医学慕课案例分析教学课件

医学慕课案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了15年的心血管内科护士，同时承担着医学院校护理专业慕课教学任务，我深知“案例分析”在护理教育中的分量——它是连接课本知识与临床实践的“桥梁”，是让护生从“学护理”到“做护理”的关键转折点记得去年带教时，有个实习护生攥着《内科护理学》课本问我“老师，书里说急性心肌梗死的护理要点有十条，可实际遇到患者时，我该先做哪一步？怎么判断哪些症状是紧急预警？”那一刻我突然意识到护理教育若只停留在理论灌输，就像教孩子游泳却不让下水——他们永远学不会在风浪里调整呼吸因此，在慕课教学中，我坚持以真实临床案例为载体，带着学生“沉浸式”走进病房从接触患者的第一刻观察他的表情、倾听他的主诉，到一步步完成评估、诊断、干预，再到预防并发症、指导康复……这种“手把手”的案例分析，不仅能帮学生构建系统的临床思维，前言更能让他们在共情中理解“护理”二字的温度今天，我就以2023年7月收住的一位急性ST段抬高型心肌梗死患者（以下简称“王伯”）的全程护理为例，和大家分享这堂“有血有肉”的护理案例分析课病例介绍病例介绍2023年7月12日晚8点，急诊平车推进来一位68岁男性患者，我当时正在抢救室值班患者捂着胸口，额头渗着豆大的汗珠，气促得说不成整句话“护士……胸口……像压了块石头……疼了快2小时……”家属在旁补充“他有高血压10年，平时总说‘血压高不是病’，药吃三天停两天；上周体检空腹血糖

6.8mmol/L，医生说快到糖尿病了，他也没当回事今晚吃完饭说胸口闷，以为是胃不舒服，含了片硝酸甘油没管用，这才赶紧送医院”我迅速测量生命体征BP165/95mmHg，P108次/分（律不齐），R24次/分，SpO₂92%（未吸氧）患者神志清楚，但面色苍白、皮肤湿冷，主诉“胸骨中下段压榨性疼痛，向左肩背部放射，评分8分（NRS数字评分法）”病例介绍急诊心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV；心肌损伤标志物肌钙蛋白I（cTnI）

0.8ng/mL（正常

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常25U/L）结合症状、体征及检查，急诊医生确诊“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”，立即启动导管室，90分钟内完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于前降支植入支架1枚术后返回CCU，由我负责全程护理护理评估护理评估接到患者时，他刚从导管室出来，右桡动脉穿刺处加压包扎，身上连着心电监护、吸氧管和静脉补液（硝酸甘油微泵维持）我搬了把椅子坐在床头，开始系统评估——这一步就像拼拼图，每个细节都是一块碎片，拼全了才能看清“整体风险”身体评估生命体征术后2小时，BP135/85mmHg（较术前下降，与硝酸甘油扩血管有关），P88次/分（窦性心律，偶发室性早搏），R20次/分，SpO₂98%（鼻导管吸氧3L/min）症状与体征胸痛缓解（NRS评分2分），未再诉肩背放射痛；双肺底可闻及少量细湿啰音（提示轻度肺淤血）；双下肢无水肿；桡动脉穿刺处无渗血、血肿，右手皮肤温度、颜色正常，桡动脉搏动可触及循环系统心尖部可闻及S4（第四心音，提示心室顺应性降低），未闻及杂音；足背动脉搏动对称、有力心理社会评估王伯攥着我的手说“护士，我是不是快死了？刚才在导管室，我听见医生说‘血管堵了99%’……”说话时他眼神发慌，家属在旁红着眼圈补充“他平时脾气倔，总觉得自己身体好，这回真吓着了家里就他和老伴儿，儿子在外地工作，最近回不来”这让我意识到王伯不仅要应对疾病本身，还要克服对死亡的恐惧、适应角色转变，更需要心理支持辅助检查整合术后复查心电图V1-V4导联ST段回落50%以上；cTnI峰值

