医学慢性肾病生化案例分析教学课件

医学慢性肾病生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在肾内科工作了12年的临床护理带教老师，我始终记得第一次跟随导师参与慢性肾病（CKD）患者多学科会诊时的震撼——那些被“隐形”的生化指标波动，竟能像多米诺骨牌般引发全身系统的连锁反应慢性肾病以“起病隐匿、进展缓慢、并发症多”著称，我国成人CKD患病率已达

10.8%，但早期知晓率不足10%在临床教学中，我常遇到年轻护士困惑“老师，慢性肾病的护理不就是‘限盐限水’吗？”可当面对血肌酐865μmol/L的患者出现高钾性心律失常，或尿蛋白3+的患者因营养不良导致切口愈合延迟时，这种认知便显露出片面性这份教学课件的灵感，源于我最近带教的一个典型病例通过还原真实的临床场景，从生化指标解读到护理干预的全流程分析，我希望传递一个核心观点慢性肾病的护理绝非“头痛医头”，而是需要以生化数据为“导航仪”，结合患者个体特征，构建“评估-诊断-干预-反馈”的动态护理闭环这不仅是提升护理质量的关键，更是帮助患者延缓肾功能恶化、改善生活质量的重要支撑病例介绍病例介绍让我们从2023年8月收治的张阿姨（化名）说起这位58岁的退休教师，因“双下肢水肿2月，加重伴恶心1周”入院主诉与现病史张阿姨自述2个月前无明显诱因出现双踝部水肿，晨起减轻、傍晚加重，未予重视；近1周水肿蔓延至小腿，伴有食欲下降、间断恶心，偶有夜间阵发性呼吸困难追问病史，她3年前体检发现“高血压”（最高160/100mmHg），未规律服药；5年前因“糖尿病”开始口服二甲双胍，但近1年因“血糖控制尚可”自行停药入院查体体温

36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压175/105mmHg（右上肢）；慢性病容，睑结膜稍苍白；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心率88次/分，律齐；腹软无压痛，肝脾肋下未及；双下肢凹陷性水肿（+++），按之没指，足背动脉搏动减弱辅助检查（入院当日）主诉与现病史生化指标血肌酐（Scr）826μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），血尿素氮（BUN）

28.7mmol/L（正常

2.9-

7.1mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）

8.6ml/min/

1.73m²（CKD5期）；血钾

5.8mmol/L（正常

3.5-

5.5mmol/L）；血白蛋白28g/L（正常35-55g/L）；空腹血糖

7.9mmol/L（正常

3.9-

6.1mmol/L）尿液检查尿蛋白定量

3.2g/24h（正常

0.15g），尿红细胞25/HP，尿比重

1.010（正常

1.015-

1.025）影像学肾脏B超提示双肾缩小（左肾

8.2cm×

4.1cm，右肾

8.0cm×

3.9cm），皮质回声增强主诉与现病史“护士，我就是脚肿了，怎么会这么严重？”张阿姨入院时攥着检查单的手直抖，她的疑惑恰恰反映了慢性肾病“无声进展”的特点——从高血压、糖尿病到CKD5期，她错过了至少3次干预的关键节点护理评估护理评估面对张阿姨的病情，我们的护理评估没有停留在“水肿”表面，而是从“生理-心理-社会”三维度展开，尤其紧扣生化指标的动态变化身体状况评估水、电解质与酸碱平衡高钾血症（

5.8mmol/L）提示肾脏排钾功能严重受损；低白蛋白血症（28g/L）与大量尿蛋白丢失、食欲下降导致的蛋白摄入不足相关；血肌酐826μmol/L结合eGFR

8.6ml/min，已达尿毒症期，需警惕代谢性酸中毒（后续血气分析提示HCO₃⁻16mmol/L，证实存在）循环系统血压175/105mmHg（靶器官损害期），双肺湿啰音、夜间呼吸困难提示心功能不全（后经BNP检测4500pg/ml，证实为慢性心衰急性加重）营养状况体重58kg（身高160cm，BMI

22.7，看似正常），但近3个月体重下降4kg（非刻意减重），结合血白蛋白、前白蛋白（150mg/L，正常200-400mg/L），提示蛋白质-能量消耗（PEW）心理社会评估张阿姨是家中“主心骨”，丈夫患帕金森病需长期照顾，女儿在外地工作她反复说“我倒下了，这个家怎么办？”焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），对“透析”存在恐惧（“听说透析要扎针，一辈子离不开机器”），疾病认知仅停留在“水肿是肾脏不好”，对高血压、糖尿病与肾病的关联一无所知实验室指标动态追踪入院后我们建立了“生化指标监测表”每12小时测血钾（初期）、每日查Scr/BUN、每周监测血红蛋白（Hb92g/L，提示肾性贫血）和血白蛋白这些数据不仅是病情判断的“晴雨表”，更是调整护理措施的“指挥棒”——比如当血钾升至

