医学慕课教学案例课件

医学慕课教学案例课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了15年的心血管内科带教老师，我始终记得第一次带教时的困惑——刚入临床的护生捧着厚厚的《内科护理学》，能熟练背诵“急性心肌梗死”的护理要点，却在面对真实患者时手忙脚乱测血压时忘了观察患者面色，记录疼痛评分时忽略了患者“像块大石头压着”的描述，更别说敏锐捕捉心电监护上那几毫秒的室性早搏这种“理论到实践”的断层，让我愈发觉得医学教育需要“有温度的案例”，需要让护生在“沉浸式”学习中，把书本上的文字变成眼前的心跳、呼吸和患者的眼神近年来，慕课（MOOC）作为新型教学模式，打破了时空限制，但也面临“重知识传递、轻临床思维”的挑战而教学案例课件，正是连接理论与实践的桥梁今天要分享的，是我参与护理的一位急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的全程护理记录通过这个案例，我们将一起梳理从评估到干预的全流程，更重要的是——感受“护理”二字背后，是对生命的敬畏、对细节的执着，以及对“人”的关注病例介绍病例介绍2023年3月15日，急诊平车推进来一位68岁的患者张老师——退休语文教师，平时爱种月季、写书法，家庭和睦，儿子在外地工作家属说“今天上午他在阳台修剪月季，突然捂着胸口喊疼，出了一身汗，说‘比上次胃痛厉害十倍’”我们迅速测量生命体征血压98/62mmHg，心率105次/分，呼吸22次/分，体温

36.8℃；患者面色苍白，口唇轻度发绀，双手紧扣胸口，表情痛苦，呻吟着说“护士，我这儿（左手掌根部按压胸骨中段）揪着疼，还往左边脖子窜，含了两颗硝酸甘油都没缓解，都半小时了……”追问病史患者有10年高血压病史（平时规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右），5年前体检发现空腹血糖

6.8mmol/L（未诊断糖尿病），否认吸烟史，偶尔饮酒（每周1-2次红酒）无冠心病家族史，但近3个月爬2楼会有“胸口发闷”，休息5分钟缓解，未重视病例介绍急诊心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV；心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）

3.2ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（正常＜25U/L）结合症状、心电图和心肌酶，确诊“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”，发病时间约40分钟，符合溶栓时间窗（＜12小时）入院后立即给予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg嚼服抗血小板，低分子肝素

0.4mL皮下注射抗凝，吗啡3mg静脉注射镇痛，鼻导管吸氧（4L/min）1小时后启动静脉溶栓（重组组织型纤溶酶原激活剂，rt-PA50mg），同时联系导管室准备“补救性PCI”（经皮冠状动脉介入治疗）病例介绍“我是不是要‘走了’？”溶栓过程中，张老师突然抓住我的手，指甲几乎掐进我手背，“我儿子还没赶回来……”他的眼睛里布满血丝，额角的汗顺着皱纹往下淌那一刻，我知道——我们要救的不仅是心肌，更是一个对生活充满眷恋的人护理评估护理评估护理评估是制定方案的“基石”针对张老师，我们从“生理-心理-社会”三维度展开，具体如下身体评估（T0分钟，入院即刻）症状持续性胸骨后压榨性疼痛（NRS评分8分），向左肩放射；伴恶心（未呕吐）、乏力、大汗体征血压98/62mmHg（偏低，需警惕心源性休克），心率105次/分（窦性心动过速），律齐；双肺底可闻及少量湿啰音（提示轻度肺淤血）；腹软，无压痛；双下肢无水肿专科检查心尖部第一心音减弱，未闻及杂音；双侧桡动脉、足背动脉搏动对称心理社会评估患者状态焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），表现为反复询问“会No.1不会瘫痪”“溶栓有危险吗”，对治疗措施过度关注（比如盯着输液管问“这药什么时候输完”）家庭支持配偶（58岁，退休工人）陪同，情绪紧张但配合度高；儿子已No.2买最快航班（预计4小时后到达）社会背景患者性格开朗，退休后参与社区文化活动，对生活质量要求较No.3高，担心“生病后拖累家人”辅助检查动态溶栓前（T0）心电图ST段抬高（V1-V4），hs-cTnI

