医学成人免疫细胞治疗生化案例分析教学课件

医学成人免疫细胞治疗生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从事肿瘤护理工作12年的临床护士，我见证了免疫细胞治疗从实验室走向临床的全过程记得2017年CAR-T细胞疗法首次获批时，科室组织了一场彻夜学习会，老护士长捧着文献说“这不是简单的技术革新，是肿瘤治疗模式的革命——我们终于能调动患者自身的免疫系统去‘精准杀敌’了”近年来，随着CAR-T、NK细胞、TCR-T等技术的突破，免疫细胞治疗已成为血液系统恶性肿瘤、部分实体瘤的重要选择但这类治疗对护理工作提出了前所未有的挑战从治疗前的细胞采集、淋巴细胞清除化疗，到回输后的细胞因子释放综合征（CRS）、神经毒性（ICANS）监测，每个环节都需要护士具备精准的评估能力和快速反应机制教学中，我常和年轻护士说“免疫细胞治疗的护理不是‘按流程操作’，而是‘与细胞活性共舞’”今天，我将以2023年参与护理的一例复发难治性弥漫大B细胞淋巴瘤（R/R DLBCL）患者为例，通过完整的案例分析，和大家探讨这类治疗的护理要点病例介绍病例介绍患者张某，男，48岁，建筑工程师，2022年3月因“反复发热、颈部淋巴结肿大2月”就诊外院病理提示弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心型，IPI评分4分），分期ⅣB期先后接受R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）6周期化疗，疗效评估为部分缓解（PR），但2023年1月复查PET-CT提示纵隔及腹膜后淋巴结新发高代谢灶（SUVmax

12.3），骨髓活检见淋巴瘤细胞浸润（占比15%），确诊复发难治多学科会诊（MDT）讨论后，患者选择CD19CAR-T细胞治疗（国产某款自体CAR-T产品）治疗前评估KPS评分80分，心功能（LVEF65%）、肝肾功能（ALT28U/L，Cr76μmol/L）正常，EB病毒DNA阴性，无活动性感染2023年4月10日采集外周血单个核细胞，4月25日完成淋巴细胞清除化疗（氟达拉滨25mg/m²d1-3+环磷酰胺250mg/m²d1-3），5月8日回输CAR-T细胞（剂量2×10⁶/kg）病例介绍“回输那天，张老师攥着我手问‘小王，这细胞真能帮我‘杀’干净癌细胞吗？’他妻子在旁边抹眼泪，说他已经半年没好好吃顿饭了”这幕场景至今清晰——免疫细胞治疗承载的不仅是医学希望，更是一个家庭的生存渴望护理评估护理评估从患者入院（4月5日）到回输后28天（关键观察期），我们进行了动态、多维度评估生理评估治疗前体温

36.7℃，HR78次/分，BP125/75mmHg；血常规WBC

5.2×10⁹/L，PLT158×10⁹/L，Hb122g/L；细胞因子基线（IL-6＜5pg/mL，IFN-γ12pg/mL）；感染标志物（CRP6mg/L，PCT

