医学情境化培养课件

医学情境化培养课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的护理带教老师，我始终记得2012年第一次独立值夜班时的慌乱——面对一位急性胸痛患者，我捧着教材逐条核对症状，却在患者大汗淋漓、呼吸急促的瞬间，大脑一片空白那时我才明白，课本上的“典型表现”“护理要点”，若没有真实情境的浸润，不过是纸上的铅字这些年，随着医学教育理念的更新，“情境化培养”逐渐成为护理教学的关键词所谓“情境化”，不是简单的模拟操作，而是让学习者在接近真实的临床场景中，通过观察、实践、反思，将理论转化为“条件反射式”的临床思维今天，我将以一例“急性ST段抬高型心肌梗死”患者的全程护理为例，展开这堂情境化培养课件希望通过这个真实案例，带大家走进护理工作的“现场”，感受如何在动态变化的临床情境中，完成评估、诊断、干预的全流程，并理解“人”的因素在护理中的核心地位病例介绍病例介绍2023年9月15日上午10:30，急诊平车推进来一位58岁男性患者，主诉“持续性胸骨后压榨性疼痛2小时”我至今记得他痛苦的模样面色苍白如纸，额头上的汗珠顺着下颌滴在病号服上，左手始终紧攥着胸口的衣服——这是典型的“心绞痛手”患者王师傅，既往有高血压病史10年，未规律服药；吸烟30年，日均20支；否认糖尿病史家属补充“他今早6点起床后说胸口闷，以为是没睡好，喝了杯茶继续看报纸，8点疼得直冒冷汗，才喊我们送医院”急诊查体血压165/100mmHg（右上肢），心率105次/分，律齐，呼吸22次/分，血氧饱和度95%（未吸氧）心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常值＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常值0-24U/L）结合症状、心电图及心肌损伤标志物，初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即启动导管室，拟行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）病例介绍从接诊到送导管室，全程40分钟这40分钟里，患者的疼痛评分从NRS7分（静息时）升至9分（移动时），血压一度升至180/110mmHg，伴恶心、呕吐1次（胃内容物）这些动态变化，正是我们后续护理评估的关键线索护理评估护理评估面对急性心梗患者，护理评估必须“快而准”，既要抓住危及生命的“急”，也要关注影响预后的“细”结合王师傅的情况，我从“主观资料”和“客观资料”两方面展开主观资料12心理状态反复询问“我是不是快死了？”“支架手术风症状感知患者自述“胸口像压了块大石头，疼得喘不上险大吗？”，说话时声音发颤，右手紧紧抓住老伴的手气”，疼痛放射至左肩，无咽痛、牙痛；恶心感与疼痛同腕——这是典型的急性应激反应，焦虑评分（GAD-7）步出现，呕吐后未缓解达12分（中度焦虑）3健康认知对高血压的危害认识不足，认为“不头晕就不用吃药”；对心梗完全无概念，以为“胸口疼忍忍就过去了”客观资料生命体征入CCU时血压150/95mmHg（右上肢），左上肢145/90mmHg（双侧差异＜10mmHg，排除主动脉夹层）；心率98次/分，律齐；呼吸20次/分，双肺底未闻及湿啰音（排除急性左心衰）；体温

36.8℃体格检查双下肢无水肿，足背动脉搏动可及；意识清楚，对答切题；皮肤湿冷，毛细血管再充盈时间3秒（正常＜2秒，提示外周灌注不足）辅助检查急诊PCI显示前降支近段100%闭塞，植入支架1枚；术后心电图ST段回落＞50%；术后2小时cTnI升至

