医学慢性乙型肝炎肝硬化案例分析教学课件

医学慢性乙型肝炎肝硬化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在肝病科工作了十余年的临床护理人员，我常说“肝病患者的床头，藏着最现实的人生剧本”慢性乙型肝炎（CHB）若未规范治疗，逐步进展为肝硬化，是许多患者不愿面对却又不得不经历的“病程陷阱”据《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》数据，我国约有7000万乙肝病毒感染者，其中20%-30%可能发展为肝硬化，而肝硬化患者5年内发生失代偿的概率高达15%-20%这些数字背后，是一个个被疾病打乱生活节奏的家庭——可能是为子女攒学费的中年父亲，可能是刚退休准备含饴弄孙的老人，他们的腹胀、乏力、日益膨隆的腹部，都在提醒我们肝硬化的护理，不仅是技术的较量，更是对“人”的整体照护今天，我想以去年收治的一位典型病例为线索，和大家一起梳理慢性乙型肝炎肝硬化患者的护理逻辑从接诊时的第一句“哪里不舒服”，到出院时那句“记得按时复查”，护理的每个环节都像编织一张网，既要精准捕捉病情变化，又要温柔托住患者的恐惧与希望病例介绍病例介绍2022年11月，我在夜班时接诊了48岁的张师傅他弓着背，左手扶着右上腹，由妻子搀扶着走进病房，第一句话是“护士，我这肚子胀得像揣了个球，喘气都费劲”主诉与现病史主诉反复乏力、纳差3年，腹胀加重伴尿少1周现病史张师傅15年前体检发现“乙肝大三阳”（HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性），但因“没症状”未规律治疗，仅偶尔服用“保肝药”近3年常感乏力，食欲减退，每顿只能吃小半碗饭，曾在社区医院查肝功能提示ALT（谷丙转氨酶）89U/L（正常0-40），医生建议抗病毒治疗，他觉得“吃药麻烦”未重视1周前因农忙劳累后腹胀明显，尿量减少至每日约500ml，双下肢出现水肿，这才由家人催促入院既往史与个人史既往史无高血压、糖尿病史；否认手术、输血史个人史务农，每日吸烟10支（30年），偶尔饮白酒（约1两/次），无酗酒史；家族中母亲因“肝癌”去世（具体不详）辅助检查实验室检查HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+）；HBV-DNA定量

7.2×10⁶IU/ml（高病毒载量）；ALT128U/L，AST（谷草转氨酶）112U/L，总胆红素（TBil）35μmol/L（正常

3.4-

17.1），直接胆红素（DBil）18μmol/L；白蛋白（ALB）28g/L（正常35-55）；凝血酶原时间（PT）16秒（正常11-14秒）影像学检查腹部B超提示肝脏缩小、表面凹凸不平，门静脉内径14mm（正常≤13mm），脾大（长径14cm），腹腔大量积液（最深约8cm）胃镜食管胃底静脉曲张（中度，可见红色征）诊断慢性乙型肝炎肝硬化（失代偿期）；乙肝病毒活动复制；腹腔积液；低白蛋白血症；食管胃底静脉曲张（中度）护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估不能只盯着“腹水”“低蛋白”这些指标，而是要像剥洋葱一样，从生理到心理逐层深入健康史评估我握着张师傅的手问“您之前知道乙肝可能发展成肝硬化吗？”他摇头“就觉得是小毛病，能吃能喝就行”这句话让我心酸——许多患者对乙肝的认知停留在“肝炎”阶段，忽视了病毒持续复制对肝脏的慢性损伤进一步追问治疗依从性，他妻子补充“他总说‘是药三分毒’，社区医生开的恩替卡韦吃了两个月就停了”这提示我们患者的健康知识缺乏和治疗依从性差，是病情进展的重要诱因身体状况评估查体时，张师傅的体征很典型慢性病容，皮肤晦暗（肝病面容），颈部可见2枚蜘蛛痣，肝掌（大小鱼际发红）明显；腹部膨隆呈蛙状，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意（因大量腹水）；双下肢凹陷性水肿（胫前指压后凹陷3秒未恢复）；生命体征平稳（T

36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg）心理社会评估当我问“最近心情怎么样”时，张师傅沉默了片刻“家里还有两个娃上大学，我这病得花多少钱？治好了还能干活吗？”他妻子红着眼眶说“他半夜总翻来覆去，说怕拖累我们”这反映出患者存在明显的焦虑和经济压力，家庭支持虽好，但缺乏疾病相关知识，难以提供有效照护生活方式评估张师傅的饮食结构单一，以馒头、咸菜为主（高盐），几乎不吃肉类；农忙时每天劳作10小时以上，休息不足；吸烟习惯未戒断这些不良生活方式加速了肝功能恶化护理诊断护理诊断

