医学情境化解析课件

医学情境化解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的内科护士，我常想起带教时带教老师说过的一句话“护理不是按流程‘打钩’，而是把每个患者的‘故事’放进护理方案里”这句话在我职业生涯中不断被验证——同样是高血压患者，退休教师张阿姨因子女不在身边而焦虑，外卖员小王却因频繁漏服药物导致血压波动；同样是术后疼痛，年轻妈妈更担心影响哺乳，而独居老人总说“忍忍就过去了”这些差异让我深刻意识到脱离具体情境的护理，就像给所有钥匙配同一把锁，看似“标准”，实则低效医学情境化解析，正是要把患者的“人”放在护理的核心位置它要求我们不仅关注疾病本身，更要看到疾病背后的生活轨迹、心理状态、社会支持；不仅执行护理常规，更要结合患者的个体需求调整方案今天，我将以一例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程护理为例，通过“病例-评估-诊断-干预-总结”的链条，还原情境化护理的实践过程，希望能为同仁们提供一些可借鉴的思路病例介绍病例介绍2023年7月15日，我值夜班时，急诊科用平车推送来一位52岁男性患者，姓名李建国（化名），主诉“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时”推开门的瞬间，我注意到他面色苍白、额头冷汗，左手紧攥胸口衣物，呼吸急促（28次/分）家属跟在后面焦急地说“他平时身体挺好，就是爱喝酒、抽烟，最近说过两次胸口闷，以为是累的……”现病史患者于当日上午9点无明显诱因出现胸骨后疼痛，伴左肩背部放射痛，自行含服“硝酸甘油”2片（既往体检时医生曾建议备用），疼痛未缓解，逐渐加重至无法耐受，伴恶心、呕吐1次（胃内容物），家属13:00拨打120，13:40急诊入院既往史高血压病史5年（最高160/100mmHg），未规律服药；2型糖尿病史3年（空腹血糖最高

8.5mmol/L），饮食控制为主；吸烟史30年（20支/日），饮酒史20年（白酒约150ml/日）；否认冠心病家族史病例介绍急诊检查心电图V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV，提示前壁心肌梗死；心肌损伤标志物肌钙蛋白I（cTnI）

12.6ng/ml（正常＜

0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）89U/L（正常＜25U/L）；生命体征BP155/95mmHg，HR105次/分（律齐），SpO₂92%（未吸氧）；随机血糖

11.2mmol/L治疗经过急诊行PCI（经皮冠状动脉介入治疗），术中见左前降支（LAD）近段99%狭窄，植入支架1枚，术后转入CCU（冠心病监护病房）护理评估护理评估接手李师傅的护理时，我首先做了三件事快速完成基础评估、与家属沟通获取背景信息、观察患者的情绪反应这些步骤环环相扣，就像拼一幅拼图——每一块信息都能帮助我更清晰地看到“完整的李师傅”生理评估（客观资料）12生命体征术后6小时，BP130/85mmHg（较术前下症状体征切口（右手桡动脉穿刺处）无渗血、肿胀，双降），HR88次/分（窦性心律），SpO₂98%（鼻导下肢无水肿；主诉“胸口仍有隐痛（评分3分，NRS数字管吸氧2L/min）；评分法）”，未再呕吐；34实验室指标术后cTnI持续升高（峰值

18.9ng/ml），用药情况术后予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板、低BNP（脑钠肽）450pg/ml（正常＜100pg/ml），提分子肝素抗凝、阿托伐他汀调脂、美托洛尔控制心率、单示存在心肌损伤及早期心功能不全；硝酸异山梨酯扩冠、胰岛素控制血糖（皮下注射）心理-社会评估（主观资料）12患者认知对“心肌梗死”的理解停留在“心脏病情绪状态焦虑（反复询问“会不会再梗？”“能发作”，不清楚支架术后需要终身管理，反复问不能上班？”），自责（“都怪我不听老伴的话，“放了支架是不是就好了？”；早该戒酒了”）；34家庭支持妻子（50岁，超市收银员）全程陪同，生活习惯日常饮食偏咸（妻子说“他爱吃腌女儿（25岁，外地工作）计划次日赶回家；经济肉”），久坐（职业是仓库管理员，每天坐6-8小状况一般（自付比例较高，担心后续治疗费用）；时），无规律运动情境关键点提炼结合以上信息，我意识到李师傅的护理不能仅围绕“术后康复”展开，更要关注

