医学成人冠心病患者营养生化案例分析教学课件

医学成人冠心病患者营养生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为心内科带教护士，我常和年轻同事说“冠心病不是突然‘冒’出来的，它藏在患者的每一顿饭里、每一次情绪波动里，更藏在那些被忽视的生化指标里”这些年，我参与过近百例冠心病患者的全程护理，越来越深刻地意识到营养与生化指标的动态管理，是打开冠心病综合护理的“钥匙”冠心病（CHD）作为全球致死率最高的慢性病之一，在我国成人中的患病率已超10%，且呈现年轻化趋势临床中，我们常聚焦于血管再通、抗血小板治疗等“显性”干预，却容易忽视营养代谢紊乱这个“隐形推手”——高脂血症、糖代谢异常、蛋白质-能量营养不良等，不仅是冠心病的独立危险因素，更直接影响着患者的预后和生活质量前言今天要分享的这个案例，是我去年全程跟进的一位62岁男性患者他的血脂谱、血糖、前白蛋白等生化指标像一面“镜子”，清晰折射出营养管理与疾病控制的深层关联希望通过这个案例的拆解，能让大家更直观地理解如何从营养生化角度切入，为冠心病患者制定个性化护理方案病例介绍病例介绍记得那是个阴雨天，李师傅被女儿扶着走进病房时，我正核对当天的护理计划他弓着背，右手始终压在胸骨后，额角渗着细汗“护士，我这胸口闷得像压了块石头，早上遛弯儿走两步就喘……”他女儿补充“爸有高血压5年，去年体检说胆固醇高，可他总说‘年纪大了指标高点正常’，红烧肉照吃，酒也没戒……”基本信息李某，男，62岁，退休工人，身高172cm，体重83kg（BMI

28.1kg/m²，超重），腰围98cm（中心性肥胖）主诉间断性胸骨后闷痛1月，加重伴活动后气促3天现病史近1月来，患者常在餐后或快走100米左右出现胸骨后压榨样闷痛，休息3-5分钟缓解，未规律就医3天前晨起锻炼时疼痛持续10分钟未缓解，含服硝酸甘油后减轻，遂就诊病例介绍既往史高血压病史5年（最高160/100mmHg），未规律服药；否认糖尿病、肝肾疾病史；吸烟史30年（10支/日），饮酒史20年（白酒约100ml/日）；饮食偏咸（每日盐摄入约12g）、喜食动物内脏、油炸食品，蔬菜摄入少（约150g/日）辅助检查（入院第2天）心电图ST段II、III、aVF导联压低

0.1mV，提示心肌缺血；心肌酶谱肌钙蛋白I

0.08ng/ml（正常＜

0.04），提示微小心肌损伤；生化指标总胆固醇（TC）

6.8mmol/L（正常＜

5.2），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

4.5mmol/L（正常＜

3.4），甘油三酯（TG）

2.8mmol/L（正常＜

1.7），病例介绍高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

0.9mmol/L（正常≥

1.04）；空腹血糖（FPG）

6.8mmol/L（正常

3.9-

6.1），糖化血红蛋白（HbA1c）

6.5%（正常＜

6.5）；白蛋白（ALB）38g/L（正常35-55），前白蛋白（PA）180mg/L（正常200-400）；超声心动图左室射血分数（LVEF）55%（正常＞50%），室间隔轻度增厚初步诊断

1.冠心病不稳定型心绞痛；

2.高血压病2级（高危）；

3.混合型高脂血症；

4.空腹血糖受损；

5.营养失调（高于机体需要量）护理评估护理评估面对李师傅，我首先做的不是急着执行医嘱，而是像“拼图”一样，把他的生理、心理、社会因素逐一拼合主观资料评估“您平时一天吃几顿饭？早餐常吃什么？”我翻开评估表李师傅想了想说“早餐俩油饼、一碗豆腐脑，中午米饭配红烧肉或酱肘子，晚上面条加咸菜，偶尔吃顿青菜也是清炒的——不过我老伴儿说我吃得‘太素’，总给我加个煎蛋”女儿插话说“爸吃饭特别快，一顿饭10分钟搞定，还总说‘细嚼慢咽饿肚子’”关于症状，他描述“闷痛像块砖压着，有时候往左肩窜，最近夜里平躺会觉得气不够用，得垫俩枕头”这提示可能存在早期左心功能不全心理状态方面，李师傅反复问“我这病是不是要放支架？会不会突然死了？”语气里带着焦虑；女儿则悄悄说“我妈走得早，爸一直自己住，我们工作忙，平时顾不上管他吃饭……”客观资料评估身体评估血压150/95mmHg（非同日3次平均），心率88次/分，律齐；双肺底未闻及湿啰音；腹软，肝脾未触及；双下肢无水肿；足背动脉搏动可实验室指标分析TC、LDL-C显著升高（“坏胆固醇”超标），是动脉粥样硬化的核心推手；TG升高增加胰腺炎风险，HDL-C降低（“好胆固醇”不足）削弱了抗动脉粥样硬化作用；FPG和HbA1c提示处于糖尿病前期，胰岛素抵抗可能加重血脂代谢紊乱；PA降低（反映近期营养摄入不足）与李师傅长期高能量、低优质蛋白饮食相关（他几乎不吃鱼虾、豆类）生活方式评估高盐（促高血压）、高脂（促动脉斑块）、低纤维（影响脂糖代谢）饮食；缺乏规律运动（每日活动量＜3000步）；吸烟（损伤血管内皮）、饮酒（升高TG）评估小结李师傅的病情是“生活方式病”的典型长期不合理饮食导致代谢紊乱（高脂、糖调节受损、低优质蛋白），叠加高血压、吸烟等因素，最终诱发冠心病护理的核心，是通过营养干预纠正代谢异常，同时控制症状、预防并发症护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结01果，我们梳理出以下核心问题营养失调高于机体需要量与高能量、高脂、02高盐饮食，活动量不足有关（依据BMI