3.2ng/mL，CK-MB45U/L；溶栓后2小时（T120）胸痛缓解（NRS评分2分），心电图ST段回落＞50%，hs-cTnI

8.5ng/mL（峰值出现，提示溶栓再通）；溶栓后24小时（T1440）行冠状动脉造影（CAG）显示左前降支（LAD）近段95%狭窄，可见血栓影，未行PCI（因ST段已回落，血流TIMI3级）；心肌酶峰值CK-MB于T24h达120U/L，T48h降至正常通过评估，我们发现张老师的核心问题是“心肌缺血导致的疼痛与潜在心功能损伤”，同时心理应激可能加重心肌耗氧，需要“双轨干预”护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们明确了以下5个主要护理诊断（按优先级排序）0急性疼痛与心肌缺血、缺氧导致乳酸等代谢产物积聚刺激神经末梢有关（依据持续性胸骨后疼痛，NRS评分8分，伴大汗、恶心）50潜在并发症心律失常/心力衰竭/出血（与心肌损伤、溶栓治疗相关）（依40据前壁心梗易并发室性心律失常；肺底湿啰音提示左心功能不全；溶栓药物增加出血风险）30活动无耐力与心肌收缩力下降、氧供需失衡有关（依据患者主诉“乏力”，日常活动（如修剪月季）诱发症状）201焦虑与疾病突发、担心预后及家庭负担有关（依据GAD-7评分12分，反复询问病情，抓住家属手不放）护理诊断知识缺乏（特定的）缺乏急性心肌梗死的预防、治疗及自我监测知识（依据近3个月已出现劳力性胸痛未就医，对溶栓药物副作用不了解）这些诊断环环相扣——疼痛是患者最迫切的主诉，却可能掩盖并发症风险；焦虑会增加心肌耗氧，反过来加重疼痛和活动耐力下降；而知识缺乏则影响后续康复依从性护理方案必须“有的放矢”护理目标与措施护理目标与措施我们将目标分为“短期（24小时内）”和“长期（住院7天内）”，措施围绕“缓解症状、预防并发症、改善心理状态、促进康复”展开短期目标（24小时内）患者疼痛缓解（NRS评分≤3分）；生命体征平稳（血压≥100/60mmHg，心率60-100次/分，律齐）；无严重并发症（如室颤、急性左心衰、颅内出血）发生具体措施疼痛管理药物干预遵医嘱予吗啡3mg静脉注射（观察呼吸频率，用药后30分钟评估疼痛评分）；溶栓后继续予硝酸甘油5μg/min静脉泵入（根据血压调整，维持收缩压≥100mmHg）非药物干预协助取半卧位（减少回心血量，减轻心脏负担）；保持环境安静（关闭监护仪音量，拉窗帘）；指导缓慢深呼吸（用鼻吸气4秒，口呼气6秒，降低交感神经兴奋性）短期目标（24小时内）动态评估每15分钟询问疼痛部位、性质、评分，观察是否出现新的放射痛（如下颌、背部）——这可能提示梗死范围扩大并发症预防心律失常持续心电监护（重点观察V1-V4导联），每小时记录心率、节律；准备除颤仪、胺碘酮、利多卡因于床旁；若出现室性早搏＞5次/分或RonT现象（室早落在T波上），立即报告医生心力衰竭每2小时听诊双肺呼吸音（湿啰音增多提示肺淤血加重）；监测尿量（留置导尿，目标≥

0.5mL/kg/h）；控制输液速度（＜50mL/h），避免容量负荷过重短期目标（24小时内）出血观察每小时检查皮肤黏膜（有无瘀点、瘀斑）、牙龈（有无渗血）、穿刺点（溶栓后24小时内避免有创操作）；观察呕吐物、尿液、粪便颜色（黑便提示上消化道出血）；测凝血功能（溶栓后6小时查APTT，维持在对照值

