医学情境教学案例分析课件

医学情境教学案例分析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名从事临床护理教学15年的带教老师，我始终坚信医学教育的终极目标，不是培养“考试机器”，而是能在真实情境中快速判断、精准干预、传递温度的“临床思考者”传统填鸭式教学常让学生困在“背指南、记流程”的框架里，却在面对患者颤抖的双手、家属含泪的追问时手足无措而情境教学，正是架起理论与实践的桥梁——通过一个真实病例的抽丝剥茧，让学生在“观察-分析-决策-反馈”的闭环中，触摸护理的本质它不仅是操作的精准，更是对“人”的看见与回应今天要分享的案例，是我去年带教实习护士时亲历的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者护理全程选择这个病例，不仅因为它是心内科最常见的急危重症之一，更因它涵盖了“急危评估、多学科协作、心理支持、健康管理”等多个教学关键点当学生们跟着我蹲在患者床边数呼吸、握着患者的手安抚焦虑、在溶栓后每15分钟记录一次血压时，我能明显感受到他们眼中“知识”正在转化为“能力”——这，就是情境教学的魅力病例介绍病例介绍2023年9月12日，急诊绿色通道推进来一位58岁的男性患者张师傅他捂着胸口，额角全是冷汗，呻吟着说“护士，我心口像压了块大石头，喘不上气……”家属跟在后面着急地补充“他昨晚和朋友喝了点酒，今早就说不舒服，我们以为是胃不好，吃了片胃药不管用，这才赶紧送来”主诉持续性胸骨后压榨性疼痛伴大汗2小时，加重30分钟现病史患者2小时前无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈压榨性，向左肩背部放射，伴恶心、乏力、大汗，休息及含服“硝酸甘油”（家属自备）无缓解；30分钟前疼痛加剧，伴濒死感既往史高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，未规律服药；吸烟30年，20支/日；否认糖尿病史病例介绍查体T

36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP155/95mmHg；意识清楚，急性病容，强迫坐位；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿辅助检查急诊心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV；心肌损伤标志物肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常＜25U/L）；血气分析pH

7.45，PaO₂88mmHg（正常95-100mmHg），PaCO₂38mmHg；随机血糖

7.8mmol/L病例介绍结合症状、体征及检查，患者被确诊为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即启动PCI（经皮冠状动脉介入治疗）流程但因患者家属对手术风险有顾虑，要求先尝试静脉溶栓，经评估无溶栓禁忌后，于入院40分钟内给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg静脉溶栓治疗护理评估护理评估面对这样一位急危患者，护理评估必须“快而全”——既要抓住危及生命的关键点，又要关注潜在风险我带着学生们一边操作，一边逐项分析生理评估（核心）0102疼痛评估采用数字评分法循环功能心率偏快（105次/分），（NRS），患者自述疼痛8分（0分血压偏高（155/95mmHg），需为无痛，10分为无法忍受），性质警惕溶栓后出血风险；末梢循环为压榨性，伴左肩放射，与活动无四肢湿冷（提示交感神经兴奋，低关（区别于心绞痛），含硝酸甘油灌注状态）无效（提示心肌持续缺血）0304呼吸功能呼吸22次/分（稍快），溶栓相关评估年龄58岁（＜75岁）、发病时间＜12小时（符合溶血氧饱和度93%（鼻导管2L/min栓时间窗）；无活动性出血、近期吸氧下），需动态监测血气，预防手术史（排除禁忌），但需重点监缺氧加重心肌损伤测有无牙龈出血、穿刺点渗血、黑便等出血迹象心理社会评估患者是家中主要经济来源（个体货车司机），平素性格要强，此次发病突然，他反复说“我这病是不是治不好了？家里还有老母亲和上学的儿子”，焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）；家属（妻子）文化程度不高，对“心肌梗死”“溶栓”等术语理解有限，反复询问“溶栓会不会人就没了？”，存在明显信息缺失性恐惧健康行为评估长期高血压未规律服药（依从性差）、吸烟（重要危险因素）、饮酒（此次诱因），提示患者对心血管疾病认知严重不足，健康管理意识薄弱“同学们，评估不是简单的填表，”我指着患者颤抖的手说，“他的每一个症状、每一句提问，都是在‘告诉’我们他的需求比如疼痛评分8分，说明他现在最需要的是镇痛和安全感；家属反复问风险，说明我们的健康宣教要从‘解释’开始，而不是直接说‘你们签同意书’”护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断，优先级从高到低急性疼痛与心肌缺血缺氧有关依据患者主诉胸骨后压榨性疼痛，NRS评分8分，伴大汗、恶心

