医学急诊医学案例分析课件

医学急诊医学案例分析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言我在急诊室工作了十二年，见过太多生死时速的场景急诊护理不同于病房，时间就是生命——从患者被推入门的那一刻起，我们的每一次判断、每一步操作，都可能直接影响预后记得去年深秋的一个夜班，一位捂着胸口、面色惨白的中年男性被120送进来时，监护仪上的心率飙到130次/分，家属攥着病历本的手直抖，反复问“大夫，他是不是心梗了？”那一刻我意识到，急诊案例分析的意义不仅在于复盘技术操作，更在于传递“以患者为中心”的护理思维——如何在高压下快速评估、精准干预，同时安抚患者和家属的焦虑，这是每个急诊护理人必须修炼的“必修课”今天，我将以2023年10月收治的一例“急性ST段抬高型心肌梗死”患者的全程护理为例，结合临床实际，从病例介绍到总结反思，展开详细分析希望通过这个案例，能为大家呈现急诊护理的逻辑链与人文温度病例介绍病例介绍患者信息张某，男，56岁，个体经营者，2023年10月15日21:30由120送入急诊主诉持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，伴恶心、大汗现病史患者当日17:00无明显诱因出现胸骨后疼痛，初始为闷胀感，未重视；19:00疼痛加剧至压榨样，向左肩背部放射，伴恶心、呕吐1次（胃内容物）、全身大汗，自服“硝酸甘油”1片（

0.5mg）后无缓解，家属拨打120途中患者诉“喘不上气”，急救人员予吸氧（4L/min）、心电监护，显示窦性心动过速（128次/分），ST段II、III、aVF导联抬高

0.2-

0.3mV，初步诊断“急性下壁心肌梗死”病例介绍既往史高血压病史8年（最高160/100mmHg），未规律服药；2型糖尿病史5年（口服二甲双胍

0.5g bid），空腹血糖控制在7-9mmol/L；吸烟史30年（20支/日），偶尔饮酒查体T

36.8℃，P125次/分，R22次/分，BP150/95mmHg；意识清楚，痛苦面容，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿辅助检查心电图（急诊）窦性心动过速，II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高

