医学情境化案例教学课件

医学情境化案例教学课件演讲人01前言02病例介绍目录03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——从“医院”到“家庭”的延续08总结前言前言作为一名从事临床护理带教15年的护理教师，我始终坚信医学教育的终极目标，是培养能在真实临床场景中解决问题的“活的医者”这些年带教时，我常遇到这样的困惑——学生们能熟练背诵护理评估的“十项内容”，却在面对大汗淋漓、捂着胸口喊疼的患者时，手足无措地翻课本找步骤；能默写“急性心肌梗死护理诊断”的标准答案，却读不懂患者家属眼神里的恐惧与求助这让我深刻意识到脱离真实情境的“填鸭式”教学，就像教孩子游泳却只让他在陆地上比划动作——看似“学会了”，下水时仍会呛水于是，我开始尝试“情境化案例教学”以真实临床病例为载体，让学生“沉浸式”参与从接诊到康复的全流程护理，在具体情境中理解“为什么做”“怎么做”“做后如何评价”今天，我将以2023年10月我参与护理的一例“急性ST段抬高型心肌梗死”患者为例，通过“病例-评估-诊断-措施-教育”的递进式呈现，与大家分享这种教学模式的实践与思考病例介绍病例介绍记得那天急诊的红灯格外刺眼，120救护车呼啸着送来一位65岁的男性患者王先生他蜷缩在平车上，左手紧攥胸口的衣服，额头上的汗珠顺着皱纹往下淌，声音带着颤音“护士，我……我胸口像压了块大石头，疼得喘不上气……”主诉持续性胸骨后压榨性疼痛2小时，伴大汗、恶心现病史患者于清晨5点晨练时突发胸痛，休息及含服硝酸甘油（家属随身备药）未缓解，疼痛逐渐向左肩背部放射，伴恶心、呕吐1次（胃内容物），无晕厥、呼吸困难既往史高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“氨氯地平”，未规律监测血压；2型糖尿病史5年，口服“二甲双胍”，血糖控制尚可；吸烟30年，20支/日，未戒；否认冠心病家族史病例介绍查体T

36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP150/95mmHg；急性病容，表情痛苦，皮肤湿冷；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿辅助检查心电图V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.2-

0.4mV，提示前壁心肌梗死心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）

8.6ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）68U/L（正常＜25U/L）血气分析pH

7.38，PaO₂88mmHg（正常95-100mmHg），提示轻度低氧其他血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常病例介绍诊疗经过入院30分钟内完成急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术中见左前降支近段完全闭塞，植入支架1枚，术后返回CCU（冠心病监护病房）护理评估护理评估面对这样一位患者，护理评估绝不是机械地“查生命体征、问病史”，而是要像“拼拼图”一样，把生理、心理、社会因素整合起来，找到影响患者康复的关键线索生理评估——从“数据”到“整体”我们首先关注的是“致命性问题”心肌梗死的核心是心肌缺血坏死，需重点评估疼痛程度、心肌损伤范围及心功能状态王先生的疼痛评分（NRS）为8分（10分为最痛），属于重度疼痛；结合心电图ST段抬高导联（V1-V4），提示前壁心肌受累，而前壁梗死易并发室性心律失常；术后虽已开通血管，但心肌再灌注损伤可能导致心功能暂时下降，需监测心输出量（通过无创心排监测）、尿量（反映肾灌注，间接提示心功能）其次是“基础疾病影响”患者有高血压、糖尿病病史，长期血压、血糖控制是否达标？追问家属得知，患者近3个月因“工作忙”未测血压，空腹血糖偶尔高达8-9mmol/L（目标应＜7mmol/L）这提示我们基础疾病管理不佳可能是本次发病的诱因之一，后续需加强相关教育生理评估——从“数据”到“整体”最后是“并发症预警”心肌梗死后24小时内是恶性心律失常（如室颤）、心源性休克的高发期，需持续心电监护，观察有无室性早搏（尤其是RonT现象）、血压下降、皮肤湿冷等表现心理评估——读懂“疼痛背后的恐惧”当我为王先生连接心电监护时，他突然抓住我的手腕“护士，我是不是快死了？我老伴还在老家，孩子们都在外地……”这句话让我心头一紧——他的恐惧不仅来自生理疼痛，更源于对疾病结局的未知、对家庭责任的牵挂评估显示，他的焦虑自评量表（GAD-7）得分12分（≥10分提示中重度焦虑），主要担忧点包括“手术是否成功”“能否恢复正常生活”“给家人添麻烦”社会评估——构建“支持网络”家属方面，王先生的女儿接到电话后2小时内从邻市赶来，但对疾病知识几乎空白，反复问“他以后还能走路吗？是不是不能吃油腻了？”这提示家庭照护能力薄弱，需重点培训社会支持方面，患者是退休教师，平时社交圈较广，但近期因疫情减少外出，心理支持来源单一护理诊断护理诊断12基于评估结果，我们按照“首优-中优-次优”的急性疼痛与心肌缺血缺氧导致的心肌细胞损伤顺序梳理护理诊断，优先解决威胁生命的问题，有关（首优）再处理影响康复的心理、社会问题34依据持续性胸骨后压榨性疼痛，NRS评分8分；潜在并发症恶性心律失常/心力衰竭/心源性休心电图ST段抬高；心肌损伤标志物升高克（首优）56依据前壁心肌梗死易并发室性心律失常；心肌焦虑与疾病突发、躯体痛苦及对预后的担忧有缺血坏死可能导致心肌收缩力下降，诱发心衰；关（中优）再灌注损伤可能引起血流动力学不稳定护理诊断依据GAD-7评分12分；反复询问“会不会死”“能否恢复”；家属表现出紧张情绪知识缺乏（特定的）缺乏冠心病二级预防及自我管理知识（次优）依据未规律监测血压、血糖；对“支架术后需长期抗凝”“胸痛复发的识别”等知识未知活动无耐力与心肌氧供需失衡、心输出量减少有关（次优）依据术后24小时内需绝对卧床；主诉“稍动就心慌”；心率偏快（100-110次/分）护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定必须“可量化、可操作”，措施则要紧扣诊断，体现“个体化”急性疼痛——4小时内NRS评分≤3分措施药物干预遵医嘱予吗啡2mg静脉注射（注意呼吸抑制，监测R≥12次/分），观察15分钟后疼痛未缓解，重复给药1次；同时予硝酸甘油5μg/min静脉泵入（监测血压，收缩压≥90mmHg），扩张冠脉、减轻心肌耗氧非药物干预保持环境安静，关闭门窗减少噪音；指导患者采用“鼻吸口呼”深呼吸（吸气4秒，呼气6秒），分散疼痛注意力；协助取半卧位（抬高床头30），减轻心脏前负荷潜在并发症——住院期间不发生恶性事件措施持续心电监护重点观察ST段演变（术后2小时内每30分钟复查心电图）、心律（有无室性早搏＞5次/分、RonT现象）；设置报警阈值（心率＜50或＞130次/分、室性早搏＞3次/分），发现异常立即报告医生血流动力学监测每小时记录BP、P、R、SpO₂；观察尿量（保持≥