①高血压、糖尿病未规范管理的“旧因”与急性心梗的“新果”之间的关联；

②不良生活习惯（烟酒、高盐饮食、久坐）的纠正难度；

③焦虑情绪对康复的影响（研究显示，急性心梗后焦虑可增加1年内再住院风险30%）；

④家庭支持系统的利用（妻子是主要照护者，需重点培训）护理诊断护理诊断基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合情境化评估结果，我梳理出以下核心护理诊断急性疼痛与心肌缺血、坏死及介入术后组织损伤有关依据主诉胸骨后隐痛（NRS3分），术后6小时仍未完全缓解；心肌损伤标志物持续升高活动无耐力与心肌收缩力下降、心输出量减少有关依据术后卧床状态，稍作翻身即感乏力；BNP升高提示心功能不全焦虑与疾病突然发作、对预后不确定及经济压力有关依据反复询问病情转归，自责情绪明显；家属提及“最近总失眠”潜在并发症心力衰竭、心律失常、支架内血栓形成依据前壁心肌梗死范围大（V1-V4导联ST段抬高），01BNP升高；术后双联抗血小板治疗存在依从性风险在右侧编辑区输入内容

5.知识缺乏（特定疾病管理）与未接受系统冠心病教育、02对危险因素认知不足有关依据高血压、糖尿病未规律治疗；对支架术后用药、生活方式调整无明确认知护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定必须“可衡量、可操作”，而措施则要“情境化”——比如同样是“活动指导”，对李师傅这样的中年男性（爱面子、怕麻烦），需要用更具体的“步骤化”引导，而非笼统的“逐步增加活动量”目标1术后24小时内疼痛缓解（NRS≤2分）措施

①动态评估疼痛（每2小时用NRS评分），观察疼痛性质、部位是否变化（警惕再梗）；

②遵医嘱予单硝酸异山梨酯静脉泵入（5mg/h），观察血压变化（收缩压＜90mmHg时暂停）；

③指导放松技巧（深呼吸训练用鼻深吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复5次）；

④保持环境安静（关闭电视、减少家属探视），避免刺激目标2术后72小时内活动耐力逐步提升（能完成床边坐起→室内行走10米）护理目标与措施措施

①制定“活动阶梯表”（术后6小时床上被动肢体按摩；12小时主动翻身、屈伸下肢；24小时床边坐5分钟；48小时室内慢走10米×2次；72小时走廊行走20米×3次）；

②活动时监测HR、BP（HR较静息时增加＜20次/分，BP波动＜20mmHg为安全）；

③告知“累了就停”（李师傅曾说“我能扛”，需纠正“硬撑”观念）；

④联合康复治疗师制定个性化运动处方（出院后以步行、太极拳为主）目标33日内焦虑情绪缓解（SAS焦虑自评量表评分＜50分）措施

①建立信任关系（每日晨间护理时主动询问“昨晚睡好了吗？”“今天感觉怎么样？”）；

②用“通俗版”讲解病情（“您的心脏血管像水管堵了，支架是帮水管撑开，但水管周围的心肌细胞有些坏死了，需要慢慢养”）；

③家属参与心理支持（指导妻子多陪伴，避免说“早让你别喝酒”等指责性语言）；

④经济压力疏导（联系医院社工，协助申请慢性病补助）目标4住院期间无并发症发生措施

①心力衰竭观察每4小时听肺底湿啰音，记录24小时尿量（保持＞1500ml），监测BNP变化（术后3日复查）；

②心律失常监测持续心电监护，重点关注室早（＞5次/分）、短阵室速；

③支架内血栓预防确保双联抗血小板药物按时服用（晨服阿司匹林，晚服氯吡格雷），观察有无牙龈出血、黑便；

④血糖管理三餐前及睡前测指尖血糖（目标空腹5-7mmol/L，餐后＜10mmol/L），调整胰岛素剂量（李师傅对注射有抵触，教妻子操作并示范）目标5出院前掌握疾病管理核心知识（考核达标率100%）措施