0.2-

0.3mV，I、aVL导联ST段压低

0.1mV病例介绍心肌损伤标志物肌钙蛋白I（cTnI）

3.2ng/mL（正常

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）58U/L（正常25U/L）血气分析（未吸氧）pH

7.42，PaO₂88mmHg（正常95mmHg），PaCO₂38mmHg随机血糖

11.5mmol/L诊疗经过入院后10分钟完成“胸痛中心绕行急诊”流程，21:50启动导管室，22:30行冠脉造影显示右冠状动脉（RCA）近段100%闭塞，予PCI术植入支架1枚，术后返回急诊监护室（EICU）护理评估护理评估面对急性心梗患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要兼顾全身状态与心理需求结合张某的情况，我们从三方面展开健康史评估疾病诱因患者为中年男性，有“三高”（高血压、高血糖、吸烟）高危因素，当日未规律服药（家属诉“早上忘记带降压药”），且因生意纠纷情绪激动（家属补充“下午和客户吵了一架”），这些均是心梗的诱发因素治疗依从性高血压、糖尿病控制不佳（未规律服药、血糖偏高），提示患者对慢性病管理认知不足，可能影响预后身体状况评估010302生命体征心率快（125次/分）、术后监测PCI术后需重点观察穿刺点（右桡动脉）有无渗血、血血压偏高（150/95mmHg），肿，双侧桡动脉搏动是否对称；症状体征持续性胸痛（超过30与疼痛刺激、交感神经兴奋有关；监测心电图有无再发ST段改变、分钟）、大汗、恶心，符合急性呼吸稍促（22次/分），需警惕早心律失常；监测尿量（反映肾灌心梗典型表现；皮肤湿冷提示外期心功能不全注）、中心静脉压（CVP）（反周灌注不足；心电图ST段抬高、映容量状态）肌钙蛋白升高，确认心肌损伤心理社会状况评估患者入院时反复说“我是不是活不成了？”家属（妻子）全程紧握患者的手，眼眶发红，询问“他以后还能干活吗？”可见患者存在明显的恐惧、濒死感，家属则因疾病突发产生焦虑、无助此外，患者为家庭经济支柱（“家里就靠他开超市”），对未来劳动能力的担忧可能影响康复配合度护理诊断护理诊断010203基于评估结果，结合急性疼痛与心肌缺血、心输出量减少与心肌NANDA护理诊断标准，坏死有关（依据持续收缩力下降、有效循环我们提出以下5项优先护性胸骨后压榨痛，NRS血量不足有关（依据理问题疼痛评分7分）心率快、皮肤湿冷、PaO₂偏低）040506活动无耐力与心肌氧焦虑/恐惧与疾病突发、知识缺乏（特定）缺供减少、心功能下降有担心预后有关（依据乏冠心病二级预防及用关（依据术后乏力，患者反复询问“会不会药知识（依据未规律轻微活动即感气促）死”，家属情绪紧张）服用降压药，对心梗诱因认知不足）护理目标与措施护理目标与措施急诊护理的核心是“急则治其标，缓则治其本”，需根据护理诊断优先级制定目标，并动态调整措施目标12小时内缓解患者疼痛，NRS评分≤3分措施疼痛监测每15分钟评估疼痛部位、性质、程度（NRS评分），观察是否向肩背、下颌放射药物干预遵医嘱予吗啡3mg静推（缓解疼痛及交感兴奋），观察呼吸抑制（R12次/分需警惕）；硝酸甘油5μg/min静脉泵入，根据血压调整（收缩压≥90mmHg）护理目标与措施环境支持保持病房安静，拉上隔帘减少刺激；指导患者放松呼吸（鼻吸口呼，深慢呼吸），减轻疼痛伴随的紧张目标248小时内改善心输出量，表现为心率60-100次/分，血压120-140/70-90mmHg，皮肤温暖干燥，尿量≥

0.5mL/kg/h措施循环监测持续心电监护（重点观察ST段、心率、心律），每小时记录BP、CVP（目标8-12cmH₂O）；每日监测乳酸（2mmol/L提示灌注良好）容量管理术后前6小时严格限制输液速度（50-80mL/h），避免加重心脏负荷；若尿量

0.5mL/kg/h，报告医生排查低血容量或心功能不全护理目标与措施氧疗护理维持SpO₂≥95%（初始4L/min鼻导管吸氧，根据血气调整），改善心肌氧供目标3术后3天内患者可在协助下完成床旁坐起、如厕，无明显气促措施活动分级术后24小时绝对卧床（床上被动肢体活动预防血栓）；24-48小时半卧位，可自行进食、洗漱；48-72小时在护士协助下床边坐立（每次5-10分钟），逐步过渡到室内行走（每次50米，每日2次）监测反应活动时同步监测心率、血压、SpO₂，若出现心率较静息时增加20次/分、血压下降20mmHg或SpO₂90%，立即停止并卧床目标424小时内患者及家属焦虑程度减轻，能配合治疗护理目标与措施措施心理疏导主动告知病情（“您的血管已经打通了，现在最关键的是休息”），用通俗语言解释治疗过程（“支架就像给堵塞的水管装了个支撑，血流通畅了，心脏就能慢慢恢复”）家属参与允许1名家属陪伴（非操作时），指导其轻抚患者手背、轻声安慰；示范如何观察患者异常表现（如突然大汗、呼吸变快），增强家属“掌控感”目标5出院前患者及家属能复述二级预防要点（用药、饮食、活动）措施个性化教育用“一对一”方式，结合图片讲解阿司匹林、替格瑞洛（抗血小板）、阿托伐他汀（调脂）的作用及漏服后果；用食物模型演示低盐（每日5g）、低脂（避免动物内脏）、糖尿病饮食（主食定量，多吃蔬菜）护理目标与措施书面材料发放“心梗患者康复手册”，重点标注“必须立即就诊的情况”（如胸痛复发、持续心悸、不能平卧）并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗术后72小时是并发症高发期，需“眼观六路，耳听八方”结合张某的情况，我们重点关注以下4类并发症

