医学成人产气荚膜梭菌感染生化案例分析教学课件

医学成人产气荚膜梭菌感染生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为急诊科工作了12年的护理组长，我始终记得第一次接触产气荚膜梭菌感染患者时的震撼——那是一位38岁的建筑工人，右小腿被钢筋划伤后仅48小时，伤口周围已出现紫黑色坏死斑、触之有捻发感，伴随高热和意识模糊当时我捧着他的检验报告，看着“厌氧培养检出产气荚膜梭菌”的结果，才真正理解教科书上“发病急、进展快、致死率高”的描述有多沉重产气荚膜梭菌（Clostridium perfringens）是革兰阳性厌氧芽孢杆菌，广泛存在于土壤、动物肠道及人体消化道，属于条件致病菌其致病核心是产生的17种外毒素（如α毒素、θ毒素），其中α毒素（卵磷脂酶）能破坏细胞膜，导致组织溶血、坏死；θ毒素可引发白细胞浸润和血管通透性增加临床中，该菌感染多见于开放性创伤（如车祸、战伤、工伤）后污染，也可因肠道屏障受损（如肠梗阻、消化道手术）引发内源性感染成人感染以气性坏疽（肌坏死）最典型，起病6-8小时即可出现明显症状，若未及时干预，24-48小时死亡率高达40%-60%前言在临床教学中，这类案例是“活的教科书”——它不仅涉及感染控制、伤口管理、多器官功能支持等核心护理技能，更能训练护士对急危重症的早期识别能力和多学科协作思维今天，我将结合2022年参与救治的一例典型病例，与大家分享护理全流程的思考与实践病例介绍病例介绍患者王某，男，45岁，建筑工人，2022年7月15日19:00由120送入我院急诊科主诉右大腿外伤后肿痛、发热36小时，意识模糊2小时现病史7月13日17:00工作时被生锈钢筋刺伤右大腿外侧，伤口约3cm×2cm，深达肌层患者自行用草灰覆盖伤口，未就医14日晨起感伤口剧烈胀痛，局部红肿，伴寒战、发热（体温

38.9℃），自服“退烧药”（具体不详）无效15日17:00家属发现其反应迟钝、呼之能应但回答不切题，遂送医既往史体健，无糖尿病、免疫抑制病史，否认药物过敏史病例介绍入院查体T

40.1℃，P132次/分，R28次/分，BP85/50mmHg；意识模糊，躁动；右大腿外侧可见一3cm×2cm伤口，边缘紫黑，周围皮肤呈“大理石样”花斑（红白相间），触之皮温高、张力大，轻压伤口可见血性渗液及气泡溢出，局部可闻及“捻发音”（皮下积气）；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；心率快，律齐；腹软，无压痛；双下肢无水肿辅助检查血常规WBC

22.3×10⁹/L（中性粒细胞89%），Hb105g/L（较基础值下降20g/L），PLT82×10⁹/L；炎症指标CRP186mg/L，PCT

12.7ng/mL；病例介绍生化肌酸激酶（CK）12500U/L（正常＜175U/L），乳酸（Lac）

5.2mmol/L，1Scr135μmol/L（基线85μmol/L）；凝血功能PT

18.2秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒），D-二聚体

25.8mg/L；病原学伤口分泌物厌氧培养4小时可见革兰阳性粗大杆菌（疑似产气荚膜梭菌），最3终鉴定确认；影像学右大腿X线示肌间隙大量气体影，CT提示股外侧肌肿胀、密度不均，可见散4在气泡病例介绍治疗经过入院后立即予单间隔离（接触隔离），开放2条静脉通路，快速补液（乳酸林格液1000mL/30分钟），去甲肾上腺素维持血压（目标MAP≥65mmHg）；经验性抗感染（青霉素G400万U q4h+甲硝唑

0.5gq8h）；急请骨科会诊，21:00在全麻下行“右大腿扩创术”，术中见股外侧肌呈“熟肉样”坏死（暗红色、无收缩力），清除坏死组织约200g，创面用3%过氧化氢冲洗后开放引流，留置负压吸引装置术后转入ICU监护护理评估护理评估面对王某这样的急危患者，我们按照“ABCDE”（气道、呼吸、循环、残疾、暴露）评估框架，结合感染性休克的早期识别要点，在30分钟内完成了系统评估生理评估01生命体征高热02局部体征伤口周围03器官功能Scr升高（

40.1℃）、心动过速“花斑样”改变、捻发（135μmol/L）提示（132次/分）、呼吸急音、血性气泡渗液，是肾前性损伤（休克导致促（28次/分）、低血压产气荚膜梭菌感染的典肾灌注不足）；血小板（85/50mmHg），符型“气性坏疽”表现；下降（82×10⁹/L）、合感染性休克“高排低CK显著升高凝血功能异常阻”期表现；乳酸（12500U/L）提示肌（PT/APTT延长）需

