医学成人多发性肌炎生化案例分析教学课件

医学成人多发性肌炎生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为在风湿免疫科摸爬滚打了十年的老护士，我常和新来的小护士说“咱们科的病，疼的是患者，急的是家属，考的是咱们对细节的敏感度”多发性肌炎（PM）就是这样一种“细节里藏乾坤”的疾病——它不像类风湿关节炎有明显的关节变形，也不像系统性红斑狼疮有典型的蝶形红斑，却能在无声中啃噬患者的肌肉力量，从端不起一碗饭到迈不开一步路，甚至威胁呼吸功能去年冬天接诊的张女士，让我对PM的护理有了更深的体会她45岁，是中学数学老师，发病前还能在讲台上写板书、追着学生改作业，3个月后却连自己梳头都困难当她攥着肌酶报告问我“护士，我这病是不是没法治了”时，眼底的焦虑和不甘，让我更确信PM的护理不仅要关注生化指标的变化，更要读懂指标背后那个正在与疾病角力的“人”今天，我就以张女士的案例为线索，和大家分享成人多发性肌炎的生化特征、护理要点及人文思考病例介绍病例介绍记得那天是12月15日，张女士由丈夫搀扶着走进病房她皱着眉说“最近3个月，胳膊越来越没劲，端个饭碗都抖；腿也使不上劲，爬二楼得歇两回上周开始咽东西都费劲，喝稀粥都呛了两次”现病史患者3月前无诱因出现双上肢近端（三角肌、肱二头肌）乏力，伴肌肉酸痛，无皮疹、发热；2月前双下肢近端（股四头肌）受累，爬楼梯困难；1月前出现吞咽困难，偶有饮水呛咳；近1周自觉呼吸费力，夜间平卧时明显病程中无关节肿痛、雷诺现象，体重下降约5kg（原体重62kg）既往史体健，无高血压、糖尿病史，无药物过敏史，否认家族性肌肉疾病史辅助检查（入院第2天）病例介绍生化指标肌酸激酶（CK）1862U/L（正常参考值24-195U/L），乳酸脱氢酶（LDH）520U/L（正常参考值120-250U/L），谷草转氨酶（AST）128U/L（正常参考值8-40U/L），谷丙转氨酶（ALT）96U/L（正常参考值7-40U/L）；自身抗体抗Jo-1抗体（+），抗核抗体（ANA）1:100（斑点型），其余抗体阴性；肌电图双上肢、下肢近端肌源性损害；肌肉活检（左股四头肌）肌纤维变性、坏死，间质淋巴细胞浸润；胸部高分辨CT双下肺网格状影（考虑间质性肺病，ILD）；肺功能限制性通气功能障碍，FEV1/FVC85%，DLCO62%预计值诊断成人多发性肌炎（PM），合并间质性肺病（ILD）护理评估护理评估面对张女士，我们的评估不能只盯着化验单，更要“看到”她的生活身体评估肌肉功能采用MRC肌力分级（0-5级），双上肢近端肌力3级（能对抗重力但不能对抗阻力），远端肌力4级；双下肢近端肌力3级，远端肌力4级；颈屈肌肌力3级（抬头困难）吞咽功能洼田饮水试验3级（分2次以上喝完，有呛咳），提示中度吞咽障碍呼吸功能静息状态下呼吸频率22次/分（正常12-20次/分），血氧饱和度94%（未吸氧），咳嗽无力，痰液黏稠（患者自述“咳不出来，憋得慌”）疼痛评估肌肉酸痛VAS评分4分（0-10分），活动后加重心理社会评估张女士是家里的“主心骨”，丈夫是出租车司机，儿子读高二她反复说“我现在连饭都端不住，怎么给孩子做饭？马上要期末考了，班里40多个学生还等着我上课……”焦虑自评量表（SAS）得分58分（轻度焦虑），主要因疾病导致的生活自理能力下降、职业角色中断引发生化指标解读拿到她的生化报告，我和主管医生一起分析CK是骨骼肌损伤的“晴雨表”，张女士的CK高达正常值10倍，说明肌肉正在急性破坏；AST、ALT升高易被误认为“肝炎”，但结合CK升高且无肝区压痛、胆红素正常，可判断为肌肉来源的酶释放入血；抗Jo-1抗体阳性是PM的“标志抗体”，但它还有个“坏搭档”——60%的抗Jo-1阳性患者会合并ILD，这也解释了她的呼吸费力和胸部CT结果护理诊断护理诊断A基于评估，我们提出以下护理诊断B低效性呼吸型态与间质性肺病、呼吸（按优先顺序排列）肌无力有关（威胁生命的首优问题）；营养失调低于机体需要量与吞咽困躯体活动障碍与近端肌肉无力、疼痛C D难、肌肉高代谢消耗有关（体重1个月有关（MRC肌力3级，ADL评分45下降8%，存在营养不良风险）；分）；有感染的危险与激素治疗、吞咽障碍E焦虑与疾病预后不确定、角色功能缺F误吸、免疫力下降有关（关键潜在问失有关（SAS评分58分）；题）护理目标与措施护理目标与措施护理目标不是“完成任务”，而是“让患者看到希望”我们为张女士制定了2周短期目标（住院期间）和3个月长期目标（出院后），措施细化到每小时、每天低效性呼吸型态目标24小时内呼吸频率≤20次/分，血氧饱和度≥95%（未吸氧）；1周内咳嗽有效，能自主排痰措施呼吸监测持续心电监护，每2小时记录呼吸频率、节律、SpO2；夜间加强巡视（PM患者夜间膈肌疲劳更明显）氧疗支持给予鼻导管低流量吸氧（1-2L/min），维持SpO2≥95%；指导腹式呼吸训练（手放腹部，吸气时鼓腹，呼气时缩唇缓慢吐气，5-10分钟/次，3次/日）排痰护理雾化吸入（生理盐水+乙酰半胱氨酸）bid，雾化后拍背（从下往上、由外向内，避开肩胛骨）；教患者“哈气咳嗽法”（深吸气后短暂屏气，用力发“哈”声）营养失调目标1周内每日摄入热量≥1800kcal，体重不再下降；2周内洼田饮水试验改善至2级（分2次喝完，无呛咳）措施饮食调整经营养师评估，制定高蛋白（

