医学成人冠心病生化案例分析教学课件

医学成人冠心病生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为心内科工作近十年的临床护理人员，我常说“冠心病是心内科的‘常客’，却从不是‘简单客’”它像一场静默的战争——冠状动脉粥样硬化悄悄啃噬血管，直到某一天，心肌缺血的警报以胸痛、冷汗甚至猝死的方式拉响而生化指标，就像这场战争中的“侦察兵”，肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、血脂谱……每一个数值的波动都在诉说心肌细胞的“生存状态”这些年带教新护士时，我发现单纯讲解理论容易让学员“知其然不知其所以然”直到有一次，带教小吴时遇到一位典型的冠心病患者，我们从急诊接他入院，看着他的心肌酶谱从正常到飙升，又在精心护理下逐渐回落；听他从焦虑地反复询问“我会不会死”，到出院时握着我的手说“现在我知道怎么和心脏和平共处了”这个案例让我深刻意识到用真实病例串联生化指标、护理评估与干预措施，才是最生动的教学课前言今天，我想以这个让我和团队都印象深刻的病例为线索，和大家一起梳理冠心病患者的护理逻辑——从生化指标解读到整体护理干预，从急性发作期到长期管理，希望能为临床教学提供一点“接地气”的参考病例介绍病例介绍01022023年7月15日，急诊室的电话在清晨我和值班医生赶到急诊时，患者王先生7点30分响起“心内科准备收位患者，正蜷在推床上，面色苍白，额角挂着汗58岁男性，主诉‘持续胸痛4小时’，珠他妻子红着眼眶说“他昨晚和朋有高血压病史10年，未规律服药，否认友喝了点酒，凌晨3点说胸口闷，像压糖尿病史”了块石头，还放射到左肩我让他含了速效救心丸，没缓解，这才来医院”03查体血压165/100mmHg（平时未监测，自述“偶尔头晕”），心率98次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及湿啰音急诊心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高

0.2mV——这是下壁心肌缺血的典型表现病例介绍更关键的是生化指标急诊心肌损伤标志物（入院2小时）显示肌钙蛋白I（cTnI）

0.15ng/mL（正常＜

0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常＜25U/L）；血脂四项总胆固醇（TC）

6.8mmol/L（正常＜

5.2），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）

4.5mmol/L（正常＜

3.4），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

0.9mmol/L（正常＞

1.0）；空腹血糖

6.8mmol/L（临界值）结合症状、心电图和生化结果，初步诊断为“非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）”，立即启动冠心病二级预防治疗阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg负荷剂量口服，低分子肝素抗凝，硝酸甘油静脉泵入扩冠，美托洛尔控制心率病例介绍送患者入CCU时，他抓着我的手说“护士，我是不是快不行了？”那一刻，我突然想起带教小吴时她说的“课本上的‘胸痛’是三个字，但落在患者身上，是恐惧、是对生命的不确定”这或许就是临床护理的意义——不仅要关注指标，更要看见指标背后的“人”护理评估护理评估对王先生的护理评估，我们从“生理-心理-社会”三个维度展开，重点结合生化指标动态变化，还原他的“心脏状态”身体评估（聚焦生化与症状关联）胸痛特点持续性压榨样痛（4小时未缓解），与活动无明显相关（静息状态发作），含服硝酸甘油后疼痛减轻但未消失——符合急性冠脉综合征（ACS）特点生命体征入院时血压165/100mmHg（高血压未控制是冠脉损伤的重要诱因），心率98次/分（交感神经激活，增加心肌耗氧）；2小时后复查血压140/90mmHg（硝酸甘油起效），心率85次/分（美托洛尔作用）生化指标动态入院4小时复查cTnI升至