5.2mmol/L提示组织灌肉广泛坏死（正常肌肉警惕DIC；意识模糊与注不足CK释放入血极少）高热、脑缺氧相关心理与社会评估患者入院时躁动，反复嘟囔“我还要赚钱供娃读书”，家属（妻子）全程攥着缴费单手抖，哭着说“早知道不该让他硬撑”评估显示患者因突发重病、担心经济负担（建筑工人无固定医保）产生焦虑；家属因病情危重、对治疗方案不理解（如“为什么要切那么多肉”）存在恐惧感染控制风险评估伤口渗液含大量细菌及毒素，需严格执行接触隔离医护人员需戴手套、穿隔离衣，操作后用含氯消毒液（1000mg/L）擦拭设备；患者衣物、被单需双层黄色垃圾袋封装，标注“特殊感染”后送消毒护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们参照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下5项优先护理诊断2急性疼痛（与细菌毒素刺激神经末梢、组织肿胀压迫有关）患者主诉“伤口像火烧一样疼”，NRS疼痛评分8分（数字评分法，0-10分）3体温过高（与细菌毒素激活体温调节中枢、坏死组织吸收热有关）体温

40.1℃，伴寒战、皮肤灼热4皮肤完整性受损（与细菌毒素破坏组织、外伤导致皮肤及肌肉坏死有关）右大腿3cm×2cm开放性伤口，周围5cm×8cm皮肤紫黑、坏死，肌层暴露5潜在并发症脓毒症休克（已存在）、多器官功能障碍（MODS）、DIC（与感染未控制、凝血功能异常有关）乳酸

5.2mmol/L，Scr升高，PLT下降护理诊断焦虑（与病情进展快、经济压力、对预后不确定有关）患者躁动，家属反复询问“能不能保命”“会不会截肢”护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“72小时关键期”目标（感染控制黄金72小时），并细化为“分阶段、多维度”护理措施

（一）急性疼痛管理（目标2小时内NRS评分≤5分，4小时≤3分）药物干预遵医嘱予哌替啶50mg肌注（避免使用非甾体类抗炎药，以免抑制免疫），30分钟后评估疼痛评分降至6分；联合加巴喷丁300mg口服（针对神经病理性疼痛），1小时后评分4分非药物干预抬高右下肢（高于心脏20cm）减轻肿胀压迫；用温热毛巾（40℃）轻敷伤口周围（避开坏死区）缓解肌肉紧张；播放患者喜欢的评书（入院时家属提及其爱听《三国演义》）分散注意力体温控制（目标6小时内体温降至

38.5℃以下）物理降温冰袋置于双侧腋窝、腹股沟（避开伤口），每30分钟更换位置防冻伤；温水擦浴（32-34℃）重点擦拭颈部、肘窝等大血管处，注意保暖避免寒战（寒战会增加氧耗）药物降温布洛芬

0.4g口服（体温＞39℃时），配合冰盐水（4℃）200mL胃管注入（患者意识模糊，防误吸）监测每30分钟测体温1次，记录降温效果；观察有无大汗、面色苍白（警惕低体温）

（三）伤口护理（目标48小时内坏死组织界限清晰，渗液减少50%）清创配合术前备皮（仅剃除伤口周围10cm毛发，避免损伤正常皮肤），用无菌生理盐水冲洗伤口（去除草灰等污染物）；术中传递3%过氧化氢（需现配，因易分解），观察医生清除坏死组织的范围（需超出可见坏死边缘2-3cm）体温控制（目标6小时内体温降至

38.5℃以下）术后管理负压吸引装置压力维持-125mmHg（避免压力过高损伤正常组织），每2小时检查引流管是否通畅（挤压管道防凝血块堵塞）；每日用3%过氧化氢+生理盐水（1:1）冲洗创面（抑制厌氧菌生长），操作后用无菌纱布覆盖（保持湿润环境促进肉芽生长）观察记录每4小时记录伤口颜色（正常肉芽应为淡红色、颗粒状）、渗液量（术后第1天渗液约300mL，第3天降至120mL）及气味（腐臭味减轻提示感染控制）

（四）并发症预防（目标72小时内乳酸≤2mmol/L，Scr≤110μmol/体温控制（目标6小时内体温降至

38.5℃以下）L，PLT≥100×10⁹/L）脓毒症休克监测每小时记录CVP（中心静脉压，目标8-12cmH₂O）、尿量（目标≥

0.5mL/kg/h，患者体重70kg，尿量需≥35mL/h）；动态监测Lac（每2小时1次），6小时后降至

3.1mmol/L，12小时降至

1.8mmol/LMODS预防监测Scr（每12小时1次），术后24小时Scr降至115μmol/L（提示肾灌注改善）；观察呼吸频率（目标≤24次/分）、氧饱和度（≥95%），必要时予鼻导管吸氧（2L/min）DIC预警每6小时查凝血功能（PT/APTT、D-二聚体），术后48小时PT

