医学情境化教学课件

医学情境化教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事临床护理带教工作12年的护理教师，我始终记得第一次带教时的困惑——那时我拿着厚厚的教材，对着刚入科的实习护士逐条讲解“急性心肌梗死护理常规”，却发现她们盯着PPT上的“疼痛评估”“心电监护”“并发症观察”这些关键词，眼神里满是迷茫有个学生课后悄悄问我“老师，您说的‘胸骨后压榨性疼痛’到底是什么样的？患者真的会像书里写的那样‘面色苍白、大汗淋漓’吗？”那一刻我突然明白医学护理是一门“接触性学科”，再多的理论堆砌，都抵不过真实情境中的一次观察、一次触诊、一次与患者的对话从那以后，我开始尝试“情境化教学”——以真实病例为载体，让学生在“参与”中学习，在“体验”中理解，在“解决问题”中掌握核心技能今天，我将以去年带教的一个典型病例为线索，和大家分享这堂“急性心肌梗死患者护理”情境化教学课的全过程病例介绍病例介绍那是去年11月的一个清晨，急诊绿色通道推进来一位68岁的男性患者张师傅我当时正在急诊带教，学生小林推着治疗车跟在我身后“主诉持续胸痛2小时，含服硝酸甘油不缓解”急诊医生一边交班，一边把心电图递给我我扫了一眼——ST段弓背向上抬高，这是典型的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表现张师傅蜷缩在平车上，眉头紧拧成“川”字，左手死死攥着胸口的睡衣，额头的汗珠顺着鬓角滴在床单上他妻子跟在后面，声音带着哭腔“他平时身体挺好，就是爱喝酒、吃咸的，昨晚和老伙计喝了点酒，半夜说胸口闷，我以为是胃不舒服……”我蹲在平车旁，轻声问“大叔，现在哪儿疼？能形容一下吗？”他喘着粗气说“像块大石头压着，从胸口往左边胳膊窜，喉咙也发紧……”说话间，监护仪上的心率跳到了118次/分，血压150/95mmHg——这是疼痛引发的应激反应病例介绍完善病史时我们得知，张师傅有10年高血压史，未规律服药；吸烟30年，日均20支；否认糖尿病史急诊心肌损伤标志物检测显示肌钙蛋白I（cTnI）

5.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）89U/L（正常＜25U/L）——心肌细胞正在大量坏死“准备急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）！”医生的指令下达，我和学生迅速投入术前准备这个病例，成了我们这堂情境化教学课的最佳“教材”护理评估护理评估“小林，你觉得现在最需要评估哪些内容？”我一边给张师傅建立静脉通路，一边问学生她翻着护理评估单，犹豫着说“生命体征、疼痛、既往史……？”“没错，但要更具体”我指着监护仪“先看生命体征——心率、血压、呼吸频率都是动态变化的，尤其是急性心梗患者，心律失常随时可能发生”说话间，张师傅突然抓住我的手“护士，我有点恶心……”我立即将他头偏向一侧，同时观察呕吐物性质（胃内容物，无血性），这是迷走神经兴奋的表现，也是评估病情的重要线索主观资料评估我蹲在张师傅床头，用“PQRST”法评估疼痛——诱因（Provocation）“昨晚饮酒后出现，活动后加重，休息没缓解”性质（Quality）“压榨样，伴烧灼感，向左肩放射”护理评估程度（Rating）用数字评分法（NRS），他皱眉说“8分，从来没这么疼过”时间（Time）“持续2小时，中间没减轻”缓解方式（Satisfaction）“含了2片硝酸甘油，没用”客观资料评估体格检查面色苍白，皮肤湿冷（低血容量或休克早期表现），双肺底可闻及少量湿啰音（提示早期心力衰竭）；辅助检查除了心电图和心肌酶，急诊超声心动图显示前壁运动减弱，射血分数（EF）50%（正常＞55%）；护理评估心理状态张师傅反复问“我是不是要不行了？”