1.2ng/mL（确诊心肌梗死的关键，超过99百分位上限），CK-MB升至52U/L（心肌细胞坏死释放）；入院12小时cTnI峰值

3.8ng/mL，CK-MB峰值89U/L（提示心肌损伤范围）；24小时后开始下降，72小时cTnI

1.5ng/mL——符合心肌梗死的“时间-浓度曲线”身体评估（聚焦生化与症状关联）其他风险因素血脂异常（LDL-C显著升高，是动脉粥样硬化的“元凶”）、空腹血糖临界（提示糖代谢异常，可能合并胰岛素抵抗）、长期高血压未控制（损伤血管内皮）心理社会评估王先生是家里的“顶梁柱”，经营一家小超市，平时忙起来常忘记吃药妻子是全职主妇，儿子在外地工作他反复说“我倒下了，家里怎么办？”焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），主要担心疾病预后、经济负担和家庭责任护理评估小结这是一位因长期高血压、高脂血症未规范管理，叠加饮酒（可能诱发冠脉痉挛）导致的急性心肌梗死患者生化指标不仅证实了心肌损伤，更提示了未来需重点干预的危险因素（血脂、血压、血糖）而心理压力则可能通过交感神经兴奋进一步加重心肌耗氧，形成“生理-心理”恶性循环护理诊断护理诊断12基于评估结果，我们团队通过护理查房讨论，确定了急性疼痛与心肌缺血缺氧有关（依据持续性胸痛，以下5个主要护理诊断（按优先级排序）VAS评分6分；cTnI、CK-MB升高提示心肌损伤）34潜在并发症心律失常、心力衰竭、心源性休克（依活动无耐力与心肌氧供减少、心输出量下降有关据急性心肌梗死24小时内易并发室性心律失常；（依据患者稍活动即感乏力、气促；心率偏快，心下壁心梗可能累及右心室，影响泵血功能）肌储备功能降低）5焦虑与疾病突发、担心预后及家庭责任有关（依据GAD-7评分12分；反复询问“会不会留后遗症”“能不能继续工作”）护理诊断知识缺乏缺乏冠心病二级预防及危险因素管理的知识（依据未规律监测血压、未控制血脂；对“低盐低脂饮食”“规律服药”认知模糊）护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需“可量化、可操作”，措施则要紧扣诊断，同时结合患者个体需求（比如王先生的家庭角色）目标12小时内胸痛缓解（VAS评分≤3分），48小时内无新发胸痛措施疼痛监测每30分钟评估胸痛部位、性质、程度（VAS评分），观察是否向背部、下颌放射（警惕梗死范围扩大）用药护理确保硝酸甘油泵入速度（初始5μg/min，根据血压调整），观察头痛、低血压等副作用；指导患者正确含服硝酸甘油（舌下含服，5分钟不缓解可重复，最多3次）氧疗持续鼻导管吸氧2-4L/min（维持SpO₂≥95%，增加心肌氧供）护理目标与措施目标2住院期间未发生严重并发症（如室颤、急性左心衰）措施心电监护持续监测心率、心律，重点观察ST段动态变化（下壁心梗易并发房室传导阻滞）；每小时记录导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段抬高程度出入量管理严格记录24小时尿量（目标尿量≥

0.5mL/kg/h），限制液体入量（24小时≤1500mL），避免右心负荷过重（下壁心梗常合并右室梗死）电解质监测每日复查血钾（维持

4.0-

5.0mmol/L，低钾易诱发室性心律失常），观察患者有无腹胀、乏力（低钾表现）目标3住院第5天可完成床边洗漱（活动耐力提高）措施护理目标与措施活动分级指导急性期（1-3天）绝对卧床，协助进食、排便；第4天床边静坐10分钟/次，2次/日；第5天床边站立→行走5米（家属搀扶），监测心率（较静息时增加≤20次/分）、有无胸痛/气促呼吸训练指导腹式呼吸（吸气4秒，呼气6秒），改善氧合效率，减轻活动时的气促感目标43天内焦虑评分降至7分以下（轻度焦虑）措施认知干预用“画图法”解释冠脉病变（画一根血管，斑块像“水垢”，堵住后心肌“没饭吃”），说明“及时治疗可以控制，您现在的指标在好转”（展示cTnI从

3.8降至

2.5的检验单）护理目标与措施家庭支持联系其儿子视频通话，儿子说“爸，您好好治病，超市我找亲戚帮忙看着”王先生当时就红了眼眶——家人的“托底”是最好的心理药目标5出院前掌握“三知道”（知道吃什么药、知道怎么监测、知道何时就医）措施用药清单用大字版表格列出药物（阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、美托洛尔），标注“早上吃”“晚上吃”“必须长期吃”自我监测教患者和妻子测血压（每天晨起、睡前各1次）、摸脉搏（数1分钟，低于55次/分联系医生）并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性心肌梗死的并发症就像“潜伏的雷”，护理的关键是“早发现、早处理”结合王先生的病情（下壁心梗），我们重点关注以下3类并发症

