医学成人创伤患者营养生化案例分析教学课件

医学成人创伤患者营养生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在重症医学科工作了12年的临床护士，我见过太多因创伤陷入生命危机的患者记得有位多发伤的卡车司机术后第三天，家属攥着化验单问我“护士，他白蛋白才25g/L，是不是没希望了？”那一刻我深刻意识到，创伤患者的营养支持绝非“吃饱饭”这么简单——它是连接手术修复、器官功能维护和免疫重建的关键链条，而生化指标则是这条链条上的“信号灯”，每一个数值的波动都在诉说机体的代谢状态随着创伤救治理念从“救命优先”向“整体康复”延伸，营养支持已成为创伤治疗的核心环节之一成人创伤患者因应激反应、高代谢状态、消化功能抑制等因素，常面临严重的蛋白质-能量消耗，若营养干预不及时，可能导致感染风险上升、伤口愈合延迟、器官功能衰竭等不良结局而生化指标（如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、血糖、电解质等）的动态监测，正是评估营养状况、调整支持方案的“金标准”前言今天，我将以去年参与护理的一例成人多发伤患者为例，结合其营养生化指标的变化，与大家分享创伤患者营养支持的全流程护理思路希望通过这个案例，能让各位更直观地理解“营养支持不是辅助治疗，而是治疗本身”的理念病例介绍病例介绍2023年5月12日，急诊送来一位45岁男性患者，主诉“车祸致胸腹部疼痛2小时”患者是长途货车司机，事发时未系安全带，车辆侧翻后被方向盘挤压胸腹部入院时情况意识清楚，面色苍白，主诉胸痛（VAS评分7分）、腹痛（VAS评分8分）；生命体征T

37.8℃，P122次/分，R28次/分，BP90/55mmHg；查体左侧胸壁压痛（+），可及骨擦感，左上腹压痛反跳痛（+），移动性浊音（+）；辅助检查胸部CT示左侧第5-8肋骨骨折（3处错位）、左侧血气胸；腹部B超示脾破裂、腹腔积液（约1500ml）；血常规Hb92g/L，WBC

14.2×10⁹/L；生化白蛋白（ALB）32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白（PA）120mg/L（正常200-400mg/L），转铁蛋白（TRF）

1.8g/L（正常

2.0-

4.0g/L），空腹血糖（FPG）

7.8mmol/L（正常

3.9-

6.1mmol/L），血钾

3.2mmol/L（正常

3.5-

5.5mmol/L）病例介绍诊疗经过入院后立即抗休克（补液+输血400ml），急诊行“脾切除术+左侧胸腔闭式引流术”，术中出血约2000ml，术后转入ICU术后第1天持续胃肠减压（引出淡绿色液体约500ml/d），禁食；术后第3天肠鸣音恢复（2次/分），开始尝试肠内营养；术后第7天转出ICU至普通外科；术后第14天ALB38g/L，PA210mg/L，TRF

2.5g/L，FPG

6.2mmol/L，血钾

4.1mmol/L；术后21天康复出院护理评估护理评估面对这样一位创伤患者，我们的护理评估必须围绕“营养-代谢-器官功能”三角展开结合患者术后早期（0-7天）的关键阶段，评估内容如下营养风险评估采用NRS-2002（营养风险筛查2002）量表评估年龄45岁（0分），BMI

22.3（正常，0分），近期体重下降＜5%（0分）；疾病严重程度（多发伤、大手术）计3分；总评分3分，提示存在营养风险，需制定营养支持计划生化指标分析术后第1天的生化结果是我们的“初始警报”ALB32g/L虽未达重度低蛋白（＜25g/L），但已低于正常下限ALB半衰期约21天，反映长期营养状况，提示患者伤前可能存在潜在营养储备不足（结合其职业特点——长途驾驶饮食不规律）PA120mg/L半衰期仅2-3天，是评估近期营养状态的敏感指标数值下降提示术后应激导致蛋白质合成抑制，处于负氮平衡TRF

