医学成人临床生物化学案例分析教学课件

医学成人临床生物化学案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从事临床护理教学十余年的带教老师，我常被学生问起“老师，课本里的血糖、血酮、血气分析这些指标，到底怎么和患者的病情对上号？”这样的困惑让我意识到——临床生物化学绝非实验室里的“数字游戏”，而是连接疾病病理生理与护理干预的“桥梁”尤其对成人患者而言，其代谢状态受年龄、基础疾病、用药等多重因素影响，生化指标的动态变化往往是病情转归的“晴雨表”近年来，随着精准医疗理念的普及，护理工作已从“执行医嘱”向“主动评估、动态干预”转型而案例分析教学正是打破“理论-实践”壁垒的有效工具通过一个真实病例的抽丝剥茧，学生既能理解生化指标的病理意义，又能掌握“观察-分析-干预-评价”的临床思维今天，我将以去年带教时遇到的一例“糖尿病酮症酸中毒（DKA）”患者为例，和大家共同完成一次“从指标到护理”的实战演练病例介绍病例介绍记得那是个暴雨夜，急诊科推进来一位45岁的男性患者家属着急地说“他有糖尿病，平时打胰岛素，但这两天发烧、没胃口，就没打针，今天突然说肚子疼、喘气粗，叫也叫不醒！”基本信息患者王某，男，45岁，2型糖尿病病史5年，平素使用门冬胰岛素30（早16U、晚14U）控制血糖，空腹血糖波动在6-8mmol/L，未规律监测餐后血糖及糖化血红蛋白主诉恶心、呕吐2天，意识模糊4小时现病史3天前因受凉后发热（体温

38.5℃）、咳嗽，自行停用胰岛素（“怕打针加重感冒”），仅服用感冒药2天前出现恶心、呕吐（非喷射性，胃内容物，共5次），未进食，自服“胃药”无缓解；4小时前家属发现其呼之不应，呼吸深快，急送我院病例介绍查体T

37.8℃，P120次/分，R28次/分（深大呼吸），BP90/55mmHg；意识模糊，皮肤干燥、弹性差，口唇樱红，双肺呼吸音粗，未闻及啰音；心率齐，未闻及杂音；腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛；双下肢无水肿实验室检查（急诊）血糖

35.2mmol/L（参考值

3.9-

6.1mmol/L）；血酮体β-羟丁酸

5.2mmol/L（参考值

0.02-

0.27mmol/L）；血气分析pH

7.21（

7.35-

7.45），HCO₃⁻12mmol/L（22-27mmol/L），BE-10mmol/L（-3-+3mmol/L），PCO₂28mmHg（35-45mmHg）；病例介绍电解质K⁺

3.2mmol/L（

3.5-

5.3mmol/L），Na⁺132mmol/L（135-145mmol/L）；尿常规尿糖（++++），尿酮（+++）；血常规WBC

12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%；血乳酸

2.1mmol/L（

0.5-

1.6mmol/L）（排除乳酸酸中毒）初步诊断2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒（重度）、低钾血症、上呼吸道感染护理评估护理评估面对这样一位患者，护理评估需要“多维度、动态化”——既要抓住当前危及生命的关键点（如严重酸中毒、脱水），也要追溯诱因（如自行停药、感染），更要预判潜在风险（如治疗过程中可能出现的低血糖、脑水肿）健康史评估疾病史糖尿病病程5年，平素用药依从性尚可，但本次因“感冒”自行停药，反映其对“应激状态需调整胰岛素”的认知不足；诱因感染（发热、血象升高）是DKA的常见诱因，患者未及时就医调整治疗，导致病情进展；用药史胰岛素使用方法正确，但缺乏“生病时需监测血糖、酮体”的知识身体状况评估123生命体征血压偏低症状与体征意识模糊、皮肤干燥、实验室指标血糖、血酮显著升高，（90/55mmHg）、心率快（120口唇樱红（酸中毒表现）、上腹痛血气提示失代偿性代谢性酸中毒次/分）提示有效循环血容量不足；（需与急腹症鉴别，但无反跳痛，结（pH＜