1.5-2倍）心理支持溶栓前握着张老师的手说“您现在的疼我们理解，药物已经起效了，我们会一直守在旁边，您儿子正在赶回来的路上”（用具体信息缓解不确定感）溶栓中每10分钟告知“已经输了1/3，您的血压现在102/65mmHg，很稳定”（用数据传递安全感）溶栓后与家属沟通“现在最关键的是让他情绪稳定，您可以握着他的手，轻声和他说说话”（引导家属参与支持）长期目标（住院7天内）1患者能独立完成床上洗漱、进食（活动耐力提2焦虑评分（GAD-7）≤7分（轻度焦虑）；高）；3掌握“胸痛再发时的应对方法”及“抗凝药物注4具体措施意事项”5活动指导采用“渐进式活动计划”（根据美国6急性期（0-24小时）绝对卧床，由护士协助心脏协会（AHA）指南）翻身、擦浴；724-48小时摇高床头30，自行进食、漱口848-72小时床边静坐（每日2次，每次5分（上肢活动）；钟）；93-7天室内缓慢行走（每次50米，每日2次），以“无胸痛、心率增加＜20次/分”为限长期目标（住院7天内）认知行为干预用“思维导图”解释疾病画心脏结构图，标出梗死的前壁位置，说明“疼痛是因为心肌‘缺氧’，溶栓是为了‘通血管’”（降低病耻感）；播放其他患者康复的视频（经同意）“看，王大爷和您情况类似，现在每天能下楼遛弯半小时”（提供正性榜样）；教家属“情绪安抚技巧”避免说“您别担心”（无效安慰），改为“我们一起听医生的，慢慢来”（聚焦行动）知识强化制作“小卡片”正面写“胸痛应对三步法”（停活动→含硝酸甘油→打120），背面写“抗凝药物副作用”（牙龈出血、黑便、皮肤瘀青）；长期目标（住院7天内）情景模拟“如果现在您又觉得胸口疼，会怎么做？”（张老师一开始说“自己打车来医院”，纠正为“必须拨打120，避免活动加重心肌耗氧”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心肌梗死（AMI）患者住院期间，并发症就像“隐藏的雷”，需要护士“眼观六路、耳听八方”在张老师的护理中，我们重点关注了以下4类并发症心律失常——最常见的“隐形杀手”前壁AMI易损伤左心室前壁及传导系统，室性心律失常（如室性早搏、室速、室颤）发生率高达60%我们的观察要点心电监护“三看”看节律（是否整齐）、看频率（是否＞100或＜60）、看形态（QRS波是否宽大畸形）；症状“三问”问患者“是否心慌、头晕、眼前发黑”（提示心输出量减少）；处理“三快”发现室速（持续＞30秒）或室颤，立即电除颤；室早＞5次/分，快速静推胺碘酮150mg；同时通知医生张老师溶栓后4小时，监护仪突然跳出“室性早搏，5次/分”，我们立即检查患者——面色苍白、脉搏细弱，遵医嘱静推胺碘酮后，5分钟内早搏消失事后张老师说“你们比我还紧张，我当时都没觉得特别难受……”这就是护理的意义——在患者“没觉得”时，已经挡住了风险心力衰竭——悄悄加重的“肺负担”左心衰竭是AMI后常见并发症，表现为呼吸困难、肺湿啰音、尿量减少我们的观察要点呼吸“三查”查频率（＞24次/分提示缺氧）、查深度（有无端坐呼吸）、查氧饱和度（＜95%需提高吸氧浓度）；体征“三比”比每日同一时间体重（增加＞1kg提示水潴留）、比双肺湿啰音范围（从肺底到肺中野提示加重）、比颈静脉充盈度（半卧位时颈静脉怒张＞3cm提示右心衰竭）；护理“三控”控制输液速度（＜50mL/h）、控制盐摄入（＜3g/日）、控制活动量（避免用力排便）心力衰竭——悄悄加重的“肺负担”张老师住院第3天，诉“夜里睡觉要垫两个枕头”，我们听诊发现双肺湿啰音从肺底扩展至肺中野，立即报告医生，予呋塞米20mg静推，4小时后尿量增加200mL，症状缓解出血——溶栓治疗的“双刃剑”12重点“五部位”皮肤（注射部位瘀斑）、黏膜（牙溶栓药物在开通血管的同时，可能导致出血（颅内出龈、鼻腔出血）、消化道（黑便、呕血）、泌尿道血最危险，发生率约

0.5%-1%）我们的观察要点（血尿）、颅内（头痛、意识改变）；34处理“两原则”轻度出血（牙龈渗血）——局部压监测“两指标”APTT（维持在对照值

1.5-2倍）、迫，暂停抗凝；重度出血（呕血）——立即停用所有血红蛋白（下降＞20g/L提示活动性出血）；抗凝药，输注新鲜冰冻血浆5张老师溶栓后12小时，发现穿刺点（股动脉造影处）渗血，我们立即按压15分钟，更换无菌敷料，监测血红蛋白（125g/L，未下降），后续未再出血心源性休克——最凶险的“终末状态”表现为血压＜90/60mmHg、尿量＜