2.潜在并发症出血（与溶栓治疗相关）、心律失常、心源性休克依据rt-PA溶栓可激活纤溶系统，增加出血风险；前壁心肌梗死易累及左冠状动脉前降支，导致室性心律失常（如室速、室颤）；大面积心肌坏死可能导致心输出量下降活动无耐力与心肌氧供需失衡有关依据患者稍活动（如翻身）即感乏力、气促，心肌缺血导致能量代谢障碍焦虑与疾病突发、担心预后及家庭责任有关依据患者GAD-7评分12分，反复询问预后，家属存在信息缺失性恐惧

5.知识缺乏（特定的）缺乏高血压管理、心肌梗死预防及溶栓后注意事项的相关知识依据未规律服用降压药，吸烟饮酒史，对溶栓治疗风险及配合要点不了解“护理诊断是护理计划的‘导航仪’，”我提醒学生，“优先级的排序必须基于对患者生命威胁的程度比如急性疼痛可能诱发心律失常，必须首先干预；而知识缺乏虽然重要，但在急性期需为更紧急的问题让路”护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“急性期（溶栓后24小时）-稳定期（溶栓24小时后至出院）-恢复期（出院后）”三阶段目标，措施紧扣“缓解症状、预防并发症、促进康复、改善预后”四大核心

（一）急性期目标（24小时内）疼痛缓解（NRS≤3分），无出血及严重心律失常，生命体征平稳措施疼痛管理绝对卧床休息，保持环境安静（减少心肌耗氧）；持续鼻导管吸氧（2-4L/min），维持SpO₂≥95%（改善心肌供氧）；遵医嘱给予吗啡3mg静脉注射（注意观察呼吸抑制，每15分钟评估呼吸频率）；护理目标与措施动态观察疼痛变化每30分钟询问疼痛部位、性质、评分，若疼痛未缓解或加重，立即通知医生（警惕溶栓失败或再梗死）溶栓后出血监测每15分钟监测血压、心率（低血压可能提示内出血）；观察皮肤黏膜（有无瘀斑、牙龈出血）、穿刺点（有无渗血）、呕吐物及粪便（有无潜血）；避免有创操作（如不必要的静脉穿刺），注射后延长按压时间至10分钟；备好鱼精蛋白、血小板等止血药物（虽rt-PA无特异性拮抗剂，但需应对严重出血）心律失常预防护理目标与措施持续心电监护，重点观察ST段变化、QRS波形态及节律（前壁心梗易发生室性早搏、室速）；准备除颤仪、胺碘酮等急救药品，置于床旁；避免情绪激动（如家属过度哭闹）、用力排便（必要时予开塞露），减少诱因

（二）稳定期目标（24小时后至出院）活动耐力逐步提升，焦虑缓解（GAD-7≤7分），掌握基础自我管理知识措施活动指导采用“渐进式活动方案”溶栓24小时后可床上被动肢体活动（家属协助）→48小时后坐于床沿（5-10分钟/次，2次/日）→72小时后室内缓慢行走（10-15步/次，3次/日）；护理目标与措施活动时监测心率、血压（较静息时增加≤20次/分，血压波动≤20mmHg），若出现胸痛、气促立即停止心理支持每日固定时间与患者及家属沟通（如晨间护理后），用“共情+信息”模式“张师傅，我知道您现在特别担心家里，但您现在把自己照顾好，才是对家人最好的负责我们一起看看，今天您的血压比昨天降了10mmHg，这就是好迹象！”；鼓励家属参与护理（如协助翻身、递温水），增强患者“被支持感”；安排同病房康复期患者分享经验（“我当时也和您一样害怕，现在按时吃药、不抽烟，都能遛弯了”），降低病耻感知识宣教（早期）护理目标与措施用“简单提问+图示”讲解溶栓后注意事项“张师傅，您知道为什么现在不能用力大便吗？”（等待回答后补充“用力会增加心脏负担，可能诱发再次心梗，所以我们给您准备了软便剂”）；示范血压计使用（家属操作，护士纠正），强调“每天同一时间、同一侧手臂测量”；明确告知“吸烟的危害”“您的血管本来就像被油垢堵住的水管，吸烟会让油垢更多，下次可能堵得更厉害”

（三）恢复期目标（出院后1个月）建立健康生活方式，规律服药，定期复诊（具体内容见“健康教育”章节）并发症的观察及护理并发症的观察及护理STEMI患者的并发症如同“隐藏的雷区”，护士的敏锐观察是“排雷”的关键在张师傅的护理中，我们重点关注了以下3类并发症出血（最常见溶栓相关并发症）观察要点皮肤黏膜有无针尖样出血点、瘀斑（尤其是颈部、胸部）；消化道呕吐物颜色（咖啡样提示上消化道出血）、大便颜色（黑便提示潜血，血便提示下消化道出血）；颅内出血（最严重）突发头痛、意识改变、瞳孔不等大（需立即停用溶栓药物，急查头颅CT）护理张师傅溶栓后4小时，穿刺点出现少量渗血（直径＜2cm），我们立即延长按压至15分钟，更换无菌敷料并标记范围，每小时观察一次，6小时后渗血停止，未进一步处理心律失常（最危险并发症）观察要点心电监护室性早搏＞5次/分（频发室早）、RonT现象（室早落在T波上，易诱发室颤）；患者主诉心悸、头晕、黑矇（提示心输出量下降）护理张师傅溶栓后8小时，心电监护出现频发室早（7次/分），立即通知医生，遵医嘱静脉注射胺碘酮150mg，5分钟后早搏减少至2次/分，后续持续泵入胺碘酮维持，未进展为室速心源性休克（最严重并发症）观察要点血压收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg；组织灌注尿量＜

