医学成人丁型肝炎生化案例分析教学课件

医学成人丁型肝炎生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言l作为一名在感染科工作十余年的临床护士，我始终记得带教时带教老师说过的话“病毒性01肝炎的护理，要像剥洋葱一样，一层一层看透病因、病理和患者需求”而丁型肝炎（HDV），这个必须依赖乙型肝炎病毒（HBV）才能复制的“寄生病毒”，因其独特的致病机制和复杂的临床表现，一直是我们科室教学的重点和难点l临床数据显示，全球约有1500万慢性HBV感染者同时合并HDV感染，我国部分乙肝高流行02区的HDV感染率可达5%-10%这类患者的肝炎活动更剧烈，肝纤维化进展更快，肝硬化、肝癌的发生率是单纯乙肝患者的3-5倍但由于HDV感染常被“乙肝”的光环掩盖，很多基层医护对其识别能力不足，导致漏诊、误诊l今天，我想用科里去年收治的一位典型病例，和大家一起拆解丁型肝炎的护理逻辑——从接03诊时的第一句问诊，到每一项生化指标的解读；从患者疼痛时的表情管理，到出院时的用药叮嘱因为护理的本质，从来都是“用专业看见患者，用温度守护生命”病例介绍病例介绍2022年9月，我在夜班时接诊了43岁的张师傅他捂着右上腹，眉头拧成一团，第一句话就是“护士，我这肝区疼得睡不着，是不是乙肝又犯了？”张师傅是卡车司机，15年前体检发现“乙肝小三阳”，但因无明显症状，从未规律复查近3个月他总觉得乏力，食欲差，以为是跑长途累的；1周前尿色变深如浓茶，2天前右上腹开始持续钝痛，这才来就诊查体体温

36.8℃，血压120/75mmHg，皮肤、巩膜中度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（-）；肝肋下2cm可触及，质韧，有压痛，脾肋下未及；移动性浊音（-）实验室检查是关键乙肝五项示HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+）（大三阳）；抗-HDVIgM（+）、HDV RNA

5.2×10⁶IU/mL（阳性）；肝功能ALT892U/L（正常0-40）、病例介绍AST685U/L（正常0-40）、总胆红素（TBil）128μmol/L（正常

3.4-

17.1）、直接胆红素（DBil）82μmol/L（正常0-

6.8）；凝血功能PT16秒（正常11-14），INR

1.2（正常

0.8-

1.2）腹部超声提示“肝脏回声增粗，脾稍大（厚

4.2cm）”这是一例典型的慢性乙肝重叠HDV感染病例——张师傅原本是“小三阳”（HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性），但此次HBeAg转阳，提示HBV复制活跃；而抗-HDVIgM阳性和HDV RNA高载量，证实了近期HDV重叠感染，这正是他肝功能急剧恶化的“导火索”护理评估护理评估面对张师傅，我们的护理评估必须“多维度扫描”健康史——追根溯源“师傅，您最近半年有输过血吗？或者和别人共用过剃须刀？”我边问边记录张师傅回忆，3个月前跑长途时因外伤在小诊所输过200ml血，“当时觉得便宜，现在想想后怕”这很可能是HDV的感染途径——HDV主要通过血液/体液传播，与HBV传播途径一致，但重叠感染多见于有明确血液暴露史的乙肝患者身体状况——细节里的线索“疼得最厉害是几点？和吃饭有关系吗？”张师傅说“凌晨3-4点疼醒，吃油腻的更难受”这符合肝炎活动期肝包膜受牵拉的疼痛特点观察他的皮肤黄染以巩膜最明显，皮肤抓痕（+），说明瘙痒明显（高胆红素血症刺激皮肤神经末梢）；尿液色深如“浓茶水”，大便颜色正常（排除完全性胆道梗阻）心理社会状况——被忽视的“隐形症状”“我老婆身体不好，孩子还在上学，这病得花多少钱？”张师傅搓着布满老茧的手，声音发颤他的焦虑指数（SAS量表评分52分）提示轻度焦虑，核心顾虑是“经济负担”和“家庭责任”而他的妻子因晕车未能陪同，子女在外地上大学，社会支持系统较弱辅助检查——用数据说话生化指标中，ALT/AST显著升高提示肝细胞广泛损伤；TBil/DBil升高以结合胆红素为主，符合肝细胞性黄疸特点；PT轻度延长（16秒）提示肝脏合成凝血因子能力下降，但未达肝衰竭标准（PT≥18秒或INR≥