6.2mmol/L时，我们立即启动高钾血症紧急护理流程护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA-I护理诊断标准，梳理出5项主要护理问题（优先级从高到低）体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留、低白蛋白血症有关（依据双下肢凹陷性水肿+++，24小时尿量800ml，血白蛋白28g/L）潜在并发症高钾血症/心律失常与肾功能衰竭导致钾排泄减少、组织分解代谢增加有关（依据血钾

5.8mmol/L，ECG示T波高尖）营养失调（低于机体需要量）与长期蛋白丢失（尿蛋白

3.2g/24h）、食欲下降、代谢性酸中毒导致分解代谢增加有关（依据血白蛋白28g/L，前白蛋白150mg/L，3月体重下降4kg）护理诊断焦虑与疾病预后不确定、家庭照护压力有关（依据SAS评分52分，反复询问“会不会死”“透析能不能停”）知识缺乏（疾病管理）与未接受系统健康教育、自行停用降压/降糖药有关（依据对高血压/糖尿病与肾病的关联认知不足，未规律监测血压/血糖）护理目标与措施护理目标与措施护理目标的设定需“可量化、可操作、有时限”我们为张阿姨制定了“72小时-1周-1月”的分层目标，并动态调整措施首要目标纠正体液失衡，预防高钾危象（72小时内）目标24小时尿量≥1500ml，48小时水肿程度降至+，72小时血钾≤

5.0mmol/L措施限水限钠入量=前1日尿量+500ml（约1300ml/日），盐≤3g/日（用限盐勺示范，避免隐形盐如酱油、腌制品）；利尿剂使用护理遵医嘱予呋塞米40mg静推bid，用药后30分钟开始监测尿量，记录每小时尿量（警惕过度利尿导致低血容量）；高钾血症干预立即暂停含钾食物（如香蕉、橘子、菠菜），口服降钾树脂15g tid，葡萄糖+胰岛素（10U胰岛素+50%葡萄糖50ml静推）促进钾向细胞内转移，每2小时复查血钾（6小时后降至

5.2mmol/L）；首要目标纠正体液失衡，预防高钾危象（72小时内）体位与皮肤护理抬高双下肢30，使用减压床垫预防压疮（水肿皮肤菲薄，张阿姨小腿已出现散在红斑），每日用温水清洁后涂抹润肤乳核心目标改善营养状况（1周内）目标1周内血白蛋白≥30g/L，前白蛋白≥180mg/L，每日蛋白质摄入达

