医学慕课式解析课件

医学慕课式解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了15年的心脏内科护士长，同时也是护理教育领域的兼职讲师，我始终相信护理的温度，藏在每一个具体的病例里；而护理教育的生命力，则在于将临床经验转化为可复制、可传承的知识火种近年来，随着慕课（MOOC）在医学教育中的普及，我参与了多门护理核心课程的慕课开发，其中最让我投入心血的，是一套以“真实病例为核心”的护理实践解析课件这套课件的灵感，源于一次科内教学查房——当时带教的实习护士小周握着病历本问我“老师，教科书上的护理诊断背得滚瓜烂熟，但面对真实患者时，怎么就抓不住重点？”她眼里的困惑，让我想起自己刚入职时的迷茫那些写在纸上的“疼痛”“活动无耐力”，只有落在具体的血压波动、患者皱眉的瞬间、家属欲言又止的眼神里，才真正有了生命力前言因此，这套慕课式解析课件的设计初衷很简单让屏幕前的学习者“隔着屏幕”也能触摸到临床的真实温度，让抽象的护理程序变成“跟着老师一起走一遍护理流程”的沉浸式体验接下来，我将以近期科内收治的一位急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程护理为例，展开这套课件的核心内容病例介绍病例介绍2023年9月12日，急诊送来了58岁的张师傅他是我们本地钢铁厂的维修工，体型偏胖（BMI

28.5），有10年吸烟史（日均20支），高血压病史5年（平时不规律服用降压药），但从未系统检查过心脏家属说，他凌晨3点在睡梦中突然被“胸口压了块大石头”的感觉疼醒，伴冷汗、恶心，自行含服硝酸甘油后无缓解，熬到早晨7点才肯来医院我在急诊室见到他时，他蜷在平车上，面色苍白，左手死死攥着胸口的睡衣，呼吸急促（28次/分）测血压165/100mmHg，心率112次/分，律齐，未闻及杂音；心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV——典型的前壁心肌梗死肌钙蛋白I（cTnI）结果还没出来，但结合症状和心电图，我们立即启动了STEMI救治流程吸氧（4L/min）、建立静脉通路、嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg，同时联系导管室准备急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）病例介绍1小时后，张师傅被推进导管室，术中见左前降支近段100%闭塞，植入一枚支架，血流恢复TIMI3级术后返回CCU（冠心病监护病房），我们为他持续心电监护、低分子肝素抗凝、阿托伐他汀调脂，并给予吗啡镇痛（共2次，每次2mg静推）此时他的主诉是“胸口还有闷胀感，但比之前轻多了”，血压降至135/85mmHg，心率88次/分，氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）这个病例之所以适合作为慕课解析的典型，是因为它涵盖了STEMI患者从急诊到术后的全病程，涉及疼痛管理、并发症预防、心理支持、康复指导等多个护理重点，能全面展示护理程序的应用护理评估护理评估护理评估是整个护理程序的基石，就像盖房子前要先勘探地基——只有把患者的“数据画像”画准了，后续的诊断和措施才能有的放矢针对张师傅，我们从生理、心理、社会三个维度展开了系统评估生理评估生命体征与症状术后6小时，体温

36.8℃（正常），血压130/80mmHg（较前平稳），心率78次/分（窦性心律），呼吸18次/分（规律），氧饱和度98%（停氧后95%）主诉“胸口闷胀感减轻至2分（NRS数字评分法，0-10分）”，无放射痛、恶心呕吐，未再出汗心血管系统心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内

0.5cm，未触及震颤；听诊心音有力，各瓣膜区未闻及杂音；双下肢无水肿（提示暂未出现心力衰竭）实验室与辅助检查术后cTnI峰值

12.6ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（正常＜25U/L），提示心肌细胞大量坏死；NT-proBNP（脑钠肽前体）450pg/mL（正常＜300pg/mL），轻度升高，需警惕心功能受损；凝血功能D-二聚体

