医学慢性粒细胞白血病病理案例分析教学课件

医学慢性粒细胞白血病病理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在血液科临床一线工作近十年的护理人员，我始终记得第一次接触慢性粒细胞白血病（CML）患者时的震撼——那是一位38岁的男性，因“乏力、左上腹闷胀3个月”入院，最终被确诊为CML慢性期当时我跟着带教老师参与护理，看着他从焦虑不安到逐渐配合治疗，从依赖家属搀扶到能独自在病房散步，深刻体会到CML虽被称为“最幸运的白血病”（因靶向药物的出现显著改善预后），但患者的全程管理，尤其是护理环节，直接影响着治疗依从性、生活质量甚至生存周期CML是一种起源于造血干细胞的克隆性增殖性疾病，占成人白血病的15%-20%，中位发病年龄55岁左右，起病隐匿，早期常无特异性症状，典型表现为脾大、白细胞异常增高及BCR-ABL融合基因阳性随着酪氨酸激酶抑制剂（TKI）如伊马替尼的广泛应用，CML已从“绝症”转变为“慢性病”，5年生存率超90%前言但临床中，仍有部分患者因药物副作用管理不当、并发症处理不及时或心理压力过大，导致治疗中断甚至疾病进展因此，通过真实病例剖析CML患者的护理要点，对提升护理团队的专业能力、改善患者预后具有重要意义病例介绍病例介绍2022年10月，我科收治了一位令我印象深刻的CML患者——张XX，男，52岁，建筑工程师，主诉“间断乏力4个月，左上腹饱胀感1月余”现病史患者4个月前无诱因出现乏力，爬2层楼即需休息，未予重视；1月前自觉左上腹“顶胀”，进食后加重，伴食欲减退，1个月内体重下降3kg外院查血常规示白细胞（WBC）68×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），以中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞为主，血红蛋白（Hb）102g/L（正常130-175g/L），血小板（PLT）450×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；腹部B超提示脾大（肋下5cm），遂转诊至我院既往史体健，无高血压、糖尿病史，无放射性物质或化学毒物接触史，吸烟10年（10支/日），已戒3年病例介绍辅助检查骨髓象增生明显活跃，粒系占85%，以中晚幼粒为主，嗜碱粒细胞占8%，红系受抑；细胞遗传学Ph染色体阳性（t9;22q34;q11）；分子生物学BCR-ABL融合基因定量（IS）

23.5%（治疗前基线值）；肝肾功能、心肌酶谱ALT42U/L（正常0-40），余未见异常诊断慢性粒细胞白血病（慢性期）入院时，老张坐在轮椅上，面色苍白，左手不时按压左上腹，语气略带急躁“护士，这肚子胀得饭都吃不下，到底啥时候能缓解？”他的妻子在旁抹泪“他平时身体可好了，怎么突然得这病？”那一刻，我意识到除了疾病本身，患者和家属的心理需求同样迫切护理评估护理评估基于老张的病情，我们从健康史、身体状况、心理社会状况三方面进行系统评估，为后续护理诊断提供依据健康史评估通过与患者及家属沟通，梳理出关键信息乏力、脾大是主要症状，无发热、骨痛等急变倾向；职业为建筑工程师，长期户外工作但无明确毒物接触史；家族中无血液系统疾病史；吸烟史已戒，饮酒偶尔（啤酒1-2瓶/周），生活习惯相对规律身体状况评估1生命体征T

