医学成人 CAR-T 细胞治疗生化案例分析教学课件

医学成人细胞治C AR-T疗生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在血液科护士站的窗前，望着走廊尽头那扇写着“细胞治疗病房”的门，我总会想起三年前第一次参与CAR-T治疗护理时的紧张与震撼那是我职业生涯中第一次接触这种“活的药物”——从患者体内提取T细胞，在实验室“武装”上嵌合抗原受体，再回输体内精准猎杀癌细胞如今，CAR-T细胞治疗已从“突破性疗法”逐渐走向临床常规，尤其在复发难治性B细胞淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等血液肿瘤中展现出惊人疗效但对我们护理团队而言，这份“奇迹”背后是更高的挑战CAR-T回输后的细胞因子释放综合征（CRS）、神经毒性（ICANS）、感染等并发症，像暗藏的“风暴”；患者从确诊到治疗全程的心理波动，如同需要细致梳理的“乱麻”；而家属从“病急乱投医”到“全程参与照护”的角色转变，更需要我们用专业与温度去引导前言今天，我将以2022年全程参与护理的一例成人弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者为例，从护理视角还原CAR-T治疗的全流程管理，希望能为同行提供一份“有温度、有细节、有对策”的实战参考病例介绍病例介绍2022年5月，42岁的张先生因“反复发热伴颈部淋巴结肿大3月”收入我科他是一名中学数学老师，平时身体硬朗，直到3个月前感冒后颈部淋巴结“像吹气球一样鼓起来”，在当地医院活检提示“弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心型）”，经R-CHOP方案化疗4周期后评估为“部分缓解（PR）”，但2个月后复查PET-CT显示纵隔及腹膜后淋巴结新发高代谢病灶，提示“复发难治”多学科会诊（MDT）时，血液科主任指着影像片说“常规化疗耐药，患者体能状态ECOG1分，符合CAR-T治疗入组标准”我们护理团队随即介入——这是张先生第一次听说“CAR-T”，他握着我的手问“护士，这细胞真能‘认’出癌细胞吗？会不会把好细胞也杀了？”他的妻子在旁抹泪“只要有希望，我们卖房子也要治”病例介绍完善入组评估CD19表达阳性（流式细胞术检测阳性率92%），心功能（LVEF65%）、肝肾功能（ALT28U/L，Cr78μmol/L）、凝血功能（D-二聚体

0.8mg/L）均正常，排除活动性感染（CMV-DNA阴性，EBV-DNA阴性）2022年6月8日，张先生接受淋巴细胞单采，6月25日回输靶向CD19的CAR-T细胞（剂量

2.5×10⁶/kg）护理评估护理评估从张先生入院到CAR-T回输后30天，我们的护理评估贯穿全程，像“剥洋葱”一样逐层深入生理评估基线状态体温

36.5℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；体重68kg（近3月下降5kg）；颈部可触及2cm×2cm淋巴结（质硬、固定），无压痛；主诉“偶尔乏力，夜间盗汗”实验室指标血常规（WBC

4.2×10⁹/L，Hb112g/L，PLT156×10⁹/L）；炎症因子（IL-612pg/mL，TNF-α8pg/mL）；乳酸脱氢酶（LDH）320U/L（正常值120-250U/L），提示肿瘤负荷较高心理评估张先生是家里的“顶梁柱”，妻子是全职妈妈，女儿刚上高一他反复问“治好了能回去上课吗？”“万一没效果，孩子学费怎么办？”焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑），妻子的照顾者负担量表（ZBI）评分42分（重度负担）社会支持女儿每天放学后来病房陪爸爸做题（张先生说“讲题能让我忘了生病”）；老家亲戚凑了15万，但CAR-T治疗费用仍有缺口，我们联系医院慈善基金申请到8万元补助护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出5项核心护理诊断有感染的危险与化疗后骨髓抑制、CAR-T治疗后免疫功能低下有关（依据LDH升高提示肿瘤负荷大，淋巴细胞单采后外周血T细胞减少）潜在并发症细胞因子释放综合征（CRS）与CAR-T细胞激活后大量细胞因子释放有关（依据肿瘤负荷高，IL-6基线值偏高）潜在并发症免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）与细胞因子穿过血脑屏障、CAR-T细胞浸润中枢有关（依据DLBCL属高风险病理类型）营养失调低于机体需要量与肿瘤消耗、化疗后食欲减退有关（依据3月体重下降5kg，血清前白蛋白180mg/L）焦虑与疾病复发、治疗效果不确定、经济压力有关（依据SAS评分58分，反复询问治疗风险）护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确让张先生“安全度过细胞因子风暴期”“避免严重感染”“心理状态平稳”“营养支持到位”措施则像“织网”，每一环都紧扣目标感染防控——“守住第一道防线”目标住院期间体温≤