0.5ml/kg/h（张师傅体重70kg，尿量需＞35ml/h）、四肢湿冷、意识模糊护理我们每小时记录尿量，张师傅溶栓后2小时尿量40ml（正常），12小时尿量480ml（＞

0.5ml/kg/h），未出现休克表现“同学们，并发症的观察不是‘盯着监护仪’，而是‘把患者当作整体’，”我指着张师傅的尿量记录本说，“他今天早上说‘我觉得手脚暖了’，这比尿量数字更直观地提示循环改善——这就是临床经验的积累”健康教育健康教育健康教育是“预防复发”的最后一道防线，但它不是“出院时发一张纸”，而是贯穿住院全程的“对话”我们为张师傅制定了“入院-住院-出院”三阶段教育计划入院时（急性期）以“缓解恐惧、配合治疗”为核心用通俗语言解释“心肌梗死”“您的心脏血管被血栓堵住了，就像水管堵了水供不上，我们现在要打通血管（溶栓），让心脏重新得到血液”强调“绝对卧床”的重要性“您现在每动一下，心脏都要多做功，就像受伤的腿需要休息才能恢复，您的心脏也一样”住院期（稳定期）以“自我管理、预防并发症”为核心用药指导降压药（氨氯地平）“每天早上空腹吃一片，不能随便停，血压高了血管更容易堵”抗血小板药（阿司匹林+替格瑞洛）“这两种药是防止血管再长血栓的，可能会有牙龈出血，但别自己停药，及时找医生调药”他汀类（阿托伐他汀）“晚上睡觉前吃，是用来‘清理’血管里的油垢的，要长期吃”饮食指导低盐（每日＜5g盐）“别吃咸菜、酱菜，烧菜少放盐，可用葱、姜提味”低脂（每日＜30g油脂）“少吃肥肉、油炸食品，炒菜用橄榄油，每周吃2-3次鱼”高纤维“多吃蔬菜（如菠菜、芹菜）、水果（苹果、香蕉），防止便秘”住院期（稳定期）以“自我管理、预防并发症”为核心

3.出院前（恢复期）以“长期康复、识别预警”为核心运动计划出院后1-2周每日散步10-15分钟（心率不超过110次/分）；2-4周逐步增加至20-30分钟/次，每周5次；避免剧烈运动（如爬山、快跑）、餐后立即运动预警信号胸痛再次出现持续＞15分钟的胸骨后疼痛，含硝酸甘油不缓解；其他严重心悸、呼吸困难、下肢水肿（提示心衰）；出现上述情况立即拨打120，不要自行开车就医随访计划住院期（稳定期）以“自我管理、预防并发症”为核心出院后1周、1个月、3个月门诊复查（心电图、心肌酶、血脂）；长期管理加入心内科“患者随访群”，有问题及时咨询出院那天，张师傅拉着我的手说“护士，我现在知道了，这病不是‘治好了就没事’，是要‘一辈子好好管’我回家就把烟戒了，每天按时量血压……”看着他眼里的光，我知道，健康教育真正“入了心”总结总结这个案例的教学，让我更深切地体会到情境教学的价值，在于“让知识活起来，让护士‘长’出临床思维”从评估时的“多维度观察”，到诊断时的“优先级排序”，再到措施中的“个性化干预”，学生们不再是机械地执行流程，而是学会了“像护士一样思考”——既关注疾病的病理生理，更看见患者的恐惧与希望；既掌握指南的“金标准”，更懂得“因人而变”的临床智慧张师傅出院3个月后，我在门诊遇到他，他笑着说“现在每天遛弯半小时，血压控制在130/80mmHg，烟戒了，酒也不喝了”更让我欣慰的是，带教的实习护士在出科考核时，面对模拟的“急性心梗患者”，能快速完成评估、准确提出诊断、有条理地实施护理——这，就是情境教学最好的“成果”总结医学是科学，更是人学当我们在情境中教会学生“用耳朵听患者的疼痛，用眼睛看家属的焦虑，用手传递护理的温度”，他们终将成长为有技术、有温度、有担当的“生命守护者”这，就是我们坚持情境教学的意义谢谢。