1.5）病毒学指标中，HDV RNA载量与肝损伤程度正相关，这解释了他为何症状突然加重这一步评估像“拼拼图”——把患者的主诉、生活史、体征、检查结果拼在一起，才能看清“丁肝重叠感染”的全貌护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断急性疼痛（肝区）与HDV/HBV重叠感染导致肝细胞肿胀、肝包膜受牵拉有关（依据患者主诉右上腹持续钝痛，肝区压痛阳性）营养失调（低于机体需要量）与食欲减退、消化吸收功能下降、高代谢状态有关（依据近3个月体重下降5kg，血清前白蛋白180mg/L＜200mg/L）活动无耐力与肝细胞损伤导致能量代谢障碍、胆红素蓄积有关（依据患者主诉“走两步就累”，日常生活需他人协助）焦虑与疾病预后不确定、经济压力有关（依据SAS评分52分，反复询问治疗费用）护理诊断潜在并发症（肝衰竭、肝硬化）与HDV持续复制加速肝纤维化有关（依据HDV RNA高载量，超声提示肝脏回声增粗）每个诊断都像一把“钥匙”，对应着后续护理措施的方向护理目标与措施护理目标与措施

（一）目标13天内患者肝区疼痛评分≤3分（NRS数字评分法）措施体位干预指导取右侧屈膝卧位，减少肝脏牵拉；避免突然转身、用力咳嗽等增加腹压的动作疼痛监测每4小时评估疼痛程度，记录“疼痛时间-性质-缓解方式”；观察是否出现肩背部放射痛（警惕胆道并发症）药物辅助遵医嘱予双氯芬酸钠栓50mg纳肛（避免口服加重肝脏负担），用药后30分钟评估效果非药物镇痛用温热毛巾（40℃）湿敷肝区15分钟/次，配合正念呼吸训练（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒，重复5组）张师傅第三天反馈“疼得轻多了，晚上能睡整觉了”护理目标与措施

（二）目标21周内患者每日摄入热量≥1800kcal，体重稳定措施饮食定制与营养科协作制定“高维生素、适量蛋白、低脂”饮食早餐小米粥+蒸蛋（50g），午餐米饭100g+清蒸鱼100g+菠菜200g，加餐苹果1个；避免油炸食品（如油条）、产气食物（如豆类）食欲刺激餐前含服陈皮糖（刺激唾液分泌），播放轻食类短视频（调动感官食欲）；观察餐后腹胀情况，必要时予复方消化酶2粒口服营养监测每日记录饮食种类及量，每周测体重（晨起空腹、排空膀胱后）；复查前白蛋白（1周后升至220mg/L）目标310天内患者能独立完成洗漱、如厕等日常活动措施活动分级急性期（前3天）以卧床休息为主（床头抬高15-30，促进肝血流）；第4-7天可床边坐立10分钟/次，每日3次；第8-10天室内慢走5分钟/次，每日2次能量管理指导“三步法”活动前深呼吸3次→活动中感觉乏力立即停止→活动后卧床休息10分钟；避免清晨空腹活动（易低血糖）病因干预配合医生予聚乙二醇干扰素α-2a180μg皮下注射（抗HDV关键治疗），观察药物反应（如发热、乏力），及时予对乙酰氨基酚降温目标310天内患者能独立完成洗漱、如厕等日常活动