37.5℃，血培养阴性措施环境管理入住层流床，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），物体表面用含氯消毒液擦拭（浓度500mg/L）；限制探视（仅妻子每日1次，穿隔离衣、戴N95口罩）手卫生强化护士接触患者前后用速干手消毒剂（含75%酒精），指导张先生及家属“七步洗手法”（示范时他开玩笑“比我教学生解方程还严格”）监测预警每4小时测体温，每周2次查血常规（重点关注中性粒细胞绝对值，当

0.5×10⁹/L时启动保护性隔离）；观察口腔（每日检查黏膜有无溃疡）、肛周（温水坐浴bid）、留置导管（PICC穿刺点有无渗液）CRS预防与管理——“与时间赛跑”目标CRS≤2级（根据ASTCT分级），无3级及以上事件措施早期识别回输后前72小时每2小时监测生命体征（重点关注心率、呼吸频率、血氧饱和度）；每日检测IL-

6、CRP、铁蛋白（回输后第3天IL-6升至280pg/mL，CRP120mg/L，提示CRS启动）分级干预1级（低热，无低血压）物理降温（冰袋置于腋窝、腹股沟），鼓励饮水（每日1500-2000mL）；CRS预防与管理——“与时间赛跑”2级（体温≥

38.5℃，需要血管活性药物≤1种）张先生回输后第4天出现高热（

39.2℃）、心率110次/分、血压90/60mmHg，立即通知医生，予托珠单抗8mg/kg静脉滴注（30分钟内滴完），同时补液（生理盐水1000mL/h），2小时后体温降至

38.0℃，血压回升至105/70mmHg；3级及以上备好气管插管包、升压药（去甲肾上腺素），提前联系ICUICANS监测——“关注细微变化”目标ICANS≤1级，无严重神经症状（如癫痫、意识障碍）措施每日评估使用NCI-CTCAE

5.0神经毒性量表，重点观察认知“今天能算100-7连续减吗？”（张先生平时数学好，第一天答“

93、

86、79…对吗？”，第5天突然算错“100-7=82”，提示早期异常）；情绪是否烦躁、淡漠（他妻子说“昨天还和女儿视频笑，今天突然不说话”）；运动有无震颤、步态不稳（协助如厕时发现他扶墙，立即报告医生）对症处理当出现轻度头痛时，予对乙酰氨基酚

0.5g po（避免非甾体类药物影响血小板）；出现焦虑性躁动时，予右美托咪定

0.2μg/kg/h微泵维持（密切监测呼吸）营养支持——“给细胞战斗的能量”目标2周内体重稳定，前白蛋白≥200mg/L措施饮食指导根据口味定制食谱（张先生爱吃清蒸鱼、山药粥），避免生冷（水果用温水浸泡后去皮）、坚硬食物（坚果磨成粉）；肠内营养补充口服营养补充剂（瑞代，500kcal/日），于两餐间服用（他说“这奶昔比化疗药好喝多了”）；静脉营养备用当食欲下降时（回输后第3天恶心），予复方氨基酸1000mLivgtt qd，同时予甲地孕酮160mg poqd改善食欲心理护理——“比药物更温暖的支持”目标SAS评分降至50分以下，家属ZBI评分降至30分以下措施建立信任每天晨护时陪他“唠10分钟”，从女儿的月考成绩聊到以前上课的趣事（他说“你们记得我女儿叫小蕊，比我自己还用心”）；知识赋能用“画图法”解释CAR-T原理（在纸上画T细胞、CAR、癌细胞，标注“钥匙开锁”过程），用“案例分享”减轻焦虑（讲了一位类似病情的患者康复后重返岗位的故事）；家庭参与教妻子如何测体温、观察口腔，让女儿录制“爸爸加油”视频（他看视频时红了眼眶“原来我对她们这么重要”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理CAR-T治疗的“生死72小时”里，最让我们神经紧绷的就是并发症张先生的病程中，CRS和ICANS先后“来袭”，但通过早期识别和精准干预，最终化险为夷CRS从“风暴”到“可控”回输后第4天凌晨2点，夜班护士小吴发现张先生呼吸急促（28次/分）、心率120次/分，立即唤醒他“张老师，觉得哪里不舒服？”“胸口发闷，像压了块石头”测体温

