医学慕课案例解析课件

医学慕课案例解析课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的心血管内科护士，我始终记得带教老师说过的一句话“护理不是机械执行医嘱，而是用专业和温度去读懂每一个患者的‘生命故事’”近年来，随着医学慕课（MOOC）的普及，越来越多的护理同仁开始通过案例解析课将临床经验转化为教学资源，这不仅是知识的传递，更是对“以患者为中心”护理理念的深度践行今天要分享的案例，是我去年参与护理的一位急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者选择这个案例，是因为它几乎涵盖了心内科护理的核心难点——起病急骤、病情变化快、多系统受累、心理应激强烈，且涉及多学科协作通过完整的护理过程复盘，我们既能梳理急性期护理的关键路径，也能体会“精准评估-动态调整-人文关怀”在临床中的具体应用接下来，我将以第一视角，带大家走进这个真实的护理场景病例介绍病例介绍记得那天是周五夜班，凌晨2:15，急诊平车推进来一位58岁的男性患者他蜷缩着身体，左手紧压胸骨后，额头上的汗珠顺着鬓角滴在病号服上，呼吸急促地说“护士，我这儿疼得像压了块大石头，从胸口往左边脖子和胳膊窜……”患者姓张，是位出租车司机，有10年吸烟史（每天20支），3年前确诊高血压（最高160/100mmHg），但因“吃药头晕”自行停药；否认糖尿病史主诉“持续性胸骨后压榨性疼痛2小时，含服硝酸甘油2片未缓解”急诊心电图显示V1-V4导联ST段弓背向上抬高

0.3-

0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）

2.1ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）38U/L（正常＜25U/L）结合症状、心电图及心肌损伤标志物，急诊诊断为“急性前壁ST段抬高型心肌梗死”，立即启动导管室，3:00行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中见左前降支（LAD）近段99%狭窄，植入支架1枚，术后返回CCU病例介绍作为当时的责任护士，我在患者入CCU时立即完成了初始评估血压135/85mmHg（右上肢），心率98次/分，律齐，未闻及杂音；呼吸22次/分，双肺底可闻及少量湿啰音；体温

36.8℃；血氧饱和度96%（鼻导管吸氧2L/min）患者意识清楚，但面色苍白、表情痛苦，反复询问“我是不是快死了？”家属（妻子）在床旁抹泪，攥着缴费单的手直发抖这个病例的特殊性在于患者是家庭主要经济来源，长期忽视基础疾病管理，起病时处于夜间独居驾驶状态（副驾驶为空），延误了1小时才拨打120这些背景信息，为后续的心理护理和健康教育埋下了重要线索护理评估护理评估面对急性心梗患者，护理评估必须“快而全”——既要在最短时间内识别危及生命的体征，又要挖掘潜在的风险因素结合张师傅的情况，我从三方面展开评估身体评估（重点关注循环、呼吸、疼痛）01生命体征动态监测入02疼痛评估采用数字评03心功能评估双肺底湿CCU后每15分钟测血分法（NRS），患者啰音提示存在轻度肺淤压、心率、血氧1次，主诉疼痛评分7分（0血（Killip分级Ⅱ级），前2小时内血压波动在分为无痛，10分为无未闻及第三心音128-142/78-法忍受），性质为压榨（S3），尿量每小时88mmHg，心率85-性，无放射至下颌或背约40mL（提示肾灌注102次/分（未用β受体部（与前壁心梗典型放尚可）阻滞剂前），血氧维持射部位一致），含服硝95%-97%（吸氧酸甘油无效（区别于心2L/min）绞痛）心理社会评估患者首次经历严重疾病，对“心梗”“支架”等术语充满恐惧，反复询问“支架会不会掉？”“以后还能开车吗？”；家属因经济压力（自费部分约3万元）和照护能力不足（妻子无业，仅初中文化）表现出明显焦虑，曾私下问我“他要是瘫了，我可怎么办？”辅助检查验证术后6小时复查cTnI

18.6ng/mL（峰值），CK-MB125U/L；心电图显示V1-V4导联ST段回落＞50%；超声心动图提示前壁运动减弱，左室射血分数（LVEF）52%（正常50%-70%），提示心肌损伤但未出现严重收缩功能障碍通过评估，我意识到张师傅的护理不仅要关注生理指标，更要解决“疾病认知偏差”“家庭支持不足”“行为习惯矫正”等问题——这些都是影响预后的关键变量护理诊断护理诊断基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，按优先顺序排列护理诊断如下急性疼痛与心肌缺血缺氧导致乳酸堆积刺激神经末梢有关依据主诉胸骨后压榨性疼痛（NRS7分），伴面色苍白、出汗；心电图ST段抬高；心肌损伤标志物升高心输出量减少与心肌收缩力下降、左室重构有关依据双肺底湿啰音（肺淤血）；LVEF52%（低于正常高值）；心率偏快（代偿性）焦虑与疾病威胁、治疗费用及预后不确定性有关依据反复询问病情及预后，家属哭泣、手足无措；睡眠紊乱（因疼痛和担忧未入睡）知识缺乏（特定）缺乏冠心病二级预防及术后自我管理知识依据自行停用降压药；吸烟史10年未戒；对“支架术后需终身服药”“运动康复”等认知空白

