医学成人卫生经济学生化案例分析教学课件

医学成人卫生经济学生化案例分析教学课件演讲人前言前言作为一名从事临床护理教学十余年的教师，我常思考一个问题护理工作仅仅是执行医嘱、照护患者吗？随着医学模式向“生物-心理-社会”转变，尤其是在卫生经济学理念逐渐渗透到医疗实践的今天，我们发现一名优秀的护理工作者，不仅要关注患者的生理健康，更要学会从卫生经济学视角理解患者的需求——他们可能因医疗费用焦虑失眠，可能因自费药价格放弃规范治疗，也可能因康复周期过长面临失业风险这些“隐性需求”，往往比单纯的生化指标异常更能影响治疗结局因此，我在带教过程中始终强调“护理评估不能只盯着体温、血压，还要‘看见’患者背后的经济压力；护理措施不能只考虑临床效果，还要兼顾成本效益；健康教育不能只讲疾病知识，还要教会患者‘聪明’地使用医疗资源”今天要分享的这个案例，正是一个典型的“卫生经济学生化案例”——患者的生化指标异常与经济行为相互作用，护理干预中处处体现卫生经济学思维希望通过这个案例的拆解，能为护理同仁们提供一个“用经济视角做临床护理”的实践模板病例介绍病例介绍记得那是去年11月的一个下午，我在内分泌科带教时，接诊了48岁的张师傅他是我们当地水泥厂的搬运工，体型偏瘦，眉头紧蹙，手里攥着一沓皱巴巴的检查单还没等我开口，他就急促地说“护士，我这糖尿病是不是治不起了？上个月住院花了8000多，这个月复查血糖又高了……”主诉与现病史张师傅主诉“多饮、多尿、体重下降3月，血糖控制不佳1周”详细追问后得知他3月前无诱因出现口渴（每日饮水约3500ml）、夜尿3-4次，体重从65kg降至58kg，未重视；1月前因“乏力、恶心”就诊，查空腹血糖

13.2mmol/L，诊断2型糖尿病，开始口服二甲双胍（

0.5g tid），但因“胃里烧得慌”自行减为

0.5g bid；1周前社区体检空腹血糖

11.8mmol/L，门诊以“2型糖尿病（血糖控制不佳）”收入院既往史与社会经济背景张师傅有“乙肝病毒携带”史（肝功能长期正常），无烟酒嗜好；妻子在超市做收银员（月收入3000元），儿子读高二，一家3口租住在30平米的老房子里；医保类型为城乡居民医保（住院报销比例约55%，门诊药费无统筹）；本次住院押金交了5000元，目前已花费4200元（他反复翻看病历夹里的费用明细单，手指在“胰岛素泵”“动态血糖监测”项目上停顿了很久）辅助检查入院生化检查空腹血糖

12.1mmol/L，餐后2小时血糖

18.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）

9.2%（目标值＜

7.0%）；肝肾功能ALT45U/L（正常＜40），余正常；血脂总胆固醇

5.8mmol/L（正常＜

5.2），低密度脂蛋白

3.6mmol/L（正常＜

3.4）；尿常规尿糖（+++），尿酮体（-）护理评估护理评估面对张师傅，我没有急于测血糖、发宣教单，而是先做了系统的护理评估——这不仅包括生理指标，更涵盖心理状态和经济压力生理评估代谢指标血糖显著升高（空腹、餐后、HbA1c均超标），存在糖代谢紊乱；血脂01异常提示动脉粥样硬化风险增加；ALT轻度升高可能与二甲双胍胃肠道反应或乙肝携带相关并发症风险长期高血糖可能导致视症状评估多饮、多尿持续存在，体重持网膜病变、周围神经病变（患者自述0302续下降（近3月降7kg），提示能量消耗“脚偶尔发麻”），但目前无典型症大于摄入；无酮症酸中毒表现（无深大呼状吸、烂苹果味），但需警惕高渗状态心理评估张师傅多次提到“花钱太多”“拖累家人”，交谈时频繁看手机银行余额（我瞥见他账户余额显示“12,