28.1，腰围超标，TC、LDL-C、TG升高）活动无耐力与心肌缺血、心输出量减少03有关（依据活动后气促、闷痛，LVEF55%）潜在并发症急性心肌梗死、心力衰竭、04心律失常（依据肌钙蛋白轻度升高，ST段压低，存在斑块不稳定风险）知识缺乏（特定的）缺乏冠心病营养管理、05用药及自我监测的知识（依据未规律控制饮食，对血脂、血糖异常危害认知不足）焦虑与疾病反复发作、担心预后有关06（依据反复询问病情，睡眠质量下降）护理目标与措施营养失调高于机体需要量目标2周内患者能说出3种低脂低盐食物；1个月内BMI降至26kg/m²以下，TC＜

5.2mmol/L，LDL-C＜

3.4mmol/L，FPG＜

6.1mmol/L措施个性化饮食处方能量控制按标准体重（172-105=67kg）计算，每日能量25kcal/kg（67×25=1675kcal），比当前摄入量（估算约2200kcal）减少约25%三大营养素分配碳水化合物50%-60%（以全谷物、杂豆为主，占主食1/3），蛋白质15%-20%（优质蛋白占50%，如鱼、虾、去皮禽肉、豆制品），脂肪20%-25%（以不饱和脂肪酸为主，限制动物油、反式脂肪）营养失调高于机体需要量具体调整早餐改为燕麦粥（50g燕麦）+水煮蛋1个+拌黄瓜（200g）；午餐糙米饭（100g生米）+清蒸鱼（150g）+清炒菠菜（300g）；晚餐荞麦面（80g生重）+凉拌木耳（100g）+白灼西蓝花（200g）；加餐可选无糖酸奶（100g）或小番茄（100g）限盐每日＜5g（包括酱油、咸菜），用柠檬汁、葱蒜提味；限酒严格戒酒（酒精提供空热量，且升高TG）饮食行为干预指导“三餐定时、细嚼慢咽（每口咀嚼20次以上）、晚餐早吃（19点前）”，避免餐后立即平卧（减少反流和心肌耗氧）生化指标监测每周测体重（目标每周减

0.5-1kg），每2周复查血脂、血糖，动态调整饮食方案活动无耐力目标1周内患者能完成5分钟慢走（步速60步/分）无不适；2周内可耐受10分钟中速步行（70-80步/分）措施运动处方制定遵循“评估-分级-渐进”原则急性期（入院3天内）以床上活动为主（被动关节活动→主动翻身→床边坐立）；稳定期（入院4-7天）过渡到室内慢走（从5分钟/次，2次/日开始）；出院前指导有氧运动（步行、太极拳），目标每周≥150分钟，心率控制在（220-年龄）×60%=（220-62）×

0.6=95次/分以下运动监测运动中观察有无胸痛、气促、头晕，若出现立即停止；运动后测量心率，10分钟内恢复至静息水平为适宜潜在并发症目标住院期间不发生急性心肌梗死、严重心律失常或心力衰竭措施病情观察持续心电监护，重点关注ST段变化、心率（维持60-70次/分为宜）；每日监测体重（晨起空腹、排尿后），若1天内增加＞1kg提示水钠潴留；观察有无夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰（心衰征兆）用药配合严格遵医嘱使用阿司匹林（抗血小板）、阿托伐他汀（调脂稳斑）、美托洛尔（减慢心率、降低心肌耗氧）、贝那普利（降压、改善心室重构），注意观察药物副作用（如他汀类的肌痛、肝酶升高，β受体阻滞剂的心动过缓）知识缺乏与焦虑目标3天内患者能复述冠心病诱因、饮食禁忌；1周内焦虑评分（SAS）从55分（中度焦虑）降至40分以下措施健康教育用“图示法”讲解动脉斑块形成与高脂饮食的关系（画出血管从光滑到斑块堆积的过程）；用“食物模型”演示盐、油的每日限量（如5g盐约1啤酒瓶盖）心理支持鼓励患者表达担忧，分享同类患者康复案例（如“张叔和您情况类似，现在坚持饮食控制，半年没犯过胸痛”）；指导女儿每周至少3次陪伴用餐，增加情感支持并发症的观察及护理并发症的观察及护理冠心病患者的并发症如同“不定时炸弹”，护理的关键是“早发现、早干预”在李师傅住院期间，我们重点关注了以下情况心绞痛/心肌梗死观察要点胸痛性质、部位、持续时间（＞20分钟不缓解需警惕心梗）；是否伴大汗、恶心、放射痛（至下颌、左臂）；心电图ST段是否抬高（ST段抬高型心梗）或压低（非ST段抬高型）护理立即停止活动，取半卧位；给予氧气吸入（2-4L/min）；舌下含服硝酸甘油（首次