14.5秒、APTT32秒、D-二聚体

2.1mg/L（接近正常），PLT升至112×10⁹/L体温控制（目标6小时内体温降至

38.5℃以下）

（五）心理支持（目标24小时内患者安静合作，家属理解治疗方案）患者沟通用简单语言解释“伤口为什么要天天清理”（“细菌在坏肉里繁殖，清干净才能长新肉”），每次操作前说“王师傅，我现在给您换纱布，可能有点凉，忍一下啊”；握住他的手（非伤口侧），感受到他用力回握时，轻声说“您配合得很好，咱们一起加油”家属教育召集医生、护士、患者妻子开“病情沟通会”，用手机播放产气荚膜梭菌的科普动画（“这种细菌会放毒气，把好肉也毒死，所以必须清干净”）；展示同类患者康复案例（“去年有位大叔和您情况差不多，现在能正常走路了”）；协调医院“职工爱心基金”缓解经济压力（最终报销比例提升至70%）并发症的观察及护理并发症的观察及护理产气荚膜梭菌感染的并发症多与毒素扩散、感染未控制相关，我们重点关注以下3类脓毒症休克进展王某入院时已处于休克代偿期（血压下降但意识模糊），若未及时补液可能迅速进入失代偿期（血压测不出、无尿）护理中需

①动态监测乳酸（反映组织缺氧）、CVP（反映容量状态）；

②补液时遵循“30mL/kg”早期目标导向治疗（EGDT），患者70kg需补液2100mL，前1小时输入1000mL，后2小时输入800mL，同时观察颈静脉充盈情况（避免补液过多导致肺水肿）；

③血管活性药物（去甲肾上腺素）从

0.05μg/kg/min起始，根据血压调整（最终维持

0.1μg/kg/min），避免外渗（一旦外渗立即用酚妥拉明局部封闭）急性肾损伤（AKI）患者Scr升高（135μmol/L）提示肾前性损伤，若休克持续可进展为肾性损伤（肾小管坏死）护理要点

①记录每小时尿量（使用精密尿袋），若尿量＜

0.5mL/kg/h持续2小时，立即通知医生；

②避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；

③监测血钾（高钾血症是AKI常见并发症），王某血钾最高

4.8mmol/L（正常

3.5-

5.5mmol/L），未需处理气性坏疽扩散若清创不彻底或感染未控制，坏死可能向近端（腹部）或远端（膝关节）蔓延观察重点

①每日测量肿胀范围（用记号笔标记边界），王某术后第2天肿胀未超过标记线（提示控制良好）；

②触诊皮肤张力（由硬变软提示水肿减轻）；

③复查大腿CT（术后48小时示肌间隙气体减少50%）健康教育健康教育患者术后10天转入普通病房，伤口肉芽新鲜，准备行植皮手术此时健康教育需从“保命”转向“康复”，我们针对患者和家属分阶段指导疾病知识教育病因与传播解释“钢筋上的泥土有细菌，伤口没及时消毒就会感染”；强调“产气荚膜梭菌不会通过空气传播，但接触伤口渗液要洗手”治疗意义说明“之前切的是坏死的肉，不切干净细菌会继续扩散”；解释“负压吸引是为了把毒气和脏东西吸出来，促进长新肉”康复指导营养支持制定高蛋白饮食（鸡蛋、鱼肉、牛奶），每日热量2500kcal；指导家属“汤里的肉也要吃，营养都在肉里”（患者曾只喝汤不吃肉）功能锻炼术后2周开始被动活动膝关节（每日3次，每次5分钟），逐渐过渡到主动抬腿（从30开始，每日增加10）；避免右下肢负重（3个月内禁止久站、提重物）复诊与预警随访计划出院后1周、1个月、3个月复查血常规、CRP、大腿B超（观察有无残余坏死）；自我监测教会患者及家属“摸腿温”（两侧对比，患侧变凉可能是血管痉挛）、“看颜色”（皮肤发红、起水疱提示感染复发），出现“发热＞38℃、伤口流脓”立即就诊总结总结回顾王某的救治过程，我最深的体会是产气荚膜梭菌感染的护理，本质上是“与时间赛跑”的艺术——从伤口的“捻发音”到肌酶的“飙升”，从乳酸的“预警”到凝血的“异常”，每个细节都在提示我们“早一秒干预，多一分希望”这例患者最终转危为安（术后21天植皮成功，3个月后能拄拐行走），离不开多学科协作（急诊-骨科-ICU-营养科），更离不开护理团队对“细节”的执着比如每次换药时多观察1cm的肿胀范围，每小时多记录1次尿量，与家属沟通时多讲1个康复案例这些“小事”，恰恰是急危重症护理的“大事”作为带教老师，我常和年轻护士说“学护理不能只看教科书上的‘标准’，更要学会用‘心’去感受患者的‘异常’——当你闻到伤口的腐臭味、摸到皮下的捻发感时，要立刻联想到产气荚膜梭菌；当患者说‘疼得睡不着’时，要想到可能不只是伤口痛，还有毒素刺激神经”希望今天的案例能让大家记住在感染性疾病的护理中，“早期识别、精准干预、人文关怀”永远是不变的核心谢谢。