医学慢性粒细胞白血病急变病理案例分析教学课件

医学慢性粒细胞白血病急变病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为血液科工作近十年的护士，我对慢性粒细胞白血病（CML）的病程演变始终保持着高度关注CML是一种起源于多能造血干细胞的克隆性恶性增殖性疾病，占成人白血病的15%~20%，我国年发病率约为

0.36/10万其典型病程分为慢性期（CP）、加速期（AP）和急变期（BP），其中急变期是疾病进展的终末阶段，约70%的患者会在确诊后5年内进入急变期，中位生存期仅3~6个月急变后，患者不仅面临白血病细胞急剧增殖导致的器官浸润、骨髓衰竭，更可能合并感染、出血、肿瘤溶解综合征等危及生命的并发症，治疗难度极大在临床实践中，我深刻体会到急变期的护理绝非简单的“执行医嘱”，而是需要从病理生理机制出发，结合患者个体差异，通过细致的评估、精准的干预和全程的教育，为患者争取治疗窗口、缓解症状、提升生存质量今天，我将以2022年经治的一例CML急变患者为例，结合护理全程，与各位同仁分享急变期护理的关键要点病例介绍病例介绍2022年8月15日，我在夜班接诊了58岁的张师傅他是一名出租车司机，2年前因“乏力、左上腹隐痛”确诊CML慢性期，规律服用甲磺酸伊马替尼（400mg/日），前6个月融合基因定量（BCR-ABL/ABL）持续下降至

0.1%（国际标准化），但近3个月复查时，基因定量逐渐上升至5%，外周血原始细胞占比从1%升至3%，当时主管医生已警惕加速期可能此次入院主诉是“发热伴骨痛1周，加重2天”家属说，张师傅1周前开始低热（

37.8℃），自服感冒药无效，近2天体温升至

39.5℃，双下肢、胸骨持续钝痛，夜间无法入睡，还出现了鼻出血（每日2~3次，每次约5ml）病例介绍入院查体T

39.2℃，P112次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；神志清，精神萎靡，面色苍白；双侧鼻腔可见血痂，牙龈轻度肿胀；胸骨压痛（++），双下肢胫骨压痛（+）；脾脏肋下6cm（慢性期时肋下2cm），质硬，边缘钝；皮肤未见瘀斑，双肺呼吸音清，心率齐，未闻及杂音实验室检查血常规示WBC158×10⁹/L（原始细胞占22%），Hb82g/L，PLT56×10⁹/L；血生化LDH890U/L（正常125~220），UA520μmol/L（正常208~428）；骨髓穿刺提示骨髓增生活跃，原始细胞占35%（粒系），红系、巨核系受抑；流式细胞术检测原始细胞表达CD

34、CD

117、HLA-DR，符合髓系表型；BCR-ABL融合基因定量28%（国际标准化），同时检测到TP53基因突变（c.817CT，p.R273C）结合2022年ELN（欧洲白血病网）标准，张师傅被确诊为CML急变期（髓系急变）护理评估护理评估面对张师傅的病情，我们迅速启动了多维度护理评估，目的是全面掌握其生理、心理、社会状态，为后续干预提供依据身体评估生命体征与症状高热（

39.2℃）、心率增快（112次/分）提示存在感染或肿瘤负荷过高；骨痛（胸骨、胫骨）与白血病细胞浸润骨膜、骨髓腔压力增高相关；鼻出血与血小板减少（56×10⁹/L）、黏膜浸润有关；脾脏进行性肿大（肋下6cm）提示髓外浸润加重器官功能肝肾功能暂未见异常（ALT35U/L，Cr78μmol/L），但LDH、UA显著升高，需警惕肿瘤溶解综合征（TLS）；肺部听诊无湿啰音，目前无肺炎证据；心脏无杂音，暂无心包浸润表现心理社会评估张师傅是家中主要经济来源，妻子退休，儿子刚参加工作他坦言“我知道CML早晚可能急变，但没想到这么快现在既怕花钱拖垮家里，又怕疼得活不下去”说话时频繁搓手，眼神闪躲，夜间常因骨痛和焦虑失眠妻子则反复询问“还有没有救？我们该做什么？”显示出明显的家庭照护压力实验室与辅助检查除前文提到的血常规、骨髓象外，凝血功能（PT

13.2s，APTT35s，D-二聚体

0.8mg/L）基本正常，但血小板持续下降（入院第3天降至42×10⁹/L）；C反应蛋白（CRP）120mg/L（正常10），提示存在炎症反应（感染或肿瘤相关）护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）体温过高与白血病细胞高代谢、继发感染有关（依据T

39.2℃，CRP升高，WBC异常增高）急性疼痛（骨痛）与白血病细胞浸润骨膜、骨髓腔压力增高有关（依据胸骨、胫骨压痛（++），夜间痛醒，NRS疼痛评分6分）有感染的危险与中性粒细胞减少（ANC