39.5℃，血氧92%（吸空气）我们迅速行动取半卧位，面罩吸氧（4L/min）；快速建立第二路静脉通道（生理盐水250mL+甲强龙80mg ivgtt）；急查血气（pH

7.35，PaCO₂32mmHg，PaO₂78mmHg）、IL-6（560pg/mL）；通知值班医生，予托珠单抗1支（400mg）静滴（30分钟滴完）3小时后，他的呼吸渐稳（20次/分），体温

38.2℃，握着我的手说“刚才以为熬不过去了，现在好多了”这让我深刻体会到CRS的护理关键在“早”——早识别（症状先于实验室指标）、早干预（托珠单抗在CRS2级时使用效果最佳）ICANS从“异常”到“缓解”回输后第6天，责任护士小李发现张先生“有点迷糊”早上问他“今天星期几？”，他盯着窗户说“应该是晴天”；中午发药时，他把“阿昔洛韦”说成“阿莫西林”我们立即启动神经评估简易精神状态检查（MMSE）22分（正常≥27分），提示轻度认知障碍；脑电图可见弥漫性θ波（无癫痫样放电）；头颅MRI未见出血或水肿医生予地塞米松10mg ivq12h，同时我们做了3件事环境调整减少病房噪音（关闭电视，调低监护仪音量），床头悬挂“防跌倒”标识；安全防护加用床栏，协助如厕（他说“我现在像学生刚学走路”）；ICANS从“异常”到“缓解”认知训练用扑克牌玩“24点”（从简单数字开始，他逐渐能算出“3×8=24”时，眼睛亮了）3天后，他的MMSE回到26分，笑着说“昨天算错数，把小蕊笑话坏了”感染从“警惕”到“平安”01整个治疗期最让我们欣慰的是——张先生未发02生感染秘诀在于“细节”口腔护理每日用氯己定含漱液（饭后、睡前），03他吐槽“这水有点苦”，但坚持得很好；肛周护理每次便后用温水冲洗（配备便携式冲04洗器），涂抹凡士林预防皲裂；导管护理PICC贴膜每3天更换（严格无菌操作），观察穿刺点“无红、无肿、无渗液”健康教育健康教育出院前1周，我们的重心从“治疗期护理”转向“康复期指导”健康教育不是“照本宣科”，而是“量身定制”治疗前消除“未知恐惧”回输前3天，我们做了3次教育疾病知识用“问答手册”解答“CAR-T能活多久？”“复发概率多高？”（告诉他“1年无进展生存率约60%”）；配合事项示范“如何正确佩戴口罩”“手消毒的正确步骤”（他跟着做，还说“我女儿学这个肯定比我快”）；心理准备强调“发热、乏力可能是好现象（说明CAR-T在工作）”，但“抽搐、意识不清必须立即叫医生”治疗中“做自己的观察者”回输后，每天晨护时用“症状日记”体温（早、中、晚）、饮食量（“今教他记录天喝了2碗粥，算合格吗？”）；不适症状（“头痛是像被压着，还是用药情况（“托珠单抗是昨天下午3一跳一跳的？”）；点打的，记在这里”）出院后“延续护理不断线”出院当天，我们给了他“三件宝”一本手册涵盖“发热处理流程”（体温≥

38.5℃先物理降温，1小时不退打电话）、“饮食禁忌”（避免生鱼片、未煮熟的鸡蛋）、“复诊计划”（第

1、

3、

6、12月查PET-CT）；一个群加入“CAR-T患者随访群”，有护士每日答疑（他妻子说“半夜发烧也能问，踏实”）；一张卡背面写着我的手机号“有急事直接打，别犹豫”总结总结送走张先生那天，他抱着一摞教案说“等复查没问题，我就回学校教毕业班”他妻子塞给我一盒润喉糖“你们说的‘细胞战斗’，其实是你们和我们一起在战斗”这三年参与的12例CAR-T护理中，我深刻体会到CAR-T治疗是“医、护、患、家”的“四方战役”——医生提供“武器”（CAR-T细胞），护士搭建“战场”（安全环境、并发症管理），患者是“战士”（需要信心与配合），家属是“后援”（情感与照护支持）未来，随着CAR-T适应症的扩展（如实体瘤）、新型CAR结构的研发（如双靶点CAR），护理挑战只会更大但我相信，只要我们守住“以患者为中心”的初心，用“专业+温度”织就护理网，就能让更多“张先生”在细胞治疗的“风暴”后，迎来生命的春天总结（本文病例经患者及家属同意后整理，部分信息已做匿名处理）谢谢。