1.心律失常（最常见，尤其是房室传导阻滞）观察要点心电监护是否出现PR间期延长（Ⅰ度AVB）、QRS波脱落（Ⅱ度AVB），甚至心室停搏（Ⅲ度AVB）；患者有无头晕、黑矇（脑供血不足表现）护理对策备好临时起搏器（下壁心梗合并Ⅲ度AVB时需紧急起搏）；若出现心率＜50次/分且伴症状，立即通知医生，遵医嘱静推阿托品

0.5mg心力衰竭（右室梗死导致）观察要点颈静脉怒张（半卧位时颈静脉充盈超过锁骨上缘）、肝大（右肋下触痛）、下肢水肿（晨起轻，傍晚重）；尿量是否＜400mL/24h（提示肾灌注不足）护理对策严格限制钠盐（＜3g/日），避免高钠饮食（如腌菜、酱菜）；遵医嘱使用利尿剂（呋塞米），监测电解质（尤其是血钾）

3.心源性休克（严重并发症，死亡率高）观察要点血压＜90/60mmHg，四肢湿冷，意识模糊（脑灌注不足），尿量＜20mL/h（肾灌注不足）护理对策立即取平卧位，抬高下肢15-30（增加回心血量）；快速建立中心静脉通路，遵医嘱使用升压药（去甲肾上腺素），同时准备IABP（主动脉内球囊反搏）心力衰竭（右室梗死导致）王先生住院期间曾出现Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（PR间期逐渐延长，直至QRS脱落），但无头晕症状，心率维持在55-60次/分我们每15分钟记录心电变化，备好阿托品，3小时后自行转为窦性心律——这得益于持续的严密监测健康教育健康教育出院前一天，王先生坐在床边整理物品，突然说“护士，我现在才明白，以前觉得‘能吃能喝就是福’，其实是在‘惯坏’心脏”这让我意识到，健康教育的核心不是“灌输知识”，而是“唤醒主动管理的意识”我们为他制定了分阶段的教育计划住院期（强化“保命知识”）用药教育重点强调“双抗”（阿司匹林+替格瑞洛）需至少服用12个月（预防支架内血栓），阿托伐他汀需长期服用（稳定斑块，目标LDL-C＜

1.8mmol/L）；美托洛尔不能突然停药（会反跳性心率增快）饮食指导用“拳头法则”——主食1拳/餐，蛋白质（鱼、瘦肉）1掌/餐，蔬菜2拳/餐；拒绝“隐形油”（油炸食品、肥肉），用橄榄油代替动物油

2.出院后1-3个月（建立“日常习惯”）运动处方从每日散步10分钟（心率不超过110次/分）开始，逐步增加至每周5次，每次30分钟（微汗、能说话但不能唱歌的强度）；避免清晨6-10点运动（交感神经兴奋，易诱发心梗）情绪管理教他“478呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒），遇到急事先做3次，再处理问题——他开玩笑说“以后和顾客砍价，先深呼吸，别急出心脏病”长期管理（警惕“指标反弹”）复查计划出院1个月查血脂（重点看LDL-C）、肝肾功能（阿托伐他汀可能影响转氨酶）；3个月查心电图、心脏超声（评估心功能）；每年查冠脉CT（监测斑块进展）急救信号教会他和妻子识别“不典型胸痛”（上腹痛、牙痛、后背痛），一旦出现“含服硝酸甘油5分钟不缓解”，立即拨打120，不要自行开车就医总结总结送走王先生时，他妻子塞给我一袋自家种的青菜“护士，你们不仅救了他的命，还教会我们怎么‘养’心脏”这句话让我想起带教小吴时她写的总结“以前看生化指标只是数字，现在看每个数字背后都是患者的生活、家庭的希望”这个案例带给我们的启示是冠心病的护理是“指标管理+人文关怀”的结合体——肌钙蛋白的升降需要我们精准监测，患者的焦虑需要我们耐心安抚，家属的无助需要我们主动支持而教学的意义，正是让年轻护士从“看指标”到“看病人”，从“执行操作”到“制定方案”，最终成长为能“守护心脏”更能“温暖人心”的护理者总结最后，我想以王先生出院时说的话结尾“心脏就像一台老机器，以前我只知道用，不知道养；现在我学会了‘定期保养’，希望它能陪我多走几年”这或许就是我们护理工作的终极目标——不仅让患者“活下来”，更让他们“活得好”谢谢。