1.8g/L与铁代谢相关，同时受蛋白质摄入影响降低说明机体可用铁转运能力下降，可能影响红细胞生成（患者Hb92g/L与此相关）FPG

7.8mmol/L应激状态下，儿茶酚胺、皮质醇分泌增加，导致胰岛素抵抗，出现“应激性高血糖”高血糖会抑制免疫细胞功能，增加感染风险生化指标分析血钾

3.2mmol/L与术中失血、胃肠减压丢失（胃液含钾）、应激性醛固酮分泌增加（促进排钾）有关，需警惕低钾导致的心律失常胃肠道功能评估术后早期胃肠功能抑制是创伤患者的普遍问题该患者术后第1天胃肠减压量500ml/d，肠鸣音未闻及；术后第2天胃肠减压量300ml/d，肠鸣音1次/分；术后第3天胃肠减压量150ml/d，肠鸣音2次/分（弱），腹胀轻——提示胃肠功能逐步恢复，但仍需谨慎启动肠内营养代谢状态评估创伤后机体处于“高代谢-高分解”状态，静息能量消耗（REE）较基础值增加30%-50%该患者术后第1天监测REE为2200kcal/d（基础值约1800kcal/d），提示需增加能量供给以抵消分解代谢心理社会因素患者家属反复询问“他现在能吃饭吗？”“营养不够会不会影响伤口？”表现出明显的焦虑患者本人因疼痛、禁食产生烦躁情绪，曾说“嘴里没味，比伤口疼还难受”心理状态会影响食欲和依从性，需纳入营养支持计划护理诊断护理诊断基于上述评估，我们明确了以下护理诊断（按优先顺序排列）营养失调低于机体需要量与创伤后高代谢状态、胃肠功能抑制导致摄入不足、蛋白质分解增加有关（依据ALB/PA/TRF降低，NRS-2002评分3分）有血糖异常的风险与应激性胰岛素抵抗、肠外/肠内营养输注有关（依据术后FPG

7.8mmol/L）潜在并发症肠内营养相关并发症（腹泻、误吸）与胃肠功能未完全恢复、营养液渗透压/温度不当有关（依据肠鸣音弱、术后早期肠动力不足）焦虑与疾病预后不确定、禁食导致的不适及经济压力有关（依据患者及家属反复询问营养问题，情绪烦躁）护理目标与措施目标患者及家属能理解营养支04持的必要性，焦虑评分（SAS）≤50分肠内营养期间无腹泻（大03便＜3次/天，不成形便＜2次/天）、无误吸发生住院期间血糖维持在6-028mmol/L（空腹），避免低血糖（＜

3.9mmol/L）术后7天内，ALB≥35g/L，01PA≥150mg/L，TRF≥

2.0g/L，纠正负氮平衡措施营养支持方案的实施与调整

（1）术后0-3天（肠外营养为主）患者胃肠功能未恢复，需通过静脉补充能量根据REE计算，目标能量2200kcal/d，其中糖脂比5:5（葡萄糖150g/d，脂肪乳20%250ml/d），蛋白质

1.5g/kg d（患者体重65kg，需

97.5g/d，通过复方氨基酸提供）同时补充水溶性维生素（VitC2g/d）、脂溶性维生素（脂溶维生素注射液2ml/d）、微量元素（安达美10ml/d）

（2）术后3-7天（肠外+肠内序贯）术后第3天肠鸣音2次/分，予试饮温水10ml q2h，无呛咳、腹胀后，启动肠内营养（EN）选择短肽型营养液（百普力，渗透压300mOsm/L，易吸收），初始速度20ml/h，每8小时评估胃残留量（GRV）首次GRV50ml（可继续输注），第2天GRV80ml（减慢至15ml/h），第3天GRV30ml（增加至30ml/h）同时减少肠外营养（PN）量，逐步过渡到EN占总能量的60%措施营养支持方案的实施与调整

（3）术后7天后（肠内为主）转出ICU时，患者肠鸣音4次/分，GRV＜100ml，EN速度增至50ml/h（总能量1500kcal/d），PN仅补充剩余能量及电解质措施生化指标的动态监测每日监测血糖（空腹+餐后2小时）、血钾（术后前3天每日1次，稳定后隔日1次）每3天监测ALB、PA、TRF（观察蛋白质合成情况）每周监测肝肾功能（避免营养支持导致的代谢负担）案例中，患者术后第5天PA升至140mg/L，提示蛋白质合成开始恢复；术后第7天ALB35g/L，达到目标值措施胃肠道功能的促进与保护早期活动术后第2天开始协助床上翻身，术后第4天摇高床头130，术后第5天坐于床沿，促腹部按摩用掌心沿升结肠-横进胃肠蠕动结肠-降结肠方向环形按摩，每次10分钟，每日3次，刺激肠道运动微生态调节术后第42天起予双歧杆菌三联3活菌胶囊2粒tid，维持肠道菌群平衡，预防腹泻措施血糖管理术后前3天，因PN中葡萄糖输注，予胰岛素持续泵入（