356.78”）；对胰岛素治疗有抵触（“打胰岛素是不是就停不下来了？比吃药贵吧？”）；担心住院时间长影响工作（“厂里按天算工钱，一天不去就少200块”）这些都提示他存在明显的“经济相关焦虑”社会经济评估12医疗费用负担住院费用中，动态血糖监测家庭支持系统妻子虽能陪同，但对糖尿病知（500元/天）、胰岛素泵（80元/天）属于自识了解有限（“他说胃不舒服，我就让他少吃费项目；口服药（二甲双胍）每月约50元，但点药”）；儿子面临高考，家庭重心偏向孩子，张师傅因胃肠道反应自行减量，导致控制不佳，对张师傅的照护精力有限反而可能增加后续并发症治疗成本3工作影响搬运工属于体力劳动，若血糖控制不佳，可能出现乏力、头晕，增加工作风险；若长期请假，可能面临岗位流失（“我们组长说再请10天假，名额就给别人了”）护理诊断护理诊断基于评估结果，我列出了以下护理诊断（按优先顺序排列）在右侧编辑区输入内容

（一）主要诊断血糖控制无效与治疗依从性差、经济压力导致自行调整用药有关依据HbA1c

9.2%（目标＜

7.0%），自行减少二甲双胍剂量；患者明确表示“药贵，吃多了胃难受，少点应该也行”次要诊断焦虑与医疗费用负担、疾病预后不确定有关依据反复询问“住院还要花多少钱”“胰岛素是不是必须用”；睡眠量表评估（匹兹堡睡眠质量指数）得分为12分（＞7分提示睡眠障碍）

（三）潜在诊断知识缺乏（疾病管理与卫生经济知识）与文化程度（初中毕业）、未接受系统健康教育有关依据不清楚“HbA1c”的意义（“这个高了会怎样？”）；不了解城乡居民医保门诊特殊病种政策（“门诊买药能报销吗？”）；误以为“胰岛素比口服药贵很多”（实际医保目录内胰岛素价格低于部分新型口服药）护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“控制血糖、缓解焦虑、提升经济管理能力”的三维目标，并设计了“临床护理+经济支持”的双轨措施短期目标（住院7天内）空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时血糖＜0110mmol/L；焦虑评分（SAS量表）从58分（中度焦虑）降至45分以下02（轻度焦虑）；掌握“二甲双胍正确用法”“血糖自我监测”“医保政策03基本信息”长期目标（出院3个月）HbA1c＜

7.0%，血脂、肝功能恢复正常；建立“成本-效果”导向的治疗依从性（如不因费用自行调整用药）；家庭月医疗支出占比控制在家庭收入的15%以内（目前约22%）血糖控制与用药指导血糖控制与用药指导调整用药方案经医生评估，暂停二甲双胍（因胃肠道反应明显），换用阿卡波糖（50mg tid，医保甲类，月费用约30元），联合基础胰岛素（甘精胰岛素，医保乙类，月费用约120元）；向患者解释“阿卡波糖主要在肠道起作用，对胃刺激小；甘精胰岛素每天打1次，低血糖风险低，长期看能减少并发症，反而更省钱”教会自我监测用科室的“血糖监测本”（免费提供），教他记录空腹、餐后2小时血糖，重点标注“饮食种类-血糖值”的关联（如“吃2两米饭后血糖

9.5mmol/L，吃1两米饭+1两馒头后血糖

11.2mmol/L”），帮助他找到“性价比最高的饮食方案”焦虑缓解与经济支持血糖控制与用药指导经济压力疏导与张师傅一起梳理费用清单，指出“动态血糖监测只用3天（已完成），后续改用指尖血糖监测（每次约2元）”；联系医保科，帮他申请“门诊特殊病种”（糖尿病可报销70%门诊药费），预计每月节省80-100元；建议他“出院后在社区医院取药（药价更低，且能报销）”心理支持安排“糖友互助会”，请一位同样是搬运工的老患者分享经验（“我打胰岛素3年了，现在血糖稳，每月药费150，比之前住院省多了”）；教他简单的放松技巧（如睡前5分钟腹式呼吸），改善睡眠知识强化与行为干预分层健康教育用“图片+口诀”讲解“HbA1c是近3个月的平均血糖”“高血糖为什么会让人瘦”；用“算账法”解释依从性的重要性“现在每月多花100元规范用药，能减少5年后肾病（可能每月花500元透析）的风险”血糖控制与用药指导家庭参与给张师傅妻子开“小灶”，教她识别“低血糖症状（手抖、出冷汗）”“如何用电子秤称主食”，并强调“监督他按时用药比省药费更重要”并发症的观察及护理并发症的观察及护理张师傅的高血糖状态和经济压力，使他面临两类并发症风险一类是糖尿病本身的急性/慢性并发症，另一类是“经济相关并发症”（如因费用中断治疗导致病情恶化）急性并发症观察（如低血糖、高渗高血糖综合征）重点观察使用胰岛素后，监测空腹及夜间血糖（22:

00、02:00），警惕低血糖（血糖＜

3.9mmol/L）；观察是否出现“烦渴加重、尿量剧增、意识模糊”（高渗状态先兆）护理措施备葡萄糖片在床头，教会患者“感觉心慌时立即测血糖，低于4就吃2片”；调整胰岛素剂量时，同步告知患者“今天减了2单位，明天早餐后可能血糖稍高，但不用紧张”，避免他因“血糖波动”自行停药慢性并发症预防（如周围神经病变、视网膜病变）重点观察每周检查双足（有无破溃、感觉减退），用10g尼龙丝测试足部触觉；询问“看东西有没有模糊”（提示视网膜病变）护理措施教他“每天用温水洗脚（水温＜40℃），不用热水烫脚”“修剪指甲时别剪太秃”；联系眼科会诊，预约出院后3个月眼底检查（社区医院检查费可报销）经济相关并发症干预重点观察出院前评估“是否因费用计划减少复诊次数”“是否打算购买非正规降糖保健品”（如“中药降糖胶囊”，可能含非法添加的西药成分）护理措施帮他计算“规范治疗的月均成本”（胰岛素120元+阿卡波糖30元+血糖试纸60元=210元），对比“不规范治疗的潜在成本”（如因酮症酸中毒住院，一次至少花5000元）；推荐“糖尿病互助基金”（当地慈善组织设立，每年可申请2000元补助）健康教育健康教育出院前，我们为张师傅制定了“1+3”健康教育计划（1份手册+3次随访），内容涵盖疾病管理、经济管理和生活管理住院期发“明白卡”，消除信息差发放《糖尿病患者医保指南》（自制），标注“门诊特殊病种申请流STEP1程”“社区医院定点方法”“常用药医保分类（甲类/乙类）”；演示“国家医保服务平台APP”的使用，教他查询“附近定点药店的药STEP2价”；强调“出现这些情况必须立即就诊”（如呕吐、意识不清、血糖＞STEP

316.7mmol/L）出院后1周电话随访，巩固依从性询问“药有没有按时吃？”“这两天测的血01糖值是多少？”；了解“门诊特殊病种办下来了吗？”“社区02取药方便吗？”；提醒“下周该复查肝功能了（社区医院就能03查，费用约50元，可报销）”出院后1个月家庭随访，解决实际困难12到张师傅家查看“饮食情况”（观察厨房是否检查足部护理（是否穿软底鞋、指甲修剪是否有秤、主食种类）；正确）；3与他妻子沟通“最近有没有因为省钱少买药？”“儿子高考对家庭照护影响大吗？”（必要时联系社区，协调志愿者帮忙买菜）总结总结回顾张师傅的护理过程，我最深的感受是卫生经济学不是“算钱”，而是“通过理解经济压力，找到影响健康的关键变量”他的血糖控制不佳，表面看是用药依从性差，根源是“胃难受怕花钱”的经济顾虑；他的焦虑，不仅来自疾病，更来自“住院费会不会拖垮家庭”的无力感而我们的护理干预，正是通过“调整用药降低副作用”“链接医保资源减轻负担”“用算账法提升依从性”，将卫生经济学思维渗透到每一个护理环节这个案例也给我的教学带来启示未来的护理人才，不仅要会测血糖、打胰岛素，更要会“读”患者的经济压力，会“用”卫生经济学工具（如成本-效果分析）优化护理方案，会“讲”让患者听得懂的“经济账”正如张师傅出院时说的那句话“以前我总觉得治病就是花钱，现在才明白，听护士的话好好控制血糖，反而是最省钱的办法”这，或许就是卫生经济学生化案例分析教学的终极目标——让护理更有温度，让健康更有“性价比”谢谢。