0.5mg，5分钟可重复，最多3次）；通知医生，准备急查心肌酶、肌钙蛋白心律失常观察要点心电监护有无频发室早（＞5次/分）、室速、房室传导阻滞；患者有无心悸、黑朦、晕厥护理保持环境安静，避免情绪激动；建立静脉通道，备好胺碘酮、阿托品等急救药物；必要时配合电复律心力衰竭010101观察要点尿量（＜护理限制水钠摄入李师傅住院第5天，曾因早餐吃了女儿带来的酱400ml/日提示肾灌注不（每日饮水＜1500ml）；牛肉（盐、脂肪超标），足）、双下肢水肿、颈取端坐位，双腿下垂减出现短暂胸痛（持续8分静脉怒张；听诊肺底有少回心血量；遵医嘱使钟）我们立即指导舌无湿啰音（早期为咳嗽、用利尿剂（呋塞米）、下含服硝酸甘油，同时活动后气促，进展为端血管扩张剂（硝酸甘调整饮食——这也验证坐呼吸）油）了“饮食管理直接影响病情稳定性”的结论健康教育健康教育出院前1天，我坐在李师傅床边，把整理好的“健康手册”递给他“叔，这不是‘约束’，是‘保护’您按这个吃、动，我保证下次复查时，您的指标能让医生竖大拇指！”疾病知识教育用通俗语言解释“您的血管里有‘垃圾’（斑块），吃太油、太咸会让‘垃圾’越堆越多，堵住血管就会心梗控制饮食就是在‘清垃圾’，配合吃药能让‘垃圾’变结实（稳定斑块），不容易破”饮食指导（重点强化）“三少三多”原则少盐（＜5g/日）、少油（＜25g/日，用橄榄油、茶油）、少糖（避免甜饮料、糕点）；多纤维（蔬菜≥500g/日，水果200-350g/日）、多优质蛋白（鱼、虾、豆制品）、多全谷物（糙米、燕麦占主食1/2）“五个一”口诀每天1个鸡蛋（不弃蛋黄）、1杯无糖酸奶、1两豆制品、1把坚果（20g，原味）、1斤蔬菜外出就餐技巧选择蒸、煮、炖菜品，避免油炸、红烧；提前告知服务员“少盐少油”运动与监测运动餐后1小时开始，以“微微出汗、能说话但不能唱歌”为度；避免清晨（6-10点为心血管事件高发时段）、寒冷或饱餐后运动自我监测每日测血压（固定时间、体位），每周测体重；若出现胸痛加重、持续＞15分钟，或静息心率＜50次/分（美托洛尔副作用），立即就诊用药与心理强调“终身服药”的指导记录“健康日记”鼓励加入“冠心病患（饮食、运动、症状、重要性（尤其是他汀者互助群”，分享经用药），每月复诊时类，需长期稳定斑验，减少孤独感带至医院，帮助医生块），不可自行停药；调整方案；总结总结回顾李师傅的护理过程，我最深的体会是冠心病的护理绝不是“打针发药”这么简单，它需要我们像“营养师”一样读懂生化指标，像“生活导师”一样重塑患者习惯，更要像“心理医生”一样给予情感支撑李师傅出院3个月后复诊，血脂已达标（TC

4.9mmol/L，LDL-C

3.1mmol/L），FPG

5.8mmol/L，BMI

26.5kg/m²；他见面就说“护士，我现在能遛弯儿半小时不喘气，家里油壶换成小的了，老伴儿还学会做清蒸鱼了！”那一刻，我忽然明白所谓“护理”，不过是用专业和温度，帮患者把“病”活成“日子”——好好吃饭、好好运动、好好和疾病共处总结这个案例也给我们教学带来启示未来带教时，要更注重“营养-生化-临床”的联动思维，让年轻护士学会从一张化验单里“读”出患者的生活方式，从一次饮食评估中“预”见疾病的转归毕竟，最好的治疗，永远是“未病先防，既病防变”谢谢。