5.潜在并发症心律失常、心力衰竭、支架内血栓形成依据急性前壁心梗易累及传导系统（如前降支供应希氏束）；心肌缺血区域易致电活动紊乱；术后24-72小时为血栓高危期这些诊断环环相扣急性疼痛会加重心肌耗氧，进一步影响心输出量；焦虑则可能诱发交感神经兴奋，导致心率增快、血压升高，形成恶性循环；而知识缺乏若不及时干预，将直接影响出院后依从性，增加复发风险护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定需“可衡量、可操作”，既要针对急性期关键问题，也要为远期康复打基础以下是具体目标及对应措施急性疼痛管理（短期目标2小时内NRS评分≤3分）措施

①绝对卧床休息，协助取半卧位（减少回心血量，降低心脏负荷）；

②持续心电监护，观察ST段变化（若再次抬高提示再梗死）；

③遵医嘱予吗啡3mg静脉推注（注意呼吸抑制，推注后观察呼吸频率≥12次/分），10分钟后评估疼痛缓解至5分，追加2mg后30分钟评分3分；

④解释疼痛原因（“您的心脏血管刚才被血栓堵了，现在支架把血管撑开了，但受损的心肌还在修复，所以会有些疼，但比之前会慢慢减轻”），降低患者对疼痛的恐惧

（二）改善心输出量（短期目标24小时内双肺湿啰音消失，LVEF维持≥50%）措施

①严格限制液体入量（24小时≤1500mL），记录每小时尿量（目标≥

0.5mL/kg/h）；

②遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射（监测血钾，避免低血钾诱发心律失常），用药后2小时尿量150mL，急性疼痛管理（短期目标2小时内NRS评分≤3分）湿啰音减少；

③控制血压在120-130/70-80mmHg（使用硝酸甘油微泵输注，初始剂量5μg/min，根据血压调整）；

④指导患者避免用力排便（予缓泻剂乳果糖15mL口服，解释“屏气用力会增加心脏负担”）

（三）缓解焦虑（短期目标48小时内患者及家属能说出3项疾病相关注意事项）措施

①建立信任关系主动介绍“我是您的责任护士小王，接下来24小时由我负责您的护理，有任何不适或问题都可以找我”；

②家属教育单独与张师傅妻子沟通，用简单图表解释“支架的作用是撑开血管，就像给堵塞的水管装了个支撑环”，并说明“目前手术很成功，接下来关键是配合治疗”；

③提供信息支持用通俗语言讲解“疼痛缓解、能平稳睡觉、尿量正常”是病情好转的标志，让患者看到“进步”；

④安排家属短暂陪伴（CCU允许每天2次，每次10分钟），握住患者的手说“医生说你恢复得很好，咱们都听护士的”——这比任何安慰都有效急性疼痛管理（短期目标2小时内NRS评分≤3分）

（四）知识强化（长期目标出院前能复述“五驾马车”（用药、饮食、运动、戒烟、随访）的具体要求）措施

①分阶段教育术后24小时（急性期）重点讲“绝对卧床、避免用力”；术后48小时（稳定期）讲“用药目的（阿司匹林抗血小板、他汀调脂）及副作用（黑便、肌肉痛需报告）”；术后72小时（康复期）讲“低盐低脂饮食（每日盐＜5g，油＜25g）、戒烟的重要性（吸烟会让血管再次狭窄）”；

②用“提问-反馈”法问张师傅“明天早上护士来发药，你应该先做什么？”（看药名，确认是阿司匹林和替格瑞洛）；问家属“他说胸口又疼了，你该怎么办？”（立即按呼叫铃，不要让他活动）；