8.2ng/mL（术后12小时），CK-MB峰值120U/L（术后18小时），提示心肌损伤范围可控；血常规WBC

11.2×10⁹/L（应激性升高），HGB135g/L（无贫血）；凝血功能D-二聚体

0.8mg/L（轻度升高，与手术应激有关）；空腹血糖

7.2mmol/L（提示糖代谢异常）护理诊断护理诊断基于评估结果，我按照“首优-中优-次优”的顺序梳理出5个护理诊断（参考NANDA-I2021版）急性疼痛（首优）与心肌缺血缺氧致乳酸堆积，刺激神经末梢有关（依据主诉胸骨后压榨性疼痛，NRS评分8分→2分；心电图ST段抬高）潜在并发症心律失常/心力衰竭/支架内血栓形成（首优）与心肌坏死导致电活动不稳定、心功能受损及术后抗栓治疗相关（依据术后心电监护偶发室早，双肺底湿啰音，PCI术后需双联抗血小板）活动无耐力（中优）与心肌氧供需失衡、心输出量减少有关（依据术后乏力，日常活动（如翻身、进食）后气促）护理诊断焦虑（中优）与疾病突发、对预后不确定及缺乏家庭支持有关（依据主诉“害怕死亡”，反复询问“会不会再犯”，家属陪伴不足）知识缺乏（特定的）（次优）缺乏高血压/糖尿病管理及PCI术后康复的相关知识（依据既往未规律服用降压药，对高血糖危害认知不足，询问“支架能用多久？”“以后还能干活吗？”）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可衡量、可实现”，就像给患者和家属画一张“路线图”，让他们知道“现在在哪”“下一步到哪”“怎么去”急性疼痛30分钟内疼痛评分≤3分，24小时内消失措施

①立即协助取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷），指导缓慢深呼吸（频率12-14次/分）；

②持续监测疼痛变化（每15分钟评估1次NRS评分），观察疼痛是否放射、伴随症状（如恶心、出汗）；

③遵医嘱维持硝酸甘油微泵（5μg/min起始，根据血压调整），用药后10分钟复测BP（目标收缩压≥110mmHg）；

④心理安抚“王伯，您的疼痛是因为心脏暂时缺血，现在支架已经开通了血管，药物也在帮您扩张冠脉，很快会缓解的”

（二）潜在并发症住院期间不发生严重并发症（如室颤、急性左心衰、支架内血栓）措施

①持续心电监护（设置报警范围HR50-120次/分，室早≥5次/分触发报警），每小时记录心律、ST段变化；

②观察心衰征兆每2小时听诊双肺呼吸音（若湿啰音增多、咳嗽咳粉白痰，提示左心衰），急性疼痛30分钟内疼痛评分≤3分，24小时内消失每日晨起测体重（体重单日增加≥1kg警惕水钠潴留）；

③抗栓治疗护理遵医嘱予阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg负荷剂量，之后阿司匹林100mg qd+替格瑞洛90mg bid，观察牙龈、穿刺点、大便颜色（黑便提示消化道出血）；

④准备急救物品除颤仪置于床旁，胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药抽好备用

（三）活动无耐力术后3天内可独立完成进食、床边坐起，7天内可在室内缓慢行走措施

①制定“阶梯式”活动计划术后24小时绝对卧床（可床上被动活动四肢）→术后48小时半卧位（可自行翻身、进食）→术后72小时床边坐10分钟（每日2次）→术后5天室内行走5-10米（家属陪同）；

②活动时监测HR、BP、SpO₂（若HR110次/分或较基础值升高20次/分，或出现气促、胸痛，立即停止）；

③营养支持予低盐（5g/d）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维饮食（燕麦、蔬菜），少量多餐（每日5-6餐），避免饱餐增加心脏负担急性疼痛30分钟内疼痛评分≤3分，24小时内消失

（四）焦虑3天内焦虑评分（GAD-7量表）从12分降至7分以下措施

①建立信任每天固定时间（如晨间护理后）陪王伯聊天10分钟，倾听他的担忧（“您是不是怕再犯病？怕拖累家人？”）；

②信息透明用通俗语言解释病情（“支架就像给堵塞的血管撑了把‘小伞’，但需要您配合吃药、控制血压血糖，才能让血管保持通畅”）；

③家庭支持联系王伯儿子视频通话，指导老伴儿学习“拍背排痰”“测量血压”等简单护理技能，让他感受到“不是一个人在战斗”