1.心律失常（最常见，尤其是室性早搏、房室传导阻滞）观察要点持续心电监护，注意心率、心律变化；若出现室早5次/分、RonT现象（室早落在T波上），或心率50次/分伴头晕，立即报告医生护理措施备齐除颤仪、阿托品、胺碘酮；指导患者避免用力排便（可予缓泻剂），防止迷走神经兴奋诱发心律失常心力衰竭（下壁心梗易合并右心衰）观察要点监测CVP（15cmH₂O提示容量超负荷）、尿量（400mL/24h提示肾灌注不足）；听诊双肺有无湿啰音，观察颈静脉是否怒张护理措施严格控制输液量（记录24小时出入量），取半卧位减少回心血量；遵医嘱予利尿剂（如呋塞米20mg静推），注意监测血钾（避免低血钾诱发心律失常）支架内血栓（术后24小时内风险最高）观察要点警惕胸痛复发（性质、部位与术前相似），复查心电图有无ST段再次抬高，急查cTnI是否上升护理措施确保抗血小板药物按时服用（如替格瑞洛90mg bid），观察有无出血倾向（牙龈出血、黑便），避免自行停药

4.对比剂肾病（术后48-72小时）观察要点监测血肌酐（术后3天内较基础值升高≥25%）、尿量（

0.5mL/kg/h持续6小时）护理措施术后6小时内鼓励饮水（1500-2000mL，无禁忌），或予生理盐水1mL/kg/h静滴水化；避免联用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）健康教育健康教育急诊患者的健康教育需“分阶段、抓重点”，既要解决急性期的“燃眉之急”，也要为长期康复打基础针对张某一家，我们分3个阶段进行急性期（术后24小时内）核心目标确保治疗依从性，预防并发症内容绝对卧床的重要性（“现在心脏需要休息，您动得越多，它负担越重”）用药配合（“这两种药（阿司匹林、替格瑞洛）必须按时吃，否则支架可能再堵”）如何呼叫护士（“如果胸痛再犯、或者觉得憋气，马上按床头铃，我们5分钟内到”）

2.恢复期（术后2-7天）核心目标建立健康行为，逐步恢复活动内容饮食指导（“早餐可以吃一个鸡蛋、半杯牛奶，搭配馒头和青菜；晚餐尽量清淡，别放太多油”）急性期（术后24小时内）在右侧编辑区输入内容钟活，动出明计院天划试（前着“（站今天术分钟可以后，在情绪管理（“生气、着急会让着慢床天血压事升儿高和，家心人脏慢负慢担商加量重”，）有急”慢来边坐）），别分核心目标明确随访计划，预防复发在右侧编辑区输入内容内容复诊时间（术后1个月、3个月、6个月心内科复查，查心电图、血脂、肝肾功能）自我监测（“每天早晨测血压、血糖，记在本子上，复诊时带给医生看”）急救准备（“随身带硝酸甘油，胸痛发作时舌下含服，5分钟不缓解马上打120”）

3.725总结总结回顾张某的急救护理过程，我最深的体会是急诊护理不仅是“技术活”，更是“心细活”从快速识别心梗症状、配合完成PCI，到术后并发症的精准监测；从缓解患者的疼痛与恐惧，到教会家属如何支持康复——每一个环节都需要“以患者为中心”的整体思维这个案例也让我反思急诊护理的“温度”，往往藏在细节里——比如蹲下来和患者平视说话，比如耐心解释每一个操作的目的，比如记住家属的名字并报以理解的眼神这些看似“非专业”的举动，恰恰是建立信任、提升依从性的关键最后，我想用张某出院时说的话收尾“护士，多亏你们那天没慌，我现在能自己走路了，以后一定听你们的，好好吃药、好好生活”这或许就是急诊护理的意义——不仅是挽救生命，更是帮患者找回“好好生活”的希望总结（全文约4800字）谢谢。