7.35），血钾偏低（需警惕深大呼吸（Kussmaul呼吸）是机体代偿代谢性酸中毒的表现；合病史更支持DKA）；治疗后血钾进一步下降）心理社会评估患者为家庭主要劳动力，平时工作繁忙，对糖尿病的认知停留在“打胰岛素就能控制”，缺乏疾病管理的主动性；家属对DKA的严重性一无所知，自责“没劝他继续打针”，存在焦虑情绪生化指标的病理意义高血糖（

35.2mmol/L）胰岛素缺乏导致葡萄糖利用障碍，肝糖输出增加；高血酮（β-羟丁酸

5.2mmol/L）脂肪分解加速，酮体生成超过利用，引发酮症；代谢性酸中毒（pH

7.21，HCO₃⁻12mmol/L）酮体（酸性物质）堆积，消耗HCO₃⁻，机体通过深大呼吸排出CO₂代偿（PCO₂降低）；低钾血症（

3.2mmol/L）呕吐、多尿（高血糖渗透性利尿）导致钾丢失，同时酸中毒时细胞内钾外移，掩盖了体内总钾缺乏（治疗后随着酸中毒纠正，钾进入细胞，血钾可能骤降）护理诊断护理诊断通过系统评估，我们可以梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）

1.体液不足与高血糖渗透性利尿、呕吐导致液体丢失过多有关依据血压90/55mmHg，皮肤干燥、弹性差，尿量减少（家属诉“今天没怎么上厕所”）

2.潜在并发症低血糖、脑水肿、低钾血症与胰岛素治疗、补液速度及酸中毒纠正有关依据胰岛素可快速降低血糖（若剂量过大或未及时调整）；快速补液可能导致脑水肿（尤其儿童，但成人也需警惕）；酸中毒纠正后钾向细胞内转移，可能出现严重低钾（可致心律失常）气体交换受损与代谢性酸中毒引起的深大呼吸有关依据呼吸28次/分（深快），血气pH

7.21在右侧编辑区输入内容

4.知识缺乏（特定疾病）与未接受系统糖尿病教育、对应激状态下用药调整认知不足有关依据自行停用胰岛素，对“感染时需监测血糖、酮体”无认知焦虑与病情危重、家属自责有关依据家属反复询问“会不会留后遗症”，患者意识模糊但偶有烦躁护理目标与措施护理目标与措施护理目标需围绕“稳定生命体征、纠正代谢紊乱、预防并发症、提升患者认知”展开，措施要具体、可量化、有针对性首要目标纠正体液不足，改善循环状态措施建立2条静脉通路（一条用于补液，一条用于胰岛素输注）；补液原则先快后慢，先盐后糖初始2小时内输注

0.9%氯化钠1000-2000ml（根据血压、心率、尿量调整），第3-6小时输注1000ml，24小时总补液量约4000-6000ml；监测指标每小时记录尿量（目标≥

0.5ml/kg/h），每2小时测量血压、心率，观察皮肤弹性、黏膜湿润度变化关键目标控制高血糖，抑制酮体生成措施小剂量胰岛素持续静滴（

0.1U/kg/h），初始胰岛素剂量为5-6U/h（患者体重约70kg）；每1小时监测血糖（目标每小时下降

3.9-

6.1mmol/L），当血糖降至

13.9mmol/L时，将补液改为5%葡萄糖+胰岛素（葡萄糖:胰岛素=2-4:1），避免低血糖；每2-4小时监测血酮、血气（目标血酮＜

0.6mmol/L，pH＞

7.35）重要目标纠正电解质紊乱，预防低钾血症措施血钾＜

3.5mmol/L时，每小时补钾

1.5-

2.0g（需见尿补钾，尿量＜30ml/h时暂缓）；血钾正常但尿量＞40ml/h时，每升补液中加入氯化钾

1.5g（浓度≤

0.3%）；每2-4小时复查血钾（警惕治疗后血钾骤降），必要时持续心电监护（观察T波变化，低钾时T波低平、出现U波）支持目标改善气体交换，缓解酸中毒保持呼吸道通畅，给予鼻导管A B措施吸氧（2-3L/min）；避免过度补碱（pH＞