0.6-

0.8g/kg（优质蛋白占50%以上）措施饮食指导与营养科协作制定低蛋白高热量食谱（总热量35kcal/kg/日），举例早餐鸡蛋1个（50g）+麦淀粉馒头50g，午餐瘦肉50g+麦淀粉面条100g+青菜200g（焯水去钾），加餐藕粉20g；食欲改善餐前30分钟予枸橼酸莫沙必利促进胃肠动力，调整进食环境（避免治疗操作时进餐），鼓励家属带张阿姨喜爱的清淡小菜（如清蒸鱼）；肠内营养补充口服复方α-酮酸片（开同）4片tid（补充必需氨基酸，减少尿素氮生成），同时监测血钙（避免高钙血症）长期目标缓解焦虑，建立疾病管理认知（贯穿住院全程）目标出院前SAS评分≤40分，能复述“高血压/糖尿病控制不佳会加速肾病进展”“限水限盐的具体方法”措施心理支持每日晨间护理时留出10分钟“倾听时间”，张阿姨曾哭着说“我怕透析后不能照顾老伴”，我们便联系了医院的“肾友会”，安排一位规律透析5年、仍能料理家务的患者分享经验；认知教育用“时间轴”图示展示她的病情进展（糖尿病5年→高血压3年→CKD5期），解释“每升高10mmHg血压，肾损伤风险增加20%”；家庭参与电话指导女儿学习“家庭血压测量法”，教会丈夫协助记录尿量（用带刻度的尿壶），让张阿姨感受到“不是一个人在战斗”并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性肾病的并发症如同“影子”，稍不留意就可能引发危机在张阿姨的护理中，我们重点关注了以下4类并发症肾性高血压01表现为血压持续≥140/90mmHg（张阿姨02每日固定时间（晨起、服药前、睡前）测血入院时175/105mmHg），是加速肾损伤的压，记录“两峰一谷”变化；“帮凶”护理要点03指导按时服用降压药（厄贝沙坦150mg04观察头晕、头痛等症状（张阿姨服药3天后血qd+氨氯地平5mg qd），强调“漏服一次压降至135/85mmHg，头晕消失）可能导致血压反弹”；肾性贫血Hb92g/L（正常120-150g/L），与促红细胞生成素（EPO）缺乏、铁代谢异常有关护理要点监测面色、活动耐力（张阿姨爬2层楼即气促），指导缓慢改变体位（防直立性低血压）；遵医嘱皮下注射重组人EPO3000U tiw，同时补充铁剂（多糖铁复合物150mg qd），观察注射部位有无血肿；告知“贫血改善需要2-4周”，避免因短期效果不明显而焦虑（2周后Hb升至105g/L，张阿姨说“走路没那么喘了”）代谢性酸中毒HCO₃⁻观察呼吸频率、深度16mmol/L（正常（张阿姨呼吸22次/分，22-27mmol/L），较前加快）；表现为深大呼吸、恶心（张阿姨入院时频繁干呕）护理要点遵医嘱口服碳酸氢钠避免酸性食物（如碳1g tid，服药后30分酸饮料），指导深呼钟观察恶心是否缓解吸训练（腹式呼吸，5（2日后干呕消失）；次/组，3组/日）心血管并发症CKD患者心血管死亡风险是普通人群的10-20倍张阿姨BNP4500pg/ml（正常100pg/ml），提示心衰护理要点限制活动（急性期卧床，半卧位减少回心血量）；监测心率、双肺啰音变化（入院时双肺底湿啰音，3日后消失）；控制输液速度（≤20滴/分），避免加重心脏负荷健康教育健康教育出院前3天，我们为张阿姨制定了“个体化健康教育手册”，内容通俗但具体，关键信息用红色标注（如“每日体重增加不超过1kg”）疾病知识用“比喻法”解释“肾脏像‘筛子’，健康时只漏出少量‘废物’；现在筛子破了，蛋白（好东西）漏出去，毒素（坏东西）排不出，所以要限制蛋白摄入，减轻筛子负担”饮食指导低蛋白每日蛋白

0.6g/kg（约35g），用01“手掌法”记忆1个手掌心大小的瘦肉≈50g（提供7g蛋白），每日不超过2个手掌；低钾避免“高钾三兄弟”——蘑菇、木耳、02香蕉（用食物钾含量图展示，如100g菠菜含钾558mg，需焯水3分钟去钾）；低盐用“啤酒盖”量化（1个啤酒盖03≈6g盐，每日不超过半盖），避免“隐形盐”（酱菜、火腿肠）用药与监测列出“必服药清单”降压药（厄贝沙坦、氨氯地平）、纠正贫血药（EPO、多糖铁）、降钾药（降钾树脂）、护肾药（开同），标注服药时间（如EPO睡前注射减少疼痛）；教会“家庭监测四步法”晨起空腹称体重（固定时间、衣物）、测血压（右上臂，坐位）、记尿量（用带刻度容器）、看尿液颜色（深茶色提示血尿，需立即就诊）随访计划制定“3-7-30”随访表出院3天内电话随访（确认用药、尿量），7天门诊复查（Scr、血钾、Hb），30天全面评估（调整降压药、EPO剂量）总结总结回顾张阿姨的护理过程，我最深的体会是慢性肾病的护理是“细节决定成败”的艺术——一片高钾的菠菜可能诱发心律失常，一顿过咸的饭菜可能让水肿卷土重来，一次漏服的降压药可能加速肾损伤从生化指标的“数字”到患者的“感受”，我们不仅要关注Scr有没有降、血钾正不正常，更要看到指标背后的“人”张阿姨握着重症期的尿记录单说“原来每天多喝200ml水，腿就肿得更厉害”，这比任何教材都更生动；她出院时抱着手册说“现在我知道怎么当自己的‘护士’了”，这比任何考核都更有意义作为护理教育者，我希望传递的不仅是“怎么做”，更是“为什么这么做”当年轻护士学会从“血肌酐826μmol/L”看到“患者可能今晚出现高钾抽搐”，从“尿蛋白3+”想到“她的白蛋白正在流失，需要调整饮食”，从“焦虑的眼神”解读出“她害怕成为家庭负担”——这才是慢性肾病护理教学的真正价值让数据有温度，让护理有深度总结愿每一位护理同仁都能成为患者的“肾路引路人”，用专业和共情，为慢性肾病患者铺就一条延缓进展、尊严生活的道路谢谢。