妻子握着他的手直掉眼泪——明显的焦虑和恐惧“看到了吗？”我对小林说，“评估不是填表格，是要把患者的主诉、体征、检查结果串成一条线，判断病情轻重，预见可能的风险”护理诊断护理诊断回到示教室，我和学生一起整理评估资料，按照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准梳理护理诊断小林咬着笔杆说“老师，我列了几个，您帮我看看对不对？”她的本子上写着急性疼痛与心肌缺血缺氧有关；活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关；潜在并发症心律失常、心力衰竭、心源性休克；焦虑与剧烈疼痛、担心预后有关；知识缺乏缺乏冠心病预防及急救知识“不错，抓住了重点”我补充道“但要注意诊断的‘依据’比如‘急性疼痛’，依据是患者主诉‘压榨性疼痛NRS8分’、心电图ST段抬高、心肌酶升高；‘焦虑’的依据是患者反复询问病情、家属情绪激动”护理诊断我们又逐条核对急性心梗患者首要的护理诊断是“急性疼痛”，因为疼痛会加重心肌耗氧，形成恶性循环；其次是“潜在并发症”，这是威胁生命的关键；而“知识缺乏”虽然排在后面，但关系到患者出院后的康复质量护理目标与措施护理目标与措施“现在我们要为每个护理诊断制定目标和措施记住，目标要具体、可衡量、有时限”我翻开护理计划本，和小林一起讨论急性疼痛——目标30分钟内疼痛评分降至≤3分措施立即遵医嘱给予吗啡3mg静脉注射（注意观察呼吸抑制，张师傅呼吸22次/分，用药后10分钟降至18次/分，正常）；持续吸氧4L/min（改善心肌缺氧），监测指脉氧维持在95%以上；绝对卧床休息，协助取半卧位（减少回心血量，降低心肌耗氧）；15分钟后复评疼痛“大叔，现在疼得轻点儿没？”他皱着眉说“没那么压得慌了，大概5分吧”我们又追加了2mg吗啡，30分钟后他说“3分，能忍了”焦虑——目标1小时内患者及家属情绪平稳，能配合治疗措施我拉着张师傅的手说“大叔，您的情况我们已经联系了心导管室，马上就能做介入手术开通血管，现在最关键的是放松，别紧张”转向他妻子“阿姨，您现在要帮大叔保持情绪稳定，他需要您的鼓励”递过纸巾，让她擦擦眼泪；让小林留在床旁，随时回应他们的疑问（比如“手术风险大吗？”“需要花多少钱？”），用简单易懂的语言解释（“手术是微创，我们科做过很多例，成功率很高”）焦虑——目标1小时内患者及家属情绪平稳，能配合治疗

（三）潜在并发症——目标住院期间不发生严重心律失常、心力衰竭或休克措施持续心电监护，重点观察ST段变化、有无室性早搏（尤其是RonT现象）、房室传导阻滞；术中张师傅在PCI过程中出现2次室性早搏，我们立即通知医生，静脉推注利多卡因50mg后缓解；术后返回病房2小时，监护仪突然报警——室性心动过速！我立即触诊颈动脉（有搏动），大声喊“小林，准备除颤仪！”同时通知医生，30秒内完成同步电复律，转复为窦性心律；焦虑——目标1小时内患者及家属情绪平稳，能配合治疗严格记录24小时出入量（术后前3天，每日入量控制在1500-2000mL，避免加重心脏负荷）；观察有无呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰（急性左心衰表现），听诊双肺湿啰音变化；监测血压（维持收缩压90-130mmHg，过低可能提示休克）、尿量（每小时＞30mL为正常）

