，但长时间缺血缺氧仍会导致多器官损伤，需重点观察以下并发症并实施护理脑缺氧性损伤观察要点瞳孔大小（正常3-5mm）、对光反射、GCS评分（格拉斯哥昏迷评分，正常15分）；是否出现去大脑强直（上肢屈曲、下肢伸直）护理措施即使未ROSC，也应维持头部抬高15-30，避免颈部扭曲；若已插管，维持PaCO₂35-40mmHg（避免过度通气加重脑缺血）；监测颅内压（如有条件），目标＜20mmHg急性肾损伤（AKI）观察要点每小时尿量（正常＞

0.5ml/kg/h）、血肌酐（正常男性53-106μmol/L）、尿素氮（正常

2.9-

7.1mmol/L）护理措施留置导尿管，准确记录尿量；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；若需补液，根据CVP调整（目标CVP8-12cmH₂O）感染观察要点体温（＞

38.5℃或＜36℃）、白细胞计数（正常4-10×10⁹/L）、导管相关感染（穿刺点红肿、渗液）护理措施严格无菌操作（如气管插管、中心静脉置管）；每2小时口腔护理（氯己定溶液）；呼吸机管路每7天更换（污染时及时更换）健康教育健康教育这个案例不仅是一次抢救的复盘，更是一次对“急救链”中各环节的警示针对不同人群，我们需开展针对性健康教育对普通公众提高“第一目击者”能力普及“黄金4分钟”概念心脏骤停后4分钟内开始CPR，生存率可提高至50%以上推广“叫-叫-ABC”急救流程第一时间拨打120（叫人），检查患者反应（叫患者），开放气道（Airway）、人工呼吸（Breathing）、胸外按压（Compression）鼓励学习AED使用我国AED普及率仍低，但90%的心脏骤停发生在院外，公众掌握AED操作可显著提高复苏成功率对医护人员强化团队协作与技能培训定期进行ACLS模拟演练设置“室颤”“无脉电活动”等场景，考核CPR质量No.1（按压深度、频率、中断时间）、药物使用时机、团队分工（如“按压者-气道管理者-记录者”角色固定）重视“隐性”护理细节如ETCO₂监测的意义（不仅是导管位置确认，更是No.2CPR质量的“实时晴雨表”）；血管活性药物的冲管技巧（避免药物在管路中滞留）建立“复苏后复盘”制度每例心脏骤停患者抢救后，组织医护团队召开15分No.3钟复盘会，用“时间轴”还原操作，分析可改进点（如本例中气管插管延迟的原因是设备准备不足，后续需在抢救室固定放置“急救插管包”）总结总结站在这个案例的终点回望，我心中仍有遗憾——如果院前急救能早1分钟到达，如果气管插管能快30秒，如果团队分工更明确……但医学没有“如果”，只有“复盘”与“改进”心脏骤停复苏失败的案例，就像一面镜子，照见我们在“时间管理”“技能精准度”“团队协作”上的不足，也照见急救护理的核心价值不仅是执行操作，更是“用专业预判风险，用细节守护生命”总结作为急救护理工作者，我们既要牢记指南的“硬指标”（如CPR深度5-6cm），更要理解“人”的“软需求”（如家属的情绪安抚、患者的尊严维护）未来，我希望能和更多同仁一起，把每一次“失败”转化为“进步的阶梯”，让“急救链”的每一环都更紧密、更温暖——因为我们守护的，不仅是一个生命，更是一个家庭的希望谢谢。