0.05ng/mL）淋巴细胞清除化疗期（

4.25-

4.28）化疗后第3天（

4.28）WBC降至

0.8×10⁹/L（中性粒细胞

0.3×10⁹/L），PLT72×10⁹/L，患者诉轻度乏力，无恶心呕吐回输后（

5.8起）重点监测CRS和ICANS回输后48小时内生命体征平稳；第3天（

5.11）体温升至

38.5℃，HR105次/分，伴轻度头痛；第5天（

5.13）体温峰值达

39.2℃，出现呼吸困难（RR26次/分）、氧饱和度92%（吸空气），IL-6升至280pg/mL，CRP89mg/L，符合2级CRS标准心理评估患者初始表现为“高期待-高焦虑”反复询问“CAR-T有效率多少？”“副作用能控制吗？”；妻子因全程陪护出现睡眠障碍（每晚仅睡3-4小时）我们通过焦虑自评量表（SAS）评估，患者得分52分（轻度焦虑），家属得分58分（中度焦虑）社会支持患者为家庭经济支柱，有2个在读大学生子女，医疗费用（CAR-T细胞制备+住院）约45万元，其中30%需自费其弟媳（护士）参与陪护，能协助理解医疗信息，但经济压力仍显著护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理问题潜在并发症细胞因子释放综合征（CRS）、免疫效应细胞相关神经毒性（ICANS）——与CAR-T细胞激活后大量细胞因子释放、血脑屏障通透性改变有关焦虑——与治疗效果不确定、经济压力及疾病折磨有关（依据SAS评分52分，反复询问疗效，睡眠质量差）有感染的风险——与淋巴细胞清除化疗后骨髓抑制（中性粒细胞缺乏）、免疫功能低下有关（依据化疗后WBC

0.8×10⁹/L，PLT72×10⁹/L）知识缺乏缺乏免疫细胞治疗相关知识——与首次接触新型疗法、信息获取渠道有限有关（依据患者提问集中于“治疗流程”“副作用”等基础问题）护理目标与措施护理目标与措施目标1患者住院期间不发生3级及以上CRS/ICANS，或发生后能及时识别并干预措施动态监测回输后前72小时每2小时测体温、HR、RR、BP；之后每4小时监测，直至回输后28天每日检测IL-

6、CRP、铁蛋白、乳酸脱氢酶（LDH），关注氧饱和度（SPO₂＜92%时立即干预）分级处理回输后第3天患者出现2级CRS（发热+呼吸困难），立即遵医嘱予托珠单抗400mg静滴（阻断IL-6受体），同时物理降温（冰袋敷腋窝）、鼻导管吸氧（2L/min），3小时后体温降至

37.8℃，SPO₂升至95%神经毒性预警每日评估意识状态（Glasgow评分）、定向力（时间/地点/人物识别）、语言功能（能否准确回答问题）本例患者未出现ICANS，但我们仍常规备好地西泮、丙戊酸钠等药物，以防突发癫痫护理目标与措施目标2患者及家属焦虑程度减轻（SAS评分降至50分以下）措施家属参与式教育每日晨间护理时用“治疗时间表”（绘制CAR-T回输后1-28天关键节点）讲解可能出现的反应，例如“第3-7天是CRS高发期，我们会24小时守着”成功案例共情经患者同意，安排其与1年前接受同类型治疗、目前无病生存的李女士视频交流李女士说“我当时烧到40℃，护士给我擦了一夜身子，现在不也能跳广场舞了？”张老师听后眼眶发红，说“有盼头了”放松训练指导家属为患者按摩肩颈，播放轻音乐（患者偏好古筝曲《渔舟唱晚》），协助调整睡眠（睡前温水泡脚，避免白天过度卧床）护理目标与措施目标3患者住院期间不发生感染（体温＜38℃，PCT＜

0.5ng/mL）措施保护性隔离入住层流病房，限制探视（仅固定1名家属），每日用含氯消毒液擦拭床单位2次，患者餐具、水杯每日高压灭菌口腔/肛周护理指导用复方氯己定含漱液（餐后、睡前），便后用1:5000高锰酸钾坐浴（防止肛周感染）本例患者化疗后第5天（

4.30）出现口腔黏膜充血，立即予重组人表皮生长因子凝胶涂抹，3天后缓解粒细胞刺激中性粒细胞＜

0.5×10⁹/L时，皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg qd，至WBC＞

2.0×10⁹/L目标4患者及家属能复述免疫细胞治疗的关键注意事项（知晓率≥90%）护理目标与措施措施分层教育用“一图读懂”手册（含CAR-T作用原理、CRS表现、何时需呼叫护士），重点标注“危险信号”（如持续头痛、意识模糊、呼吸困难加重）提问反馈每日交班时由责任护士提问，例如“体温超过多少要告诉我们？”患者起初答“38℃”，纠正为“