3.2ng/mL（符合心梗演变规律）情境化评估的关键这里要特别强调“动态性”比如，王师傅术后返回CCU时，血压降至105/65mmHg，心率82次/分——这看似“正常”，但结合他术前高血压病史，需警惕是否存在低血容量（术中造影剂用量300ml）或心功能不全我们立即评估尿量（术后2小时150ml）、中心静脉压（CVP6cmH₂O，正常5-12），确认容量状态后，才放心继续观察护理诊断护理诊断12急性疼痛与心肌缺血缺氧致心肌细胞损伤有关基于评估结果，按照NANDA-I（北美护理诊断（依据NRS评分7-9分，伴面色苍白、恶心呕协会）标准，我们梳理出以下核心护理诊断吐）34活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少潜在并发症心律失常/心力衰竭/出血（与PCI有关（依据平车入院，术后卧床时轻微活动即术后抗凝治疗相关）（依据前壁心梗易并发室感气促）性心律失常；术后使用替格瑞洛、低分子肝素）5焦虑与疾病突发、对治疗预后未知有关（依据GAD-7评分12分，反复询问病情）护理诊断知识缺乏（特定）缺乏高血压管理及心梗二级预防知识（依据未规律服用降压药，对心梗认知不足）需要说明的是，护理诊断不是“罗列”，而是“排序”急性疼痛直接影响患者生理状态（疼痛可诱发儿茶酚胺释放，加重心肌耗氧），因此列为首优诊断；其次是潜在并发症（可能危及生命）；焦虑虽属心理问题，但会加剧疼痛和心率波动，需同步干预护理目标与措施急性疼痛2小时内NRS评分降至≤3分措施药物干预遵医嘱予吗啡2mg静推（注意呼吸抑制，给药后监测呼吸频率16次/分，血氧97%）；硝酸甘油5μg/min静脉泵入，根据血压调整（维持收缩压≥110mmHg）非药物干预保持环境安静，拉上隔帘减少刺激；指导患者采用“鼻吸口呼”深呼吸（吸气4秒，呼气6秒），我握着他的手说“王师傅，跟着我呼吸，疼的时候别憋着，慢慢吐气”效果评价30分钟后患者自述“疼得轻了点”，1小时NRS评分4分，2小时降至2分（目标达成）活动无耐力术后3天内可在协助下床边坐立5分钟措施分阶段活动指导术后24小时绝对卧床（平卧位），协助床上洗漱、进食；术后48小时半卧位

（30），指导踝泵运动（每小时5分钟）；术后72小时在护士搀扶下床边坐立（首次坐立3分钟，无头晕、心悸后延长至5分钟）监测反应每次活动前评估心率（＜110次/分）、血压（收缩压＞90mmHg）；活动中观察面色、呼吸；活动后测量乳酸（术后第2天乳酸

1.8mmol/L，正常）效果评价术后第3天，患者可在我搀扶下坐立5分钟，自述“没觉得特别累”（目标达成）潜在并发症住院期间未发生严重心律失常/心衰/出血措施心律失常监测持续心电监护，重点观察ST段、T波变化及期前收缩术后4小时出现室性期前收缩（5次/分），立即报告医生，予胺碘酮150mg静推，后以1mg/min维持，30分钟后早搏消失心衰监测每日听诊双肺呼吸音（术后第1天双肺清，第2天右下肺少许湿啰音，予呋塞米20mg静推，2小时后啰音消失）；记录24小时出入量（保持入量＜出量200-300ml）出血监测观察穿刺点（右桡动脉）有无渗血（术后6小时拆除加压绷带，无血肿）；监测血红蛋白（术后第1天130g/L，第2天128g/L，稳定）；询问有无黑便（患者否认）焦虑3天内GAD-7评分降至≤7分（轻度焦虑）措施信息透明化用通俗语言解释“支架是撑开堵塞血管的‘小弹簧’，术后按时吃药能降低再堵风险”；展示同病房术后康复患者的照片（征得同意后），王师傅看着照片说“这大叔能自己吃饭，我应该也行”家庭支持允许老伴全程陪护，指导其“多握他的手，少问‘还疼吗’，可以聊点平时喜欢的事”（王师傅爱下象棋，老伴便说“等你好了，咱们跟老张头杀两局”）效果评价术后第3天，GAD-7评分6分（目标达成）焦虑3天内GAD-7评分降至≤7分（轻度焦虑）

（五）知识缺乏出院前能复述“三控一戒”（控血压、控心率、控血脂、戒烟）要点措施个性化教育针对王师傅“不头晕不吃药”的误区，用血压计现场演示“您现在血压135/85mmHg（正常），是因为吃了药；如果停药，血压会慢慢升上去，就像水管压力大了容易爆——血管爆了就是心梗、脑梗”视觉辅助制作“用药日历”（标注每种药的名称、剂量、时间）；绘制“饮食金字塔”（重点标注低盐＜5g/天、低脂）效果评价出院前，王师傅能准确说出“阿司匹林和替格瑞洛要吃1年，降压药终身吃”“每天盐不超过一啤酒盖”（目标达成）并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗患者的并发症就像“暗礁”，看似平静的海面下可能藏着风险结合王师傅的情况，我们重点关注以下三类心律失常最常见的“隐形杀手”1200前壁心梗易损伤左冠状动脉前降心电监护的“三看”看节律支，影响左心室前壁、心尖部及（是否整齐）、看频率（是否＞室间隔的血液供应，而这些区域100次/分或＜60次/分）、看形是希氏束-浦肯野纤维分布密集态（有无宽大畸形QRS波）区，易引发室性心律失常观察要点3400患者主诉的“两问”“有没有王师傅术后4小时出现的室性期前收缩，正是通过持续监护发现觉得心跳‘漏了一拍’？”“有的我们立即准备除颤仪（备用没有头晕、眼黑？”（室速/室状态），并保持静脉通路通畅—颤前常有心悸、头晕）—这是处理心律失常的“黄金防线”心力衰竭“沉默”的功能恶化心梗后心肌细胞每日体重（晨起肺部听诊（湿啰尿量（＜王师傅术后第2天坏死，收缩力下空腹、同一时间音从肺底开始，