1.体液过

2.营养失

3.活动无基于评估结多与肝硬调低于机耐力与肝果，我们梳化致门静脉体需要量功能减退、理出以下护高压、低白与肝功能减营养摄入不理诊断（按蛋白血症、退、消化吸足、腹水导优先顺序排水钠潴留有收障碍、摄致呼吸困难列）关入不足有关有关在右侧编辑区依据腹腔大量依据食欲减依据主诉积液（B超提输入内容退（每日进食“乏力”、日示）、双下肢水量少）、ALB常活动（如行肿、尿量减少降低、体重较走50米）即感（500ml/d）、前下降5kg疲惫、因腹胀ALB28g/L（低（近3个月）需半卧位休息白蛋白）焦虑与疾病预后不确定、经济负担加重有关依据患者反复询问“治疗费用”“能否恢复劳动能力”，01夜间睡眠差（家属代诉）在右侧编辑区输入内容

5.潜在并发症上消化道出血、肝性脑病、自发性细菌02性腹膜炎（SBP）依据食管胃底静脉曲张（中度，红色征阳性）、肝功能失代偿（PT延长、ALB低）、腹腔积液（利于细菌繁殖）护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量我们与张师傅及家属共同制定了“2周内腹水减少、营养状况改善、焦虑缓解、无并发症发生”的短期目标，并围绕目标实施个体化护理针对“体液过多”的护理目标1周内尿量增至1500ml/d，腹围缩小5cm，双下肢水肿减轻措施饮食管理限钠（每日钠摄入2g，相当于食盐5g），避免咸菜、酱菜；告知家属“汤里少加盐，用柠檬汁、姜蒜调味”体位护理取半卧位（抬高床头30-45），增加膈肌活动度，改善呼吸；双下肢抬高15，促进静脉回流用药护理遵医嘱予螺内酯（100mg/d）+呋塞米（40mg/d），监测电解质（尤其血钾，螺内酯保钾、呋塞米排钾），每日测体重（清晨空腹、排尿后）、腹围（平脐水平），记录24小时尿量（目标尿量=前1日尿量+500ml）腹腔穿刺护理因腹水量大、影响呼吸，协助医生行腹腔穿刺放液（首次放液≤1000ml），术后观察穿刺点有无渗液，监测血压（防低血容量）针对“营养失调”的护理目标2周内ALB升至32g/L，每日蛋白质摄入达

1.2g/kg（约60g）措施饮食指导制定“优质蛋白+适量碳水+低脂”食谱，如早餐牛奶200ml+煮鸡蛋1个，午餐鱼100g+米饭100g+蔬菜200g，加餐豆浆200ml，晚餐瘦肉50g+面条80g避免粗糙、坚硬食物（防食管静脉曲张破裂）静脉补充遵医嘱输注人血白蛋白（10g qod），输注后予呋塞米20mg静推（促进白蛋白在血管内保留，减少腹水）食欲调节指导家属“少量多餐（每日5-6餐），食物温度适中（避免过冷过热刺激胃黏膜），餐后漱口”；必要时予消化酶（如复方阿嗪米特）改善消化针对“活动无耐力”的护理目标1周内可床边坐立10分钟/次，2周内可室内行走50米无明显气促措施活动计划制定“卧床→坐立→床边站立→室内行走”渐进式方案，初始以休息为主（卧床时做踝泵运动防深静脉血栓），待腹水减少后逐步增加活动量氧疗支持活动时若气促明显，予低流量吸氧（2L/min），监测指氧饱和度（维持≥95%）能量补充活动前30分钟可饮葡萄糖水（100ml），避免低血糖针对“焦虑”的护理目标1周内患者自述“心情放松些”，睡眠改善（夜间睡眠≥5小时）措施认知干预用通俗语言讲解“乙肝→肝纤维化→肝硬化”的进展过程，强调“规范抗病毒可延缓病情”，展示同类患者治疗后腹水消退、恢复生活的案例（经患者同意）经济支持协助联系医保部门，明确报销比例；告知“门诊抗病毒治疗可申请慢性病补助”，减轻经济顾虑情感支持每天晨间护理时留5分钟倾听（如“今天腹胀有没有轻一点？”“娃最近打电话了吗？”）；夜间巡视时帮他调整体位，盖好被子并发症的观察及护理并发症的观察及护理肝硬化失代偿期患者如同“走钢丝”，一个小诱因（如一次便秘、一顿硬饭）就可能引发致命并发症我们重点监测以下3类并发症上消化道出血（最常见）观察要点症状呕血（颜色鲜红或咖啡渣样）、黑便（柏油样）、头晕、心悸；体征血压下降（收缩压90mmHg）、心率增快（100次/分）、肠鸣音活跃（10次/分）；高危因素食管静脉曲张（红色征阳性）、用力排便、进食粗糙食物护理措施提前干预告知“绝对不能吃坚果、饼干、带刺的鱼”，指导“排便时勿用力，必要时用开塞露”；一旦发生出血立即头偏向一侧（防误吸），建立两条静脉通路（扩容+止血），备三腔二囊管，配合医生行胃镜下套扎术肝性脑病（最严重）观察要点早期性格改变（沉默或烦躁）、计算力下降（如“100-7=？”回答错误）、睡眠倒错（白天睡、夜间醒）；晚期意识模糊、扑翼样震颤（让患者双手平举，手腕背伸，可见快速震颤）、昏迷护理措施减少氨生成限制蛋白质摄入（血氨升高时