36.8℃，P88次/分（稍快，与贫血相关），R18次/分，BP125/75mmHg；2专科体征贫血貌（睑结膜苍白），脾脏肋下5cm，质硬，无压痛（与慢性期脾大进展缓慢有关）；浅表淋巴结未触及肿大；3症状评估乏力评分（采用0-10分NRS量表）6分（“日常家务做不了，走路5分钟就得坐”）；腹胀评分5分（“饭后更明显，能忍但难受”）心理社会状况评估老张是家庭经济支柱，女儿刚上大学，他反复询问“还能工作吗？”“治疗得花多少钱？”，焦虑评分（GAD-7量表）12分（中度焦虑）；妻子虽表现出支持，但多次私下问护士“这病能治好吗？”，显示家庭照护者同样存在心理压力；医疗费用方面，患者有职工医保，对靶向药（伊马替尼）的自付部分（约30%）表示“尽力凑，但怕拖累家人”护理诊断护理诊断结合评估结果，我们明确了以下5项主要护理诊断（按优先级排序）活动无耐力与贫血、白血病细胞高代谢导致能量消耗增加有关（依据Hb102g/L，乏力评分6分，日常活动受限）疼痛（脾区胀痛）与脾大牵拉包膜有关（依据左上腹饱胀感，腹胀评分5分）潜在并发症出血/感染/疾病进展（急变）（依据PLT450×10⁹/L（虽高但功能异常）、粒细胞分化成熟障碍、BCR-ABL未达分子学缓解）知识缺乏缺乏CML疾病知识及靶向治疗相关注意事项（依据患者反复询问“这病是不是白血病？会遗传吗？”“吃药要吃多久？”）焦虑与疾病诊断、治疗费用及预后不确定有关（依据GAD-7评分12分，反复询问预后及经济负担）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期缓解症状、中期提升依从性、长期改善预后”的分层目标，并实施个性化护理措施活动无耐力目标1周内患者乏力评分降至3分以下，能独立完成进食、如厕等日常活动措施休息与活动指导急性期以卧床休息为主，取半卧位减少耗氧；症状缓解后，指导“渐进式活动”（从床边坐起→室内行走5分钟→每日2次），以不感疲劳为度；氧疗支持监测指脉氧（SpO₂），当SpO₂＜92%或活动后气促时，予低流量吸氧（2L/min）；营养支持与营养科协作制定高蛋白、高铁饮食（如瘦肉、猪肝、菠菜），避免生冷食物（防感染）；指导少量多餐（因脾大压迫胃），餐后30分钟再活动脾区胀痛目标3天内腹胀评分降至2分以下，患者主诉“不适感明显减轻”措施体位护理指导取左侧屈膝卧位，减少脾脏牵拉；避免剧烈咳嗽、用力排便（防脾破裂）；药物干预遵医嘱予伊马替尼（400mg/日）靶向治疗（抑制BCR-ABL酪氨酸激酶活性，缩小脾脏），同时观察用药后7-10天脾大是否缓解（通常TKI治疗2周左右起效）；非药物缓解腹部按摩（避开脾区）、热敷（40℃热毛巾，每次15分钟），转移注意力（听音乐、与家属聊天）潜在并发症预防目标住院期间无出血、感染发生，未出现急变征象措施出血预防监测PLT变化（虽本例PLT升高，但需警惕功能异常），观察皮肤黏膜有无瘀点瘀斑、牙龈出血、黑便；指导用软毛牙刷、避免抠鼻，保持大便通畅（必要时予缓泻剂）；感染预防粒细胞虽高但功能异常，需执行“保护性隔离”病房每日紫外线消毒2次，限制探视（家属需戴口罩、洗手）；指导患者勤漱口（氯己定含漱液）、便后温水清洗肛周；监测体温（q4h），若T＞

38.5℃立即报告医生；急变监测观察有无发热（＞

38.5℃持续不退）、骨痛、出血加重、脾脏迅速增大，定期复查血常规（q3d）、骨髓象（治疗3个月后）及BCR-ABL定量（每月1次），若融合基因定量上升或出现原始细胞＞10%，提示可能急变，需紧急处理知识缺乏目标出院前患者及家属能复述CML的病因、治疗方案及药物副作用识别方法措施个性化宣教制作“CML小手册”（图文版），用通俗语言讲解“Ph染色体→BCR-ABL融合基因→白血病细胞失控增殖”的发病机制；解释TKI治疗的意义（“精准打击异常基因，让正常细胞恢复”）；用药指导重点强调伊马替尼需“餐中服用”（减少胃肠道反应）、“每天固定时间服用”（保证血药浓度），避免与葡萄柚汁同服（影响代谢）；告知常见副作用（水肿、恶心、肌肉酸痛）及应对方法（如水肿可抬高下肢，恶心可少量多餐）；答疑互动每日晨间护理时预留10分钟解答疑问，如“这病会遗传吗？”（CML非遗传性疾病，但有家族聚集倾向）、“能停药吗？”（需达到持续深度分子学缓解（DMR）后，在医生指导下尝试）焦虑目标1周内焦虑评分降至7分以下（轻度），患者能主动参与治疗决策措施心理支持倾听患者诉求（如“我怕女儿学费没着落”），共情回应“您的担心很正常，我们一起想办法”；介绍成功病例（如“之前有位患者和您情况类似，规律服药5年，现在正常上班”）；家庭支持组织家属参与宣教，指导妻子“多陪伴、少抱怨”，鼓励女儿视频安慰（“爸爸需要你的加油”）；联系医院社工，协助申请“慢性病补助”，减轻经济压力；放松训练指导深呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒）、渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次收缩-放松），每日2次，每次10分钟并发症的观察及护理并发症的观察及护理CML患者在病程中可能出现多种并发症，需重点关注以下3类，早期识别是关键出血CML慢性期血小板常增高（如本例PLT450×10⁹/L），但部分患者因血小板功能异常或治疗后PLT下降（如TKI可能导致骨髓抑制），仍存在出血风险观察要点皮肤瘀斑、牙龈渗血、鼻出血、黑便（消化道出血）、头痛/呕吐（警惕颅内出血）；护理措施PLT＜50×10⁹/L时，限制活动（卧床）；＜20×10⁹/L时，绝对卧床，避免用力；一旦发现出血，立即通知医生，配合输注血小板，头部出血者取平卧位，冰敷额部感染CML患者粒细胞虽多，但分化成熟障碍，免疫功能低下，易发生呼吸道、消化道及肛周感染观察要点体温＞