0.8μg/mL（正常＜

0.5μg/mL），提示存在高凝状态生理评估活动与排泄术后遵医嘱绝对卧床（24小时），床上使用便器，未解大便（因疼痛、活动减少及吗啡副作用，存在便秘风险）心理与社会评估张师傅是家里的“顶梁柱”，妻子在超市做收银员，儿子刚上大学，经济压力主要靠他入院后他反复问“我这病以后还能干重活吗？”“支架会不会掉？”说话时手指不停摩挲被单，眼神焦虑——这是典型的疾病不确定感（Illness Uncertainty）妻子在一旁抹眼泪，说他“平时总说自己身体好，劝他戒烟也不听”，家庭支持系统存在潜在矛盾，但情感上仍紧密健康行为评估吸烟史是明确的危险因素，且患者对高血压的认知不足（“血压高一点又不疼，吃不吃药没关系”）；饮食偏咸（妻子说他“无咸菜不吃饭”），缺乏规律运动（工作虽体力劳动，但下班后久坐看电视）这些行为因素需要在后续护理中重点干预护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA-I（北美护理诊断协会）的标准，梳理出5个主要护理诊断，优先级从高到低排列急性疼痛（与心肌缺血缺氧致心肌细胞坏死有关）依据是患者主诉胸骨后压榨性疼痛（NRS评分初始8分，术后降至2分），伴交感神经兴奋表现（冷汗、心率增快）活动无耐力（与心肌收缩力下降、心输出量减少有关）表现为术后绝对卧床，轻微活动（如翻身）即感乏力、气促潜在并发症心律失常/心力衰竭/出血（与心肌损伤、介入治疗、抗凝抗血小板治疗有关）STEMI患者术后24-72小时是心律失常（尤其是室性早搏、室速）的高发期；NT-proBNP升高提示心功能受损风险；双联抗血小板+低分子肝素增加了出血风险（如穿刺点渗血、消化道出血）护理诊断焦虑（与疾病威胁、治疗费用及预后不确定有关）患者反复询问预后，存在睡眠障碍（术后第一晚仅睡2小时）知识缺乏（缺乏冠心病二级预防及健康行为相关知识）表现为对吸烟、高血压管理的危害认知不足，不知如何调整饮食和运动这里需要强调的是，护理诊断不是“贴标签”，而是要结合患者的个体特征动态调整比如，若张师傅术后出现咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸，“潜在并发症心力衰竭”就需升级为“气体交换受损”；若他出现黑便、穿刺点渗血，“出血”则变为现存问题护理目标与措施护理目标与措施护理目标是“我们要带患者走到哪里”，措施则是“具体怎么带他走”针对张师傅的护理诊断，我们制定了短期（住院期间）和长期（出院3个月）目标，并细化了操作步骤

（一）急性疼痛短期目标（24小时内）NRS评分≤1分，主诉疼痛缓解药物干预遵医嘱使用吗啡（每次2mg静推，间隔≥15分钟，监测呼吸频率≥12次/分），观察疼痛缓解效果及副作用（如恶心、呼吸抑制）；同时给予硝酸甘油持续泵入（5μg/min起始，根据血压调整），扩张冠状动脉非药物干预保持环境安静（病房噪音≤40分贝），指导患者采用“鼻吸口呼”的深呼吸法（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），分散注意力（播放轻音乐，选择患者喜欢的戏曲频道）

（二）活动无耐力短期目标（术后72小时）可在协助下床边坐立5分钟；长期目标（出护理目标与措施院时）能独立完成穿衣、如厕等日常活动渐进式活动计划术后24小时绝对卧床（可床上被动活动四肢，每2小时翻身一次）；24-48小时半卧位（床头抬高30），主动活动手腕、脚踝（每次5分钟，每日3次）；48-72小时床边坐立（家属协助，监测心率、血压变化，若增快≤20次/分、血压波动≤20mmHg为安全）；72小时后室内慢走（每次5分钟，每日2次）营养支持术后6小时给予流质饮食（米汤、藕粉），避免产气食物（牛奶、豆浆）；24小时后过渡到半流质（粥、软面条），少量多餐（每日5-6餐），控制钠摄入（＜3g/日），保证蛋白质（鱼、鸡蛋羹）和膳食纤维（蔬菜泥）摄入，预防便秘护理目标与措施

（三）潜在并发症短期目标（住院期间）未发生严重心律失常/心力衰竭/出血心律失常观察持续心电监护，重点关注ST段、T波变化及室性早搏（若出现＞5次/分的室早或RonT现象，立即通知医生）；每日听诊心率、心律2次，记录24小时动态心电图心力衰竭观察监测尿量（每小时≥30mL）、体重（每日晨起空腹测），观察有无颈静脉怒张、双肺湿啰音；控制输液速度（≤30滴/分），避免容量负荷过重出血观察穿刺点加压包扎后每2小时检查一次（有无渗血、皮下瘀斑），观察皮肤黏膜（有无瘀点瘀斑）、牙龈（有无出血）、大便颜色（有无黑便）；指导患者用软毛牙刷，避免抠鼻

（四）焦虑短期目标（3日内）焦虑评分（GAD-7量表）从12分降至7分以下；长护理目标与措施期目标（出院时）能正确表达对疾病的认知，睡眠质量改善认知干预用“图文手册+床头讲解”的方式，向患者及家属解释支架的工作原理（“就像给堵塞的水管通开后加了个支撑”）、术后注意事项（“支架不会掉，但需要吃药保护血管”），纠正“得了心梗就废了”的错误认知情感支持每天留出10分钟“家属沟通时间”，倾听妻子的担忧（“他要是倒下了，这个家怎么办”），肯定她的付出（“您昨晚一直守着他，真的很辛苦”），引导她用积极语言鼓励患者（“医生说您恢复得很好，咱们慢慢来”）