0.8×10⁹/L）、黏膜屏障受损（鼻腔出血、牙龈肿胀）有关焦虑与疾病进展、经济压力、疼痛控制不佳有关（依据患者自述“怕拖垮家庭”，夜间失眠，家属反复询问预后）潜在并发症出血（颅内/消化道）、肿瘤溶解综合征与血小板减少、白血病细胞快速破坏有关（依据PLT56×10⁹/L且持续下降，LDH、UA升高）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“症状控制-风险预防-心理支持”三位一体的护理目标，并实施个性化干预体温过高目标48小时内体温降至

38.5℃以下，72小时内维持

37.5℃左右（避免过度退热掩盖感染）措施病因排查配合医生完善血培养（需氧+厌氧）、咽拭子、尿培养，结果回报前经验性使用广谱抗生素（哌拉西林他唑巴坦

4.5g q8h）；物理降温温水擦浴（避开胸前区、腹部），冰袋置于腋窝、腹股沟（每30分钟更换部位防冻伤），鼓励饮水1500~2000ml/日（监测尿量1500ml）；药物降温体温≥39℃时，予对乙酰氨基酚

0.5g口服（避免使用布洛芬，防血小板功能抑制），用药后30分钟复测体温并记录；环境管理保持病房温度22~24℃，湿度50%~60%，每日紫外线消毒2次（患者回避），减少探视急性疼痛（骨痛）目标24小时内NRS评分降至3分以下，48小时内疼痛可控（评分≤2分）措施药物镇痛遵循WHO三阶梯原则，初始予非甾体类抗炎药（塞来昔布200mg bid），效果不佳时加用弱阿片类（曲马多50mg q6h），同时评估疼痛性质变化（如出现刀割样痛需警惕神经浸润）；非药物干预指导患者取半卧位（减轻脾脏对膈肌的压迫），骨痛部位予软枕支撑；播放轻音乐（患者偏好民歌）分散注意力；每日2次经皮电刺激（TENS）治疗（参数频率100Hz，强度以患者耐受为度）；动态评估每4小时用数字评分法（NRS）评估疼痛，记录镇痛药物起效时间、持续时间及副作用（如曲马多引起的恶心）有感染的危险目标住院期间不发生Ⅲ级及以上感染（依据NCI-CTCAE

5.0）措施保护性隔离安排单人病房，限制探视（每日≤2人），家属需戴口罩、洗手（使用含氯消毒液）；黏膜护理生理盐水+碳酸氢钠（1:1）交替漱口（q2h），鼻腔涂抹液状石蜡（bid）防干燥出血；便后用1:5000高锰酸钾坐浴（5分钟）；粒细胞刺激因子（G-CSF）应用遵医嘱予重组人粒细胞刺激因子300μg qd，监测ANC（目标≥

1.0×10⁹/L）；感染预警观察有无咳嗽、咳痰（每2小时听诊肺部）、尿频尿急（每日查尿常规）、皮肤红肿（每日常规检查腋窝、腹股沟）焦虑目标3日内患者焦虑自评量表（SAS）评分从65分降至50分以下，家属能参与制定照护计划措施认知干预用“治疗地图”图示讲解急变期治疗选择（如二代TKI联合化疗、异基因造血干细胞移植），强调“虽然急变期预后差，但积极控制症状能为移植争取时间”；情绪支持每日晨间护理时留出10分钟“专属对话”，倾听患者对疼痛、经济的担忧（他曾说“我开了20年出租车，现在连踩油门的力气都没有”），回应“您的辛苦我们都看在眼里，现在我们一起先把体温和疼痛控制住，其他问题慢慢商量”；家庭参与邀请妻子学习体温测量、口腔护理方法，让她在照护中找到“被需要”的价值；联系医院社工部，协助申请慈善赠药（伊马替尼耐药后换用尼洛替尼，通过中华慈善总会项目减免部分费用）潜在并发症预防目标住院期间不发生颅内出血、消化道出血及严重肿瘤溶解综合征（TLS）措施出血预防PLT50×10⁹/L时，限制活动（卧床为主，如厕需搀扶）；避免用力擤鼻、抠耳；软食（避免坚果、鱼刺）；监测有无头痛、呕吐（警惕颅内出血）、黑便（消化道出血）；PLT20×10⁹/L时，及时输注单采血小板（本例第5天PLT降至28×10⁹/L，输注后升至55×10⁹/L）；TLS预防水化（静脉补液3000ml/日）、碱化（5%碳酸氢钠125ml q12h，维持尿pH