（四）目标4患者焦虑评分降至40分以下，能说出3项疾病控制要点措施认知干预用“画图法”解释HDV与HBV的关系“HBV是‘土壤’，HDV是‘种子’，我们的治疗就是清除‘种子’，保护‘土壤’”经济支持协助申请“肝病患者医疗救助基金”，联系医保科明确报销比例（张师傅此次住院自费部分约3000元，比预期少5000元）社会支持联系其子女视频通话，女儿说“爸，您好好治病，我周末回来看您”张师傅当时就红了眼眶目标5住院期间不发生肝衰竭等严重并发症措施指标监测每2日复查肝功能（重点关注ALT、TBil、PT），每日测腹围（晨起平脐测量）、体重；记录24小时尿量（保持＞1000ml）早期预警观察是否出现“性格改变（如沉默变急躁）、计算力下降（如算不清100-7）”（肝性脑病先兆）；皮肤瘀斑、牙龈出血（凝血功能恶化）基础防护严格手卫生（接触患者前后用速干手消），病室每日紫外线消毒2次（每次30分钟），避免交叉感染加重肝损伤这些措施像“一张网”，从生理到心理，从疾病到生活，把患者稳稳托住并发症的观察及护理并发症的观察及护理丁型肝炎最凶险的并发症是慢加急性肝衰竭（ACLF），其发生与HDV RNA载量、HBV活动度直接相关张师傅住院第5天，我们曾高度警惕——那天下夜班，我查看到他的TBil升至156μmol/L，PT延长至17秒，且出现晨起定向力障碍（把“8床”说成“3床”）立即报告医生，急查血氨（85μmol/L，正常＜55），诊断为“肝性脑病Ⅰ期”护理要点降氨处理予乳果糖30ml口服（酸化肠道，减少氨吸收），白醋10ml+生理盐水100ml保留灌肠（pH保持5-6）；限制蛋白摄入（＜40g/日），以植物蛋白（如豆腐）为主安全防护加用床栏，专人陪护；避免使用镇静剂（加重肝性脑病）并发症的观察及护理监测升级每2小时评估意识状态（用“数字连接试验”让患者从1连到25，正常＜30秒，张师傅用了45秒）；每4小时测生命体征（重点观察呼吸频率，避免高氨血症抑制呼吸）幸运的是，经积极治疗，张师傅24小时后意识恢复，血氨降至62μmol/L这让我更深刻体会到丁肝患者的并发症护理，“早发现”比“晚处理”重要100倍健康教育健康教育出院前1天，张师傅拉着我的手说“护士，我以后该注意啥？您得跟我好好说说”这正是健康教育的最佳时机——疾病知识打破误区“师傅，您的病是乙肝‘老毛病’遇上了丁肝‘新敌人’，所以更得重视丁肝病毒离开乙肝病毒活不了，只要控制住乙肝，丁肝也会被‘饿死’”用通俗的话解释机制，比读教科书有用用药指导“三个不能”不能自行停药干扰素需要注射48周（张师傅已用2周），漏打1次可能影响疗效；恩替卡韦（抗HBV药物）需长期服用，停药可能导致病毒反弹不能乱吃药中药（如土三七）、保健品（如蛋白粉）可能伤肝，用药前必须咨询医生不能喝酒酒精会加速肝纤维化，1滴都不行！生活方式“三个坚持”坚持情绪管理跑长途时听轻音乐（如《雨的03印记》），遇到堵车深呼吸——“情绪好，肝才好”坚持定期复查每3个月查肝功能、HBV DNA、02HDV RNA；每6个月做腹部超声+甲胎蛋白（筛查肝癌）坚持规律作息晚上10点前睡，避免“熬夜跑01长途”；白天午睡30分钟（促进肝细胞修复）家庭防护“两个分开”洗漱用品分开牙刷、剃须刀单独存放，避免家人接触血液餐具消毒用含氯消毒液浸泡15分钟，或煮沸10分钟最后，我把写好的“出院提醒卡”递给他“有问题随时打科室电话，我们24小时都在”他说“放心，我一定当‘听话的患者’”总结总结从张师傅的案例中，我深刻体会到丁型肝炎护理的“三个核心”第一，早期识别是关键乙肝患者出现“肝功能急剧恶化、HBeAg转阳”时，必须警惕HDV重叠感染，及时检测抗-HDVIgM和HDVRNA第二，综合护理是支撑从疼痛管理到营养支持，从心理疏导到并发症预警，每一个护理环节都在为肝细胞“减负”，为治疗“加分”第三，健康教育是根本只有让患者成为“自己的医生”，才能阻断“感染-肝损-肝硬化总结”的恶性循环正如张师傅出院时说的“以前觉得肝炎是‘小毛病’，现在才知道丁肝这么厉害多亏你们一步步教我，我有信心把肝‘养’回来”护理的意义，或许就在于此——用专业让患者“看见风险”，用温度让患者“生出希望”而丁型肝炎的护理之路，我们还要继续“深耕”下去谢谢。