37.5℃（低热可能为感染早期信号）、咳嗽咳痰、腹痛腹泻、肛周红肿疼痛；护理措施粒细胞绝对值（ANC）＜1×10⁹/L时，住单人病房，限制探视；指导患者不吃生鱼片、沙拉等生冷食物；肛周每日用1:5000高锰酸钾坐浴（便后加1次）；怀疑感染时，及时留取血/痰/便培养，遵医嘱使用抗生素疾病进展（急变）约15%-30%的CML患者会进展为加速期或急变期（多因治疗不规范或耐药），急变后生存期仅3-6个月观察要点不明原因发热（＞

38.5℃，抗生素无效）、骨痛（胸骨压痛明显）、脾脏进行性增大（1周内肋下增加＞2cm）、血常规原始细胞＞10%；护理措施定期监测BCR-ABL定量（每月1次），若3个月未达血液学缓解（WBC正常）、6个月未达细胞遗传学缓解（Ph染色体＜35%），需警惕耐药，及时调整治疗方案（换用二代TKI如尼洛替尼）；急变期患者需加强疼痛管理（遵医嘱用阿片类药物），心理支持（允许家属24小时陪伴）健康教育健康教育健康教育是CML全程管理的“最后一公里”，需分阶段、个性化实施住院期（1-2周）核心内容疾病认知、用药规范、自我监测；具体指导发放“CML护理手册”（附用药时间表、副作用记录表）；演示如何用手机APP记录每日服药时间、症状（如“今日有下肢水肿，程度轻”）；教会患者触诊脾脏（平卧位，左手垫于腰后，右手从右下腹向左上腹轻摸，记录脾下缘位置）

2.出院后（3个月内）核心内容复查计划、副作用管理、生活方式；具体指导复查出院后2周查血常规（关注WBC、PLT、Hb），1个月查肝肾功能（伊马替尼可能引起肝损伤）、BCR-ABL定量；住院期（1-2周）副作用应对下肢水肿（睡前抬高下肢30，避免长时间站立）；肌肉酸痛（局部热敷，必要时服布洛芬）；恶心呕吐（服药时随餐吃少量饼干，避免空腹）；生活方式戒烟酒（酒精加重肝损伤），避免剧烈运动（防脾破裂），不去人群密集处（防感染），均衡饮食（多吃新鲜果蔬，避免高糖高脂）长期（3个月后）核心内容治疗信心、生育指导、回归社会；具体指导强调“规范服药=长期生存”，分享“CML患者10年生存队列研究”数据（坚持TKI治疗者10年生存率＞80%）；生育咨询男性患者服药期间需避孕（伊马替尼可能影响精子质量），停药3个月后可备孕；女性患者建议达DMR后再妊娠（孕期需换用对胎儿影响小的TKI）；社会支持鼓励回归工作（避免重体力劳动），加入“CML患者互助群”，分享抗病经验，减少孤独感老张出院时，握着我的手说“护士，我现在知道怎么吃药、怎么观察自己了，回去一定按时复查”他的妻子补充“我们也学了不少，以后好好陪着他”那一刻，我深切感受到健康教育的力量——它不仅传递知识，更给予希望总结总结回顾老张的护理过程，从入院时的焦虑乏力，到出院时的主动配合，每一步都离不开“评估-诊断-措施-评价”的闭环管理CML的护理绝非“机械执行医嘱”，而是需要专业性精准掌握CML病理生理、TKI药物特性及并发症识别要点；人性化关注患者的心理需求、家庭支持及经济压力，给予共情与帮助；持续性从住院到出院，从急性症状控制到长期随访，贯穿疾病全程作为护理人员，我们不仅是“症状的缓解者”，更是“治疗的协作者”“健康的教育者”正如老张在出院3个月后的复查中，BCR-ABL定量已降至

0.1%（接近分子学缓解），他笑着说“现在能送女儿上学，还能陪她散步，这日子有盼头！”这，就是护理工作的意义——用专业与温度，让“慢性病”患者重获高质量的生活总结（注文中患者信息已做匿名处理，案例经患者及家属知情同意后整理）谢谢。