37.5℃就要说，因为CAR-T发热可能是CRS早期表现”并发症的观察及护理并发症的观察及护理免疫细胞治疗的核心风险是CRS和ICANS，二者可单独或重叠发生，需精准识别分级（参考ASTCT标准）细胞因子释放综合征（CRS）观察要点1级发热（≥38℃），无其他症状；2级发热+低血压（需单种升压药）或缺氧（需鼻导管吸氧）；3级发热+低血压（需≥2种升压药）或缺氧（需高流量吸氧/无创通气）；4级需气管插管机械通气或出现休克（乳酸＞2mmol/L）护理关键本例患者2级CRS的处理中，我们总结出“三早”原则——早识别（体温上升时即查IL-6）、早干预（托珠单抗在发热后6小时内使用）、早支持（及时补液纠正低血压）免疫效应细胞相关神经毒性（ICANS）观察要点轻度头痛、注意力不集中；中度定向力障碍、语言障碍；重度癫痫、昏迷、颅内压升高（瞳孔不等大）护理关键需与化疗后神经毒性（如长春新碱引起的周围神经病变）鉴别本例患者回输后第6天诉“头有点沉”，我们立即查头颅CT（未见异常）、监测电解质（钠138mmol/L正常），排除ICANS后考虑为睡眠不足，予调整作息后缓解健康教育健康教育健康教育需贯穿治疗全程，我们采用“阶段式+个性化”模式治疗前（细胞采集-淋巴细胞清除期）流程教育“明天我们会给您做细胞采集，就像献血一样，躺1-2小时，可能会有点手麻（枸橼酸钠反应），我们会给您补钙”化疗准备“化疗后白细胞会下降，您会觉得乏力，这时候要少走动，吃饭要煮得烂一些，避免生鱼片、凉拌菜”回输后（关键观察期）症状监测“如果您觉得胸口发闷、呼吸变快，或者突然不认识家属了，一定要马上按呼叫铃！”用药配合“托珠单抗是用来控制发热的，可能会有输液反应（寒战、皮疹），我们会慢慢滴注，您有不舒服就说”出院后（回输28天后）12随访计划“出院后每2周查一次血常规、细胞因子，3生活指导“3个月内避免去人多的地方，戴口罩；可以个月复查PET-CT评估疗效如果突然发热超过

38.5℃，散步，但别跑步；饮食要高蛋白（鱼、蛋、奶），但海鲜哪怕是半夜也要来急诊！”暂时别吃（怕过敏影响判断）”3张老师出院时，他妻子塞给我一盒茶叶，说“你们讲的‘危险信号’，我们都写在冰箱上了”这让我想起老护士长的话“最好的健康教育，是让患者把‘注意事项’变成‘生活习惯’”总结总结回顾这例患者的护理，我最深的体会是免疫细胞治疗的护理，本质是“与生物活性共管理”——CAR-T细胞在患者体内增殖、攻击癌细胞的过程，既是治疗的核心，也是风险的源头护士需要从“操作执行者”转变为“动态评估者”，既要掌握CRS/ICANS的分级标准，更要理解细胞因子风暴的病理生理；既要关注患者的生理指标，更要重视其心理需求本例中，通过多维度评估、精准干预和全程教育，患者回输后28天PET-CT提示完全缓解（CR），目前已随访6个月，未复发当张老师发来他在工地指挥的照片（戴着口罩，笑得很精神），我更确信在免疫细胞治疗的“生命战场”上，护理是连接技术与人性的桥梁——我们不仅守护着细胞的活性，更守护着患者对生命的希望总结未来，随着双靶点CAR-T、通用型CAR-NK等技术的普及，护理工作将面临更多挑战但我相信，只要我们保持“以患者为中心”的初心，不断更新知识、提升应急能力，就能在这场“细胞革命”中，为患者撑起更坚实的生命屏障谢谢。