0.5ml/kg/h提出现的右下肺湿降，易导致左心测量，体重增加逐渐向上蔓延）；示肾灌注不足，啰音，正是通过衰竭早期症状＞1kg/天提示水可能是心衰早期每日3次听诊发现不典型（如活动钠潴留）；表现）的及时干预后气促、夜间阵（利尿剂）避免发性呼吸困难），了心衰加重需“细查”出血抗凝治疗的“双刃剑”PCI术后需双联抗血小板（阿司匹林+替穿刺点桡动脉穿刺易出现皮下血肿0102格瑞洛）及抗凝（低分子肝素），出血（触诊有无“硬结”，观察皮肤颜色是风险显著增加观察要点否青紫）；黏膜牙龈、鼻腔有无渗血（王师傅术消化道黑便（隐血试验阳性早于肉眼0304后第1天刷牙时牙龈少量出血，我们指导可见黑便，术后常规查便潜血）改用软毛牙刷，调整刷牙力度）；健康教育健康教育健康教育不是“说教”，而是“赋能”我们根据王师傅的住院阶段，设计了“入院-治疗-出院”三阶段教育入院时建立信任，缓解恐慌重点“先安抚，后告知”“王师傅，您现在的疼是因为心脏血管堵了，我们已经帮您开通了血管（指PCI），现在最重要的是好好休息，减少心脏负担”“您有什么不明白的，随时问我，我每天上午10点和下午3点会来跟您聊10分钟”（建立规律沟通）治疗中结合操作，强化认知01重点“做什么，讲什么”静推吗啡时“这个药能帮您止疼，但可能会让您想睡02觉，呼吸变轻，我会守在旁边看着”指导踝泵运动时“勾脚、伸脚，像踩刹车一样——这03样能促进腿上的血液循环，防止长血栓”出院前聚焦落实，防“出院即遗忘”重点“写下来，做给我看”发放“出院手册”（包含用药表、饮食单、运动计划），逐条核对“您说说，早上起来第一件事要吃什么药？”（王师傅“阿司匹林和替格瑞洛，各一片”）演示血压测量“袖带要绑在肘窝上两指，手臂和心脏平齐——您来测一次，我看看对不对”（王师傅操作正确，仅袖带稍松，纠正后复测）延伸“出院不是终点”我们建立了“心梗患者随症状询问“最近有没有访群”，王师傅出院后第胸口闷？爬楼梯到几层会1周、1个月、3个月会收喘气？”到随访电话，内容包括用药监督“药有没有按生活指导“上周教您的时吃？有没有漏服？”八段锦，每天练几次？”总结总结回想起王师傅出院那天，他穿着老伴带来的蓝布衫，站在护士站说“小陈护士，我现在知道了，这心脏就像家里的水管，得常通着；我这血压药，得像吃饭一样天天吃”那一刻，我深切体会到情境化培养的意义——它不是教会护士“怎么做”，而是教会护士“为什么这么做”“在什么情境下调整怎么做”从接诊时的手忙脚乱，到术后的从容应对；从“照本宣科”的护理，到“因人而宜”的干预，这个病例让我更深刻地理解护理是“科学”与“人文”的结合体情境化培养，正是让护理学习者在真实的“人”与“病”的互动中，沉淀出“见微知著”的观察能力、“当机立断”的决策能力，以及“感同身受”的共情能力总结未来，我希望能把更多这样的“情境案例”带入课堂，让护理新人在学习时，不仅看到“病”，更看到“人”；不仅记住“步骤”，更理解“逻辑”；不仅掌握“技术”，更拥有“温度”这，或许就是医学情境化培养最本质的追求谢谢。