7.1时不观察呼吸频率、深度变化（若C D常规补碱，以免加重低钾、诱呼吸逐渐变浅慢，提示酸中毒发脑水肿）；改善）长期目标缓解焦虑，提升疾病认知措施向家属解释DKA的诱因、治疗过程及预后（多数患者经规范治疗可完全恢复），减轻自责；待患者意识转清后，用通俗语言讲解“为什么感染时不能停胰岛素”“如何监测尿酮”等关键点（如“发烧时身体需要更多胰岛素对抗应激，停药会让血糖像脱缰的马一样升高”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理DKA治疗过程中，并发症的预防往往比治疗更关键结合本例患者的特点，需重点关注以下3类并发症低血糖观察每1小时监测血糖（尤其胰岛素剂量调整后），注意患者是否出现心悸、手抖、出汗（意识模糊患者可能仅表现为心率加快、烦躁）；护理若血糖＜

3.9mmol/L，立即给予50%葡萄糖20-40ml静推，随后调整胰岛素剂量（降低

0.05U/kg/h），并复查血糖脑水肿观察尽管成人脑水肿发生率低于儿童，但快速补液或血糖下降过快仍可能诱发需密切观察意识变化（如清醒后再次嗜睡、烦躁）、瞳孔（是否等大等圆）、有无头痛呕吐；护理控制补液速度（前4小时补液量不超过总失水量的1/3），避免血糖每小时下降＞

6.1mmol/L，若怀疑脑水肿，立即通知医生，给予甘露醇脱水低钾血症观察治疗2-4小时后，随着酸中毒纠正和胰岛素起效，血钾可能快速下降需监测心率（有无早搏）、心电图（T波低平、U波）、肌力（有无肢体无力）；护理严格遵循“见尿补钾”原则，静脉补钾时避免外渗（可致局部疼痛、静脉炎），必要时口服补钾（如枸橼酸钾溶液）健康教育健康教育患者意识转清后，我们立即启动了“个体化健康教育”——不仅要“补课”糖尿病基础，更要教会他“应激状态下的自我管理”疾病知识教育解释DKA的诱因感染、中断胰岛素、暴饮暴食是最常见原因；强调“胰岛素是生命激素，不能因感冒、腹泻随意停用”（可类比“就像汽车没油不能上路，身体缺胰岛素也会‘抛锚’”）用药指导胰岛素注射规范部位轮换（腹部、大腿外侧），避免同一部位反复注射导致硬结；应激状态调整生病时（如发热、腹泻）需增加胰岛素监测频率（每4小时测血糖），若血糖＞

13.9mmol/L或出现尿酮（+），立即就医自我监测技能血糖监测教会患者及家属使用血糖仪（空腹、餐后2小时、睡前）；尿酮监测购买尿酮试纸，当血糖＞

13.9mmol/L或出现恶心、呕吐时，检测尿酮（阳性需及时就医）生活方式干预饮食生病时也需保证基础热量（如米汤、粥），避免“不吃饭就不打胰岛素”的误区；运动待感染控制、血糖稳定后，恢复规律运动（如餐后30分钟散步30分钟）紧急情况处理制作“急救卡”（姓名、疾病、常用胰岛素剂量、家属电话），随身携带；出现“三多一少”加重（多饮、多尿、多食、乏力）、恶心呕吐、呼吸深快时，立即就诊总结总结回想起带教时学生们的变化——最初面对血气分析单时的迷茫，到后来能熟练解读“pH下降、HCO₃⁻降低、PCO₂代偿性降低”的代谢性酸中毒特征；从“只知道执行胰岛素注射”到“主动监测血糖、预判低钾风险”，这个案例让我更坚信临床生物化学案例分析，是连接“课本知识”与“临床能力”的“钥匙”对于护理人员而言，不仅要“知其然”（指标异常），更要“知其所以然”（病理机制），才能做到“防患于未然”（提前干预并发症）本例患者最终转危为安，出院时握着我的手说“以前总觉得糖尿病是‘小毛病’，现在才知道，每个指标背后都是命啊！”这句话，正是对临床生物化学护理价值最朴实的诠释总结教学的意义，或许就在于此——让抽象的指标“活”起来，让护理的温度“渗”进去，最终让患者的生命“稳”下来（全文约4800字）谢谢。