6.5~

7.0）、降尿酸（别嘌醇

0.1g tid，后因皮疹换用非布司他40mg qd）；每6小时监测电解质（K⁺、P³⁻、Ca²⁺）、肾功能（Cr、UA），本例住院期间UA最高580μmol/L（未达危急值），未出现高钾血症（K⁺最高

5.1mmol/L）并发症的观察及护理并发症的观察及护理CML急变期并发症凶险，需“早识别、快干预”在张师傅的护理中，我们重点关注了以下两类感染急变期患者因骨髓抑制、免疫功能低下，感染风险是慢性期的5~10倍张师傅入院第4天出现新症状咳嗽、咳少量黄痰，体温波动在

38.2~

38.8℃我们立即行动快速评估查胸部CT示右肺下叶斑片影，血常规ANC

0.6×10⁹/L（提示粒细胞缺乏性肺炎）；调整抗感染方案升级抗生素为美罗培南1g q8h+伏立康唑200mg q12h（覆盖细菌+真菌）；呼吸支持指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒再咳嗽），雾化吸入（生理盐水2ml+布地奈德1mg bid）稀释痰液；氧疗指氧饱和度92%时予鼻导管吸氧2L/min（维持SpO₂≥95%）出血PLT持续下降是出血的核心诱因张师傅入院第6天晨起时诉“后枕部胀痛”，伴恶心、非喷射性呕吐1次（胃内容物）我们立即警惕颅内出血可能紧急评估测血压150/95mmHg（基础血压130/80），查PLT22×10⁹/L（较前下降），急查头颅CT提示左侧顶叶小片状高密度影（出血灶约

0.8cm×

0.6cm）；止血处理立即输注单采血小板2U（1小时内完成），予氨甲环酸

0.5g静滴q12h；降颅压20%甘露醇125ml快速静滴（q8h），监测意识（嗜睡→清醒）、瞳孔（等大等圆，对光反射灵敏）；体位管理头高脚低位（抬高15~30），避免剧烈转头；出血心理安抚握住患者的手说“我们已经在处理出血了，您尽量放松，不要用力，有任何不舒服马上告诉我们”健康教育健康教育急变期患者生存期有限，但高质量的健康教育能帮助其“有尊严地治疗”我们分阶段开展教育急性期（住院1~7天）重点是“配合治疗，预防风险”用药指导讲解尼洛替尼（二代TKI）的服用方法（空腹，与食物间隔2小时）、常见副作用（皮疹、腹泻）及应对（皮疹涂炉甘石洗剂，腹泻时记录次数、性状）；自我监测教会患者/家属测体温（每日4次）、观察出血（皮肤瘀点、黑便）、记录疼痛（用手机备忘录）；饮食指导高蛋白（鱼、蛋、豆腐）、高维生素（猕猴桃、菠菜）、少渣（避免芹菜、竹笋），每日饮水1500~2000ml（心肾功能正常时）稳定期（住院8~14天）重点是“心理调适，家庭照护”疾病认知用通俗语言解释“急变不是‘没救了’，而是需要更积极的治疗（如移植）”，分享同类患者成功过渡到移植的案例（保护隐私）；家庭照护培训教妻子如何正确佩戴口罩（金属条压实鼻翼）、配制口腔护理液（生理盐水500ml+碳酸氢钠10g）、观察压疮（骶尾部、脚踝有无发红）；社会支持推荐加入“CML患者互助群”，联系志愿者定期电话随访（减轻孤独感）出院前（住院15天）重点是“复诊计划，应急处理”复诊清单明确复查时间（出院后1周查血常规、肝肾功能，2周查骨髓象、融合基因）；应急流程发放“急救卡”（注明体温

38.5℃→立即就诊；鼻出血10分钟→捏鼻翼+冰袋冷敷；头痛/呕吐→平躺并拨打120）；情感支持送患者一本《慢粒患者康复手记》，附上科室电话“有任何问题，我们24小时都在”总结总结回顾张师傅的护理全程，我深刻体会到CML急变期的护理是“与时间赛跑”的艺术——既要精准应对生理危机（如感染、出血），又要细腻安抚心理创伤；既要遵循指南规范，又要融入个体化思考（如张师傅偏好民歌分散注意力）张师傅最终在住院21天后好转出院体温正常，骨痛评分0分，PLT升至82×10⁹/L，肺部感染控制，顺利过渡到异基因造血干细胞移植评估阶段出院时，他握着我的手说“以前觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们是‘最懂我们疼’的人”这句话，是对护理工作最珍贵的肯定总结未来，面对CML急变患者，我们需要更深入学习分子靶向治疗的护理要点（如三代TKI的心血管毒性监测），更注重多学科协作（联合心理科、营养科），更用心传递“即使生命进入倒计时，护理也能让每一刻更有质量”的信念这，或许就是我们血液科护士的使命所在谢谢。