③发放图文手册（避免大段文字），重点标注“红色警报”（持续胸痛＞15分钟、呼吸困难、意识模糊）需立即就医急性疼痛管理（短期目标2小时内NRS评分≤3分）这些措施不是孤立的，比如在缓解疼痛的同时，通过解释病情减轻焦虑；在控制液体入量时，向患者说明“少喝水是为了减轻心脏负担”，促进配合护理的本质，就是用“有温度的专业”让患者从“被动接受”变为“主动参与”并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心梗术后72小时是并发症高发期，必须“眼观六路，耳听八方”结合张师傅的情况，我们重点关注以下并发症心律失常（最常见，前壁心梗易并发室性心律失常）观察要点持续心电监护，重点看QRS波形态（宽大有切迹提示室速）、R-on-T现象（室颤先兆）；每小时听诊心率、心律（频发早搏＞5次/分需警惕）；观察患者有无头晕、黑矇（提示心脑灌注不足）护理措施备齐除颤仪（开机状态，电极片在位）、利多卡因（室速首选用药）；发现室性早搏＞5次/分，立即报告医生；若发生室颤，30秒内完成除颤（双向波120J）张师傅术后6小时出现偶发室早（1-2次/分），未处理；术后12小时自行消失，考虑与心肌再灌注损伤有关心力衰竭（前壁心梗易致左心衰竭）观察要点每2小时听双肺呼吸音（湿啰音增多提示肺淤血加重）；监测尿量（突然减少＜30mL/h）、颈静脉充盈度（平卧位时充盈超过锁骨上缘2cm提示右心衰竭）；观察患者有无夜间阵发性呼吸困难（坐起后缓解）护理措施控制输液速度（＜30滴/分）；指导患者取半卧位（减少回心血量）；若出现咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿），立即予高流量吸氧（6-8L/min）、吗啡镇静、呋塞米利尿张师傅术后未出现明显心衰加重，LVEF维持在50%以上支架内血栓形成（术后24小时内高危）观察要点突然出现胸痛（与术前类似）、心电图ST段再次抬高；cTnI持续升高（排除心肌酶自然峰值）；血压下降（提示心源性休克）护理措施确保抗血小板药物按时服用（阿司匹林100mg qd，替格瑞洛90mg bid）；观察有无出血倾向（牙龈出血、黑便）；向患者强调“漏服1次药，血栓风险增加30%”张师傅术后严格遵医嘱服药，未出现血栓事件记得有次夜班，我发现他心电监护显示短阵室速（持续3秒），患者当时正试图自己翻身我立即制止动作，推注利多卡因50mg，同时安抚他“刚才的心跳有点调皮，现在药物已经控制住了，您别动，我陪着您”3分钟后心律转复为窦性——这种“及时发现+快速处理+人文安抚”的组合，是避免并发症恶化的关键健康教育健康教育出院前1天，张师傅坐在床头，手里攥着我们发的“康复手册”，抬头问我“小王，我以后真的不能开车了吗？”这是健康教育中最需要共情的时刻——我们不仅要传递知识，更要帮患者重建生活信心疾病知识教育用“时间线”讲解“急性心梗就像心脏血管突然堵车，支架是疏通了道路，但路边的‘路基’（受损心肌）需要3-6个月修复这期间您要像照顾‘新生婴儿’一样保护心脏”用药指导重点强调“三不”

①不自行停药（尤其是阿司匹林和替格瑞洛，需联合服用至少12个月）；

②不随意调整剂量（降压药需监测血压，在医生指导下调整）；

③不忘记服药（设置手机闹钟，或让家属提醒）生活方式调整12运动“术后1-2周床边坐立；2-4周室内饮食“吃饭像兔子——多吃蔬菜（每天慢走（每次5分钟，每天3次）；4-8周小区500g）、水果（200g）；少吃猪牛羊（换成散步（每次10分钟，每天2次）；3个月后在鱼、鸡）；盐勺随身带（每天不超过1啤酒医生评估下恢复轻体力活动（如开车需避免长盖）”时间、长途）”3戒烟“吸烟就像给血管撒沙子，每吸1支，血管狭窄风险增加10%我们联系了戒烟门诊，出院后每周有护士随访，您不是一个人在战斗”康复锻炼与随访指导患者使用“Borg量表”评估运动强度（自觉劳累程度6-20分，目标11-13分，即“有点累但能说话”）；强调“术后1个月、3个月、6个月必须复查（心电图、心脏超声、血脂）”，并留下科室随访电话（“有任何拿不准的情况，打这个电话，我们24小时有人接听”）最后，我握着张师傅妻子的手说“他现在最需要的是家人的支持——您可以帮他记服药时间，做低盐饭菜，提醒他别着急你们一起努力，康复会更快”她红着眼圈点头“以前总嫌他抽烟，现在才知道，命比什么都重要”总结总结回顾张师傅的护理过程，我最深的体会是优质护理从来不是“按流程操作”，而是“以患者为中心”的动态响应——从急性期的疼痛管理到康复期的行为干预，从生理指标的监测到心理需求的满足，每个环节都需要“专业+温度”的双重投入这个案例也让我更深刻理解了医学慕课案例解析的价值它不仅是对护理经验的总结，更是对“整体护理”理念的具象化呈现通过分享真实案例，我们可以让更多护理同仁看到在心电图机的滴答声中，在药物推注的精准操作里，在与患者的眼神交流间，护理的温度和专业始终交织共存总结正如张师傅出院时说的那句话“我现在知道了，护士不仅是打针发药的，更是帮我‘活明白’的人”这，或许就是护理工作最动人的意义——不仅治愈疾病，更照亮生命谢谢。