0.5g/kg/d），予乳果糖（30ml tid）酸化肠道；监测血氨每周查1次，若70μmol/L（正常11-35），警惕肝性脑病；安全防护躁动时使用床栏，防坠床自发性细菌性腹膜炎（SBP）观察要点症状腹痛（持续性隐痛）、发热（T

38.5℃）、腹水增长迅速；体征腹部压痛、反跳痛（腹膜刺激征）；实验室腹水常规提示白细胞500×10⁶/L，中性粒细胞250×10⁶/L护理措施预防严格无菌操作（如腹腔穿刺），保持会阴部清洁（防肠道细菌移位）；一旦发生遵医嘱予广谱抗生素（如头孢噻肟2g q8h），观察体温变化，每3天复查腹水常规在张师傅住院期间，我们通过每2小时巡视、每日评估，成功预防了并发症——他未出现呕血、意识改变或发热，这让我们既欣慰又更坚信“并发症的关键在‘防’，而不是‘治’”健康教育健康教育出院前一天，张师傅握着我的手说“护士，我现在知道这病不能马虎了，您再给我说说回家该注意啥？”健康教育不是“照本宣科”，而是要把“大道理”变成“过日子的小窍门”疾病知识教育用“三句话”总结“乙肝病毒是敌人，要坚持吃抗病毒药（如恩替卡韦）打持久战；肝脏是个‘豆腐器官’，不能累、不能酒、不能乱吃药；腹水是‘警报器’，肚子胀、尿少要马上来医院”用药指导利尿剂（螺内酯+呋塞米）需根据尿量调整，告知“尿2量2000ml/d要找医生，强调“抗病毒药不能停”别自己加药”；（随意停药可能导致病毒反1弹、肝衰竭），设置手机闹钟提醒服药时间；避免使用对肝有害的药物（如布洛芬、中药偏方），3就医时主动告知“我有肝硬化”饮食指导010203“三高一少”高蛋“三不”不吃硬腹水监测小技巧每白（鱼、蛋、奶）、（坚果）、不吃烫天早晨称体重（穿同高维生素（新鲜果（火锅）、不吃生样衣服），若1天增蔬）、高热量（米饭、（刺身）；加

0.5kg，提示水面条）、少盐（每日钠潴留3g）；生活方式指导休息“累了就歇，别撑着”，保证每日睡眠18小时，避免熬夜（23点前入睡）；运动选择散步、打太极（每次30分钟，每周25次），避免剧烈运动（如搬运重物）；戒烟“烟里的毒素要肝脏解毒，等于给它3‘加负担’”，提供戒烟热线

（12320）随访计划出现以下情况立即就诊1个月后复查肝功能、每3个月查甲胎蛋白呕血/黑便、意识不清、HBV-DNA、腹部B超；（AFP，筛查肝癌）、高热腹痛、尿量胃镜（评估静脉曲张）；1000ml/d总结总结送走张师傅时，他的腹围从98cm减到85cm，脸上有了血色，说“回家我要先给娃做顿红烧肉——医生说我能吃蛋白了！”这句话让我想起护理的本质我们不仅要“治腹水”“降病毒”，更要帮患者找回“好好活”的能力慢性乙型肝炎肝硬化的护理是一场“接力赛”从入院时的紧急处理，到住院期的系统照护，再到出院后的长期随访，每个环节都需要“专业+温度”的结合张师傅的案例让我更深切地体会到健康宣教要“早”——如果他15年前就了解乙肝的危害，可能不会发展到肝硬化；治疗依从性要“盯”——抗病毒药的“按时吃”比“吃好药”更重要；人文关怀要“细”——一句“今天气色不错”的鼓励，可能比10句说教更能让患者坚持总结未来，我们护理人员要做的，不仅是“疾病的观察者”，更是“健康的引导者”“希望的传递者”因为在肝病患者的眼里，每一次精心的护理，都是他们对抗疾病的底气（注文中患者信息已做匿名处理，案例经患者授权分享）谢谢。