①制作“口袋手册”（涵盖用药时间、剂量、注意事项，饮食禁忌，紧急情况处理）；

②情景模拟演练（如“突发胸痛怎么办？”立即停止活动→含服硝酸甘油→5分钟不缓解打120）；

③家属同步培训（妻子需掌握测血压、血糖、注射胰岛素的方法，已现场考核通过）；

④利用医院“冠心病随访群”（出院后由责任护士每周推送科普视频，解答疑问）并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗术后72小时是并发症高发期，李师傅转入CCU的第一晚，我几乎每小时都要去床边查看——不是“流程化”巡视，而是带着“他可能出现什么问题”的预判心力衰竭术后8小时，李师傅主诉“喘气有点费劲”，我立即听诊双肺底，闻及少量细湿啰音，测HR98次/分，BP125/80mmHg，尿量4小时仅150ml（正常应＞200ml）结合BNP（术后8小时升至580pg/ml），考虑早期心衰立即报告医生，予呋塞米20mg静推，30分钟后尿量增加（1小时约200ml），2小时后湿啰音消失，喘气缓解心律失常术后16小时，心电监护突然报警，显示频发室性早搏（8-10次/分）我快速判断患者意识清楚，无头晕、黑矇，BP130/85mmHg，立即复查心电图（提示室早起源于右室流出道）遵医嘱予利多卡因50mg静推，继以1mg/min静脉泵入，30分钟后室早减少至2-3次/分过程中我握住李师傅的手说“别紧张，我们已经处理了，您尽量放松”他后来告诉我“当时特别害怕，你拉着我的手，我就觉得安心多了”支架内血栓形成术后24小时，李师傅突然说“胸口又疼了”（NRS4分），伴冷汗我立即触诊桡动脉（搏动正常，排除穿刺处血肿压迫），急查心电图（V1-V4导联ST段较前无明显抬高），复查cTnI（较前无显著升高），考虑为“冠脉痉挛”而非血栓予地尔硫䓬3mg静推，10分钟后疼痛缓解事后追问，李师傅承认“偷偷抽了半支烟”——这让我更确信情境化护理必须关注患者的“真实行为”，而非“口头承诺”健康教育健康教育出院前一天，李师傅坐在床边收拾行李，妻子在整理我给的“手册”，突然抬头问“护士，他以后能吃火锅吗？”这看似简单的问题，正是健康教育需要覆盖的“生活细节”我没有直接说“不能”，而是蹲下来和他们一起分析“火锅可以吃，但要选清汤锅底，少蘸麻酱，多涮青菜、豆腐，少吃肥牛羊肉，菌汤锅底要注意钠含量（很多是调料兑的）”住院期教育（重点“为什么必须这么做”）用药强调“双联抗血小板至少12个月”（李师傅问01“能不能少吃一种？贵”，解释“支架是金属，不吃够时间容易长血栓，比药费贵多了”）；饮食用“餐盘法”指导（主食占1/4，蛋白质1/4，蔬02菜1/2，油＜25g/日，盐＜5g/日），举例“腌肉换成新鲜瘦肉，炒菜少放酱油”；运动明确“出院后3个月内避免搬运重物、爬楼梯（203层以上坐电梯），以每日步行30分钟（分2次）为初始目标”；预警信号列出“必须立即就诊”的情况（胸痛＞15分04钟不缓解、呼吸困难不能平卧、下肢水肿加重、黑便/牙龈出血不止）出院后延续教育（重点“如何坚持这么做”）建立“家庭监督小组”（妻子负责提醒1用药、记录饮食，女儿每周视频检查）；推荐“冠心病患者”专属APP（可记录2血压、血糖、运动，生成周报反馈给护士）；预约“1个月/3个月/6个月”随访门诊3（每次由固定护士评估，调整方案）；心理支持建议加入医院“心梗康复俱4乐部”（每月一次线下活动，患者分享经验，减少孤独感）总结总结送走李师傅那天，他握着我的手说“以前觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们比我更懂我的病”这句话让我既欣慰又感慨——情境化护理的价值，就在于让患者感受到“被看见”回顾整个护理过程，我有三点深刻体会情境是连接“疾病”与“人”的桥梁李师傅的高血压、糖尿病未规范管理，不是“依从性差”，而是“觉得‘不难受就不用吃药’”；他术后焦虑，不是“心理素质差”，而是“担心失去工作能力，成为家人负担”只有理解这些情境，护理才能“打准七寸”动态评估是情境化的核心从入院时的疼痛评估，到术后的活动耐力观察，再到出院前的生活习惯调查，每个环节都需要“再评估”李师傅偷偷抽烟的教训让我明白患者的“实际行为”可能与“口头回答”不符，护理人员必须保持敏锐总结家庭参与是情境化的延伸妻子从“只会煮咸粥”到“会看食品标签选低钠酱油”，女儿从“外地干着急”到“每周视频监督用药”，家庭支持系统的激活，让护理从“医院”延伸到“生活”医学是科学，更是人学情境化解析不是增加护理的“复杂度”，而是让护理更“有温度”未来，我愿继续做患者的“情境解读者”——用专业看见疾病，用共情看见人，让每一份护理方案都成为“这一个患者”的专属答案谢谢。