0.1-

0.3U/kgh），根据血糖调整剂量（目标空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L）启动EN后，改为胰岛素皮下注射（门冬胰岛素，根据前1日餐后血糖调整），避免静脉输注与EN不同步导致的低血糖患者术后第2天曾出现血糖

11.2mmol/L，增加胰岛素

0.5U/h后2小时降至

8.5mmol/L；术后第5天EN输注时，因护士未及时调整胰岛素，出现血糖

3.6mmol/L（低血糖），立即予50%葡萄糖20ml静推，后续加强了“EN-胰岛素-血糖”的时间同步管理措施心理护理家属教育用通俗语言解释“为什么不能马上吃饭”（胃肠需要休息）、“低蛋白的危害”（水肿、感染风险），展示生化指标变化表（如PA从120→140→180mg/L），让家属看到进展患者沟通理解其“嘴里没味”的不适，提供温水漱口、含服柠檬片（无刺激）缓解口干；用“今天PA涨了20，离目标又近一步”的正向反馈鼓励患者并发症的观察及护理并发症的观察及护理创伤患者营养支持过程中，并发症可能“隐藏”在指标变化中，需“眼观六路”高血糖/低血糖观察注意患者有无心慌、出汗（低血糖）或口渴、多尿（高血糖）；夜间是低血糖高发期（因基础代谢降低），需加强22:00及2:00的血糖监测护理调整营养液输注速度（如高血糖时减慢葡萄糖输注），胰岛素剂量需“小步调整”（每次增减

0.5-1U），避免波动过大电解质紊乱（以低钾为例）观察患者有无乏力、腹胀、心律失常（心电图T波低平）；胃肠减压量突然增加（如从300ml→600ml/d）时，需警惕钾丢失护理补钾遵循“见尿补钾”（尿量＞40ml/h），浓度＜

0.3%（1000ml液体中加10%氯化钾不超过30ml），速度＜

1.5g/h（避免心脏毒性）该患者术后第3天血钾

3.0mmol/L，予静脉补钾6g/d（分2次），同时EN中添加香蕉泥（含钾丰富），3天后血钾升至

4.1mmol/L肠内营养相关并发症腹泻多因营养液渗透压高、速度过快或温度过低（＜37℃）观察大便次数、性状，若出现稀便＞3次/天，立即减慢速度、复温（用恒温泵维持38-40℃），必要时改用等渗营养液（如能全素）误吸肠内营养最危险的并发症，与胃排空延迟、体位不当有关护理时需保持床头抬高30-45，输注后30分钟内避免翻身；每4小时监测GRV，若＞200ml需暂停输注，予胃复安促进排空健康教育健康教育患者出院前，我们制作了“营养康复手册”，重点强调营养支持的延续性“回家不是终点，营养还要继续！”术后1个月内仍需保证高蛋白质饮食（鱼、蛋、瘦肉5-6两/天），可搭配营养补充剂（如全营养粉），目标ALB维持≥35g/L饮食过渡指导从流质（米汤、鱼汤）→半流质（粥、软面条）→普食逐步过渡，避免油腻、辛辣食物（可能刺激胃肠）自我监测要点记录每日饮食量（用手机拍照记录），若连续2天进食＜平时1/2，需联系医生观察大便情况（正常1-2次/天，成形），腹泻或便秘超过2天需就诊每月复查生化（ALB、PA、血糖），门诊随访调整营养方案心理调适鼓励患者回归正常生活（如短时间驾驶），但避免过度劳累（消耗过多能量）；家属需多陪伴，避免“强迫进食”（会增加心理负担）总结总结回顾这个案例，我最深的体会是创伤患者的营养支持是一场“精准战役”——从生化指标的“侦察”，到营养方案的“排兵布阵”，再到并发症的“防御反击”，每一步都需要护理人员既懂病理生理，又有温度记得患者出院时，握着我的手说“护士，我现在吃饭香了，伤口长得也好，多亏你们盯着那些‘小指标’”这让我更确信当我们把每一个ALB、PA的数值看作患者康复的“密码”，把每一次营养输注当作与机体代谢的“对话”，护理就不再是机械的操作，而是一场与生命的“双向奔赴”总结未来，随着加速康复外科（ERAS）理念的推广，创伤患者的营养支持将更注重“早期、精准、个体化”作为临床护理工作者，我们需要不断更新知识（如新型营养制剂的应用）、提升监测能力（如代谢车的使用），更要保持对患者需求的敏感度——因为，最好的营养支持，永远是“有温度的医学”谢谢。