（五）知识缺乏长期目标（出院时）能复述戒烟、低盐饮食、规律服药的重要性，掌握自护理目标与措施我监测方法分阶段教育术后24小时内（急性期）重点讲“为什么要绝对卧床”“疼痛时如何呼救”；术后48小时（稳定期）讲“药物的作用及副作用”（如阿司匹林可能引起胃痛，需饭后服用）；出院前3天（康复期）讲“如何制定运动计划”（“心率不超过170-年龄”的原则）、“哪些情况需要立即就诊”（胸痛复发、持续心悸）并发症的观察及护理并发症的观察及护理在CCU工作这些年，我最深的体会是并发症的预防，关键在“早发现、早干预”张师傅术后第2天，我们就遇到了一次“有惊无险”的状况——上午10点，责任护士小吴巡视时发现他心电监护显示“频发室性早搏（8次/分）”，立即触诊桡动脉（脉搏不规律），测量血压120/75mmHg（正常），患者主诉“心里像打鼓”我们迅速复查心电图（提示多源性室早），急查血钾（

3.2mmol/L，偏低）——低钾是室早的常见诱因（与术后利尿、饮食减少有关）立即遵医嘱补钾（10%氯化钾15mL加入500mL生理盐水中静滴，控制速度≤1g/h），同时暂停患者当天的活动计划，指导其绝对卧床2小时后复查血钾

3.8mmol/L，室早减少至2次/分，患者症状缓解并发症的观察及护理这次经历让我们更警惕STEMI患者术后必须严密监测电解质（尤其是钾、镁），鼓励进食含钾食物（香蕉、橙子），必要时口服补钾另一个需要重点关注的并发症是出血张师傅术后第3天，大便颜色变深（柏油样），我们立即留取大便潜血试验（阳性），考虑为阿司匹林引起的消化道出血紧急停用阿司匹林（经医生评估后换用氯吡格雷单药抗血小板），给予奥美拉唑抑酸、铝碳酸镁保护胃黏膜，同时安慰患者“黑便说明出血已经止住了，咱们接下来吃软食，慢慢养胃”3天后复查大便潜血阴性，患者未再出现黑便这些真实的护理场景，正是慕课课件中最有价值的“活教材”——它告诉学习者并发症不会按照教科书的“剧本”发生，但只要掌握了观察的“关键词”（心电变化、二便颜色、电解质水平），就能在第一时间抓住线索健康教育健康教育健康教育不是“发一张纸念一遍”，而是“把知识变成患者能操作的习惯”针对张师傅，我们采用了“3步教育法”住院期“我做你看”出院前1天，我拿着血压计、心率表，在床旁演示“测血压要在安静状态下坐5分钟，袖带绑在上臂，与心脏平齐……”张师傅跟着操作，我在旁纠正“袖带松了，要能塞进1根手指才对”妻子在一旁用手机录像，说“回家后我再帮他练”出院时“你做我查”0201030504我们准备了“出院01评估清单”，包括能否制定简单的一周饮食计划（“每天盐04不超过3克，多吃蔬菜，能否正确识别胸痛的少吃肥肉”）“危险信号”（持续02＞15分钟、含服硝酸张师傅一项项演示，甘油无效）；妻子在旁补充，最后05我们在清单上打勾能否说出常用药的名称、“合格，可以出院！”剂量、时间（“阿司匹03林早上空腹吃，阿托伐他汀晚上吃”）；出院后“远程跟踪”通过医院的“心脏康复小程序”，我们为张师傅建立了随访档案出院第1周，责任护士小吴每天微信提醒他测血压、心率并上传数据；第2周起每周视频随访1次，指导他从“室内慢走”过渡到“小区散步20分钟”；第1个月复查时，他的体重减了2kg，血压稳定在120/80mmHg，戒烟28天（用“戒烟日历”记录，每天贴一朵小红花）他笑着说“现在闻到烟味都觉得呛，老伴说我气色好多了！”总结总结回想起这套慕课式解析课件的制作过程，从整理张师傅的护理记录到录制床旁评估视频，从设计互动问答到模拟并发症场景，每一步都像在“把临床的泥土捧到屏幕前”但最让我欣慰的，是收到学员的反馈“以前学护理程序像背公式，现在看了张师傅的案例，终于明白‘评估-诊断-措施’是怎么环环相扣的！”护理是科学，也是人学慕课式解析课件的价值，不仅在于传递知识，更在于传递“以患者为中心”的护理思维——它让学习者看到，每个护理诊断背后都是一个具体的人他的疼痛、他的担忧、他的生活习惯；每个护理措施的选择，都需要结合他的个体特征动态调整总结就像张师傅出院时，握着我的手说“你们不仅治好了我的心脏，还教会了我怎么好好活”这或许就是护理教育最本真的意义不仅培养会操作的“护理者”，更培养有温度的“照护者”而这套课件，正是我们为更多“照护者”点亮的一盏灯——愿它能照亮更多临床护理的现场，让每一位患者都能感受到，护理的温度，始终与生命同频谢谢。