0.5mL/kg/h），若尿量减少、皮肤湿冷、血压下降（SBP＜90mmHg），警惕心源性休克急救准备床旁备除颤仪（开机状态）、急救药品（胺碘酮、阿托品），确保护士能30秒内完成除颤操作焦虑——3天内GAD-7评分≤7分措施共情沟通主动倾听王先生的担忧，不急于“说教”比如他说“我拖累孩子”，我回应“您现在最放心不下的是孩子们，其实他们赶过来路上一直说‘只要爸爸好起来，什么都值得’”信息透明用通俗语言解释病情（“您的血管就像被堵住的水管，支架相当于通开了，但需要时间修复”），介绍CCU的监护意义（“仪器就像我们的‘眼睛’，能及时发现问题”），减少未知恐惧家属参与每天留30分钟家属探视，指导女儿为父亲按摩手部、轻声聊天；教会家属说“我们在这儿陪着您”，而不是“您别想太多”知识缺乏——出院前掌握“五个一”目标能复述“一顿饭的低盐低脂原则”“一天的服药时间”“一次胸痛的正确处理”“一种适合的运动方式”“一周的复诊计划”措施分段教学术后24小时内（急性期）重点教“绝对卧床的意义”“如何床上排便”；术后2-3天（稳定期）教“药物作用及副作用”（如阿司匹林可能引起牙龈出血）；出院前1天教“饮食（每日盐＜5g，避免动物内脏）、运动（术后6周内以散步为主，每次10-15分钟）、复诊（术后1个月查血脂、心电图）”工具辅助制作“服药提醒卡”（标注药物名称、剂量、时间）；用食物模型演示“一拳主食、一掌瘦肉”的量；发放“胸痛急救流程图”（含“停止活动-含服硝酸甘油-5分钟不缓解打120”）活动无耐力——出院前能完成“3级活动”分级目标术后24小时床上被动活动（护士协助翻身、四肢按摩）；术后2-3天床上主动活动（自行翻身、屈伸下肢）；术后4-5天床边坐立（每次5-10分钟）；出院前室内步行（每次10-15步，家属陪同）措施评估耐受度活动前测静息心率（＜100次/分）、血压（稳定）；活动中观察有无胸痛、气促（停止活动，休息5分钟后评估）；活动后测心率（较静息增加＜20次/分）、血压（波动＜20mmHg）正向激励王先生第一次床边坐立成功时，我握着他的手说“您看，您的心脏在慢慢恢复‘力气’，这就是进步！”他笑着说“原来我也能行”并发症的观察及护理并发症的观察及护理心肌梗死的并发症就像“隐藏的雷”，早发现、早处理是关键结合王先生的情况，我们重点关注以下3类恶性心律失常——“最紧急的警报”术后6小时，王先生心电监护突然出现“室性早搏二联律”（每1次窦性心律后1次室早），心率115次/分，他主诉“心慌得厉害”我们立即通知医生的同时，予高流量吸氧（4L/min）；建立第二路静脉通道，遵医嘱静推胺碘酮150mg（10分钟内推完）；准备除颤仪（同步模式，初始能量100J）；安抚患者“我们在帮您调整心律，别紧张，仪器都准备好了”10分钟后，室早减少至偶发，心率95次/分，转危为安心力衰竭——“悄悄加重的负担”术后第2天，王先生出现“夜间阵发性呼吸困难”（平卧时咳嗽、气促，坐起缓解），双肺底闻及细湿啰音，尿量减少（24小时450mL）这提示可能出现左心衰竭，我们立即协助取半卧位，高流量吸氧（6L/min）；限制输液速度（≤30滴/分），记录24小时出入量（入量＜出量500mL）；遵医嘱予呋塞米20mg静推，观察30分钟后尿量增加至150mL；监测BNP（脑钠肽），结果由入院时的350pg/mL升至820pg/mL（提示心衰），配合医生调整治疗方案出血——“抗凝治疗的双刃剑”王先生术后需服用“阿司匹林+替格瑞A B皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑（每天检洛”双联抗血小板，这增加了出血风查口腔、注射部位）；险我们重点观察C消化道大便颜色（黑便提示上消化D其他有无鼻出血、牙龈出血（指导道出血），定期查便潜血；用软毛牙刷）住院期间，王先生未出现出血并发症，E出院时特别提醒“如果发现大便变黑、牙龈出血不止，一定要马上来医院”健康教育从“医院”到“家庭”——的延续健康教育——从“医院”到“家庭”的延续健康教育不是“发一张纸”，而是要让患者“听得懂、记得住、做得到”针对王先生一家，我们设计了“三级教育”患者本人——“自我管理的主人”症状识别教他“胸疾病认知用“水管-用药指导演示“药痛预警信号”（与本水垢-通管”比喻冠脉片分类盒”的使用次疼痛类似或更剧烈、狭窄-血栓-支架，解（每天早、中、晚分含硝酸甘油不缓解），释“支架只是通开血盒），强调“抗血小并练习拨打120管，控制血压、血糖、（“我在XX小区，胸板药不能随意停，漏血脂才是‘防堵’的痛持续不缓解，需要服1次也要找医生”关键”救护车”）家属——“最重要的照护者”急救技能培训家属“判断意识（轻拍双肩喊名字）、胸外按压（位置两乳头连线中点，深度5-6cm，频率100-120次/分）”，虽然王先生已度过急性期，但家属掌握技能能增加安全感情绪支持告诉女儿“您爸爸现在最需要的是‘被需要’的感觉，不妨请他‘指导’您做饭（低盐低脂），让他觉得自己还能为家庭出力”社区——“长期康复的保障”STEP1STEP2STEP3STEP4出院前联系社区卫术后1个月、3个月、加入“冠心病患者预约社区康复科，术后2个月开始生服务中心，建立6个月上门随访（测微信群”，每周推upervised随访档案，约定血压、血糖、指导送1条科普（如“冬cardiac用药）；季如何预防胸rehabilitation痛”）；（监督下心脏康复）总结总结回想起王先生出院那天，他穿着干净的蓝布衫，拉着我的手说“护士，我现在知道怎么‘照顾’自己了，以后晨练改打太极拳，每天测血压，药也按时吃……”他的女儿在旁边补充“我们建了家庭群，每天汇报爸爸的‘健康打卡’，他可积极了！”这个案例让我更深切地体会到情境化案例教学的核心，是让学生在“真实情境”中培养“临床思维”——不是机械执行操作，而是学会“观察-分析-决策-评价”的闭环；不是割裂生理与心理，而是理解“一个患者的痛苦，是身体、心灵、家庭的共同反应”当然，教学中也有反思比如在并发症观察环节，学生容易“只看监护仪不看患者”，后续需增加“情境模拟”（如模拟室颤发作，要求学生同时完成“看患者反应-触颈动脉-喊医生-取除颤仪”的连贯操作）；在健康教育中，部分学生用“术语轰炸”患者，需强化“通俗化表达”训练（如用“咸盐勺”代替“每日钠摄入＜2000mg”）总结医学是“人学”，护理是“心学”当我们把案例变成“故事”，把知识变成“体验”，学生学到的不仅是“怎么做”，更是“为什么做”——因为每一个护理措施的背后，都是对生命的敬畏与守护这，或许就是情境化教学最珍贵的意义谢谢。