（四）活动无耐力——目标术后3天可在协助下床边坐立，7天可室内缓慢行走措施急性期（术后24小时）绝对卧床，所有生活护理（进食、洗漱、排便）由护士完成；术后24-48小时协助床上翻身，指导做踝泵运动（预防深静脉血栓）；术后48-72小时摇高床头30，坐10分钟/次，每日2次；焦虑——目标1小时内患者及家属情绪平稳，能配合治疗术后第4天在护士搀扶下床边站立（首次站立时监测血压，防止直立性低血压）；术后第5-7天室内行走5-10米/次，每日3次，以不出现心悸、气促为限知识缺乏——目标出院前掌握用药、饮食、运动及急救知识措施术后第2天（病情稳定后）开始健康教育，用图卡和视频讲解（比如“阿司匹林为什么要长期吃？”“胸痛复发时该怎么办？”）；让张师傅复述关键内容（“阿姨，您说说看，如果大叔回家后又胸痛，应该怎么做？”她想了想说“先坐下，含硝酸甘油，5分钟没缓解就打120”“对了！”）；发放《冠心病患者康复手册》，重点标注“低盐低脂饮食”“戒烟限酒”“避免用力排便”等注意事项并发症的观察及护理并发症的观察及护理“小林，你记不记得张师傅术后第3天出现的情况？”我翻出护理记录那天早晨查房，张师傅说“有点憋气”，我听诊发现双肺湿啰音从底部分布发展到中下部，心率105次/分，尿量昨晚只有400mL——这是心力衰竭的早期信号我们立即采取措施半卧位，吸氧6L/min；遵医嘱静脉注射呋塞米20mg（用药后30分钟尿量增加，1小时后排尿200mL）；限制输液速度（30滴/分），控制入量；监测BNP（脑钠肽）从术后的800pg/mL升至1200pg/mL（提示心衰加重），及时调整治疗方案并发症的观察及护理“并发症观察的关键是‘早’”我对小林说，“比如心律失常，可能在发病后24小时内高发，尤其是前壁心梗易并发室性心律失常，下壁心梗易并发房室传导阻滞；心力衰竭多在发病后数天内出现，表现为呼吸困难、尿量减少、肺部啰音增多；心源性休克则是血压持续＜90/60mmHg，皮肤湿冷，意识模糊”我们还模拟了“心源性休克”的急救场景假设张师傅突然血压80/50mmHg，面色发灰，我一边喊“准备多巴胺、去甲肾上腺素”，一边让小林开放第二条静脉通路，配合医生进行容量复苏通过这种“情境模拟”，学生对并发症的识别和处理能力明显提升健康教育健康教育出院前一天，张师傅坐在床边，手里攥着我们发的《康复手册》，笑着说“护士，我现在知道了，咸的、油的得少吃，酒得戒，每天遛弯不能超过半小时……”他妻子在旁边补充“我也学乖了，他要是再喊胸口不舒服，我肯定不拖，直接打120！”我们的健康教育分三个阶段急性期（住院1-3天）重点是“配合治疗”解释绝对卧床的重要性，指导床上排便（避免用力），说明用药目的（如抗血小板药、他汀类药物）及可能的副作用（如牙龈出血、肌肉酸痛）恢复期（住院4-7天）重点是“康复训练”制定个性化运动计划（从床边坐立到室内行走），强调“循序渐进，以不感疲劳为度”；饮食指导（每日盐＜5g，油＜25g，多吃蔬菜、水果）；戒烟干预（联系医院戒烟门诊，指导使用尼古丁替代疗法）出院后（长期）重点是“自我管理”用药强调“终身服药”，不可自行停药（尤其是阿司匹林、氯吡格雷）；监测教会测量血压、心率，记录“胸痛日记”（发作时间、诱因、缓解方式）；随访预约术后1个月、3个月、6个月心内科复查（包括心电图、心脏超声、血脂）；急救床头贴“急救卡”（姓名、诊断、常用药、家属电话、急救电话），胸痛复发时“停止活动-立即含服硝酸甘油-5分钟不缓解拨打120”总结总结这堂情境化教学课结束时，小林在实习日记里写道“以前学‘急性心肌梗死护理’，只是背诊断、记措施；现在看着张师傅从疼痛难忍到康复出院，我终于明白护理是‘人’的护理——要观察患者的每一个表情，回应家属的每一声焦虑，把书本上的‘标准’变成最适合患者的‘个体化方案’”作为带教老师，我更深切体会到情境化教学的核心，是让学生“站在患者的床边”学习，而不是“坐在教室的课桌前”记忆通过真实病例的全程参与，学生不仅掌握了护理技能，更培养了“以患者为中心”的临床思维——这才是护理教育最珍贵的“成果”总结最后，我想引用张师傅出院时说的话“你们护士不仅治我的病，更暖我的心”这，或许就是医学情境化教学的终极意义——让知识有温度，让护理有灵魂谢谢。