（五）知识缺乏出院前能复述“三知道”（知道按时吃药的重要性、知道监测哪些指标、急性疼痛30分钟内疼痛评分≤3分，24小时内消失知道何时就医）措施

①个性化宣教用“图文手册+示范”讲解（如展示降压药、降糖药的包装盒，说明“这是早上吃的，这是晚上吃的”）；

②重点强化“王伯，您记住‘三个1’——每天测1次血压（早上起床后）、每周测3次空腹血糖、身上随身带1张急救卡（写清姓名、疾病、常用药、家属电话）”；

③效果评价出院前让王伯“反述”（“王伯，您说说看，要是再出现胸痛该怎么办？”），若回答不完整，重复讲解并发症的观察及护理并发症的观察及护理PCI术后的72小时是并发症的“高危期”，就像走钢丝——每一步都要“眼尖、手快、心细”心律失常最常见的是室性早搏、室速，严重时可致室颤观察心电监护出现“R-on-T”现象（室早落在T波上）、频发室早（5次/分）、短阵室速（连续3个以上室早）；患者主诉“心慌、头晕”护理立即通知医生，予高流量吸氧（4-6L/min），建立静脉通路，准备胺碘酮150mg静推（10分钟内），必要时电除颤（室颤时非同步200J起始）心力衰竭多因心肌坏死面积大或补液过多诱发观察呼吸频率24次/分，SpO₂95%（吸氧状态下），咳粉白泡沫痰，01双肺湿啰音范围扩大至中肺野，尿量

0.5ml/kg/h（提示肾灌注不足）在右侧编辑区输入内容02护理取端坐位（双腿下垂减少回心血量），遵医嘱予呋塞米20mg静推（利尿）、吗啡3mg静推（镇静、减轻呼吸做功），控制输液速度（≤30滴/分）在右侧编辑区输入内容

（三）支架内血栓形成多发生在术后24小时内，与抗栓不足、03血管内皮损伤有关观察再次出现剧烈胸痛（NRS评分6分），心电图对应导联ST段再次抬高，cTnI较前升高护理立即停用硝酸甘油（避免低血压），遵医嘱追加替格瑞洛90mg口服，准备急诊冠脉造影（必要时再次PCI）健康教育健康教育出院前一天，王伯坐在床边整理行李，老伴儿拿着我给的“康复手册”问“护士，他以后能跳广场舞吗？能吃红烧肉吗？”这正是健康教育的“最后一公里”——要让患者把“医院的护理”变成“家里的习惯”住院期间（术后3-7天）打基础疾病知识用“比喻法”解释（“心脏血管就像水管，斑块是水管里的水垢，支架是通水管的‘钢丝’，但水垢还会再长，所以必须吃药（他汀类）软化水垢、抗血小板药防止血栓”）用药指导制作“服药时间表”（贴在药盒上），重点强调“漏服替格瑞洛怎么办？”（若离下次服药6小时，补服1片；否则跳过，不可加倍）、“他汀类药为什么要晚上吃？”（胆固醇合成高峰在夜间）出院后（1-3个月）重监测生活方式

①饮食“一少三多”（少盐，多蔬菜、多粗粮、多优质蛋白如鱼），拒绝“腌菜、酱肉、油饼”；

②运动“1357原则”（每周运动1次？不，是每天运动30分钟，每周5天，心率不超过“170-年龄”），王伯68岁，目标心率≤102次/分（170-68=102）；

③戒烟王伯有30年烟龄，我拉着他的手说“您抽一根烟，血管就痉挛15分钟，相当于让刚修好的水管又‘拧’了个结”他红着眼圈说“护士，我听你的，戒！”长期（3个月后）防复发自我监测教会老伴儿用手机记录“血压-血糖-体重”三曲线（例7:00血压130/80mmHg，空腹血糖

6.2mmol/L；18:00体重68kg），异常值（如血压140/90mmHg、空腹血糖

7.0mmol/L）用红笔圈出；就医信号“三个立即”——胸痛持续15分钟不缓解、安静时气促（如坐着也喘）、下肢水肿（按小腿前侧有凹陷），立即拨打120总结总结送走王伯那天，他握着我的手说“护士，我现在每天按时吃药、测血压，儿子周末还陪我散步上次复查，医生说心脏功能恢复得不错！”那一刻，我深切体会到护理不仅是“打针发药”，更是“以心传心”——我们用专业为患者托起生命的重量，用温度帮他们重建生活的希望这堂案例分析课，从“王伯的疼痛”开始，到“王伯的康复”结束，串联起护理程序的每个环节对慕课学员而言，它不仅是一份“护理模板”，更是一次“临床思维的训练”当未来面对类似患者时，你们要像今天这样——先观察患者的表情，再倾听他的主诉；先判断哪些是“致命风险”，再规划“分步干预”；既要关注指标的变化，更要看见患者眼神里的恐惧总结最后，我想对学员们说“护理的最高境界，是让患者记住你的温度，更记住健康的‘规矩’愿你们带着这份‘专业与温度’，成为患者生命路上最温暖的守护者”谢谢。