0.5mL/kg/h、皮肤湿冷、意识模糊我们的观察要点每小时测血压（必要时动脉置管持续监测）、每2小时记录尿量、观察神志（是否嗜睡）幸运的是，张老师未发展至此阶段，但我们始终将升压药（多巴胺）、主动脉内球囊反搏（IABP）的准备作为“底线”健康教育健康教育“出院不是终点，而是康复的起点”这句话我常说给患者听针对张老师，我们的健康教育分“三阶段”，确保“听得懂、记得住、做得到”入院时（紧急期）“保命优先”重点讲“什么必须做”“胸痛再发时，立即停止所有活动，坐下或半躺，含服硝酸甘油（5分钟内可重复1次，最多3次），同时让家属拨打120——绝对不能自己走路或打车！”（用“数字+动作”强化记忆）；“用药不能停阿司匹林、替格瑞洛、他汀、β受体阻滞剂，这些药是保护心脏的‘盾牌’，漏服超过12小时要联系医生，不能自己加量”（强调依从性）治疗中（稳定期）“细节决定康复”结合日常场景讲“怎么做好”饮食“做饭少放盐（用限盐勺，每天不超过3克），少吃腌肉、咸菜；炒菜用橄榄油，不吃肥肉、动物内脏；可以多吃新鲜蔬菜（比如您爱的月季不结果，但菠菜、西兰花很好）、水果（苹果、梨，一次不超过200克）”（结合患者爱好，更易接受）；活动“遛弯以‘说话不喘气’为度，比如和邻居聊天时能说整句话；爬楼梯最多到2楼（您以前的‘危险点’），如果中途胸痛，立即停下休息”（具体化目标）；监测“每天早晨起床前测脉搏（摸手腕，数1分钟），如果＜55次/分或＞100次/分，或者脉搏不整齐，要记下来找医生”（教会自我监测）出院前（准备期）“家庭支持是关键”拉上家属一起学教配偶“急救手法”“如果他突然意识丧失、没有呼吸，要立即拍双肩喊名字，没反应就开始胸外按压（双手交叠，用掌根压胸骨下半段，深度5-6cm，频率100-120次/分），同时让其他人打120——您的手就是他的‘临时心脏’”（现场模拟，配偶练习了3次）；制定“随访日历”标注“1周后复查心电图、1个月后查血脂、3个月后心脏超声”，贴在冰箱上（日常可见的位置）；推荐“康复资源”加入社区“心脏康复小组”（每周三下午活动），关注“心血管健康”公众号（定期推送科普）出院前（准备期）“家庭支持是关键”出院当天，张老师把“胸痛应对卡片”揣在衬衫口袋里，说“以前觉得‘心肌梗死’是别人的病，现在才知道，健康真的要‘小题大做’——以后修剪月季，我先备着硝酸甘油，累了就歇会儿”他的配偶补充“我也学会了数脉搏，以后每天早晨我们一起测”这一刻，我知道健康教育“落地”了总结总结回顾张老师的护理全程，我最深的感受是护理不仅是“执行医嘱”，更是“用专业守护生命的温度”从入院时他颤抖的手，到出院时能笑着和我们说“谢谢”；从护生第一次测血压时的手忙脚乱，到后来能敏锐捕捉到室性早搏——这个案例，教会我们三个“关键”第一，细节决定生死心肌梗死的黄金救治时间只有120分钟，而护理评估的每一个细节（疼痛部位、用药反应、心电变化），都可能缩短救治时间；第二，心理护理不是“软任务”张老师的焦虑曾让心率从80次/分升到110次/分，增加心肌耗氧——关注患者的“情绪”，就是在保护他的“心肌”；第三，健康教育要“接地气”用患者能理解的语言（比如“说话不喘气”“限盐勺”）、总结结合他的生活场景（修剪月季、和邻居聊天），才能让知识“入脑入心”作为慕课教学案例，这个故事的意义不仅是传递“急性心肌梗死护理”的步骤，更是让护生明白护理是“手”（技术）与“心”（人文）的结合当你们在屏幕前看到张老师的心电图、听到他的疼痛描述时，请记住——这不是“病例”，是一个有爱好、有家人、有恐惧也有希望的“人”愿每一位护生，都能带着这份“对人的关注”走向临床，用专业和温度，成为患者心中“最温暖的光”谢谢。