1.5g/kg d）、高维生素、半流质饮食（如稠粥、蛋羹、肉末糊）；避免稀液体（如水、汤），减少呛咳风险；喂食时抬高床头30，小口慢喂（每口5-10ml），喂后保持坐位30分钟吞咽训练每日2次口部运动（鼓腮、伸舌、空吞咽）；用冰棉签刺激软腭、咽后壁，促进吞咽反射；必要时经口进食前做“门德尔松手法”（吞咽时上提喉结并保持3秒）营养监测每日记录饮食种类及量，每周测体重2次，复查前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）（入院时PA180mg/L，低于正常200-400mg/L）躯体活动障碍目标1周内可独立完成床上翻身、坐起；2周内借助助行器在病房内行走10米措施康复训练急性期（1-3天）以被动运动为主（护士/家属帮助活动肩、肘、髋、膝关节，每个关节5-10次/组，3组/日）；亚急性期（4-7天）过渡到主动-辅助运动（患者用力，辅助者给予最小助力）；恢复期（8天后）增加抗阻训练（用弹力带练习抬臂、抬腿，从1磅开始）疼痛管理肌肉酸痛时，局部热敷（40-45℃，15分钟/次）；疼痛VAS≥5分时，遵医嘱口服塞来昔布（注意监测胃肠道反应）环境安全病床加护栏，卫生间装扶手，地面防滑；将日常用品（水杯、手机）放在患者健侧伸手可及处焦虑目标3天内SAS评分≤50分，能主动表达需求；1周内接受疾病现状，配合治疗措施认知干预用“生化指标+症状”双维度讲解病情（如“您的CK从1862降到1200了，说明肌肉破坏在减慢；胳膊能抬到肩膀了，这就是进步”）；展示同类患者康复案例（但避免“比较”，强调“个体差异”）情感支持每天留10分钟“专属对话时间”，听她吐槽“学生作业没改完”“儿子最近叛逆”；联系学校，让学生录制“张老师我们等你”的视频，帮她维持“教师”角色认同家庭参与教会丈夫做简单的肌肉按摩（从远端向近端轻推）、协助翻身，让他成为“护理同盟者”，减少患者“拖累家人”的负罪感并发症的观察及护理并发症的观察及护理PM的并发症像“暗礁”，藏在治疗的每一步张女士用了甲泼尼龙（1mg/kg d）和环磷酰胺，我们的眼睛就得“盯着”药物副作用、ILD进展和感染风险肺部感染与呼吸衰竭观察每4小时测体温，听双肺呼吸音（尤其是下肺）；若出现发热（＞

37.8℃）、咳嗽加重、痰液变黄稠、SpO2下降，立即查血常规、CRP、痰培养护理病室每日通风2次（30分钟/次），限制探视（尤其感冒者）；指导患者用漱口水（氯己定）bid，预防口腔定植菌误吸吞咽障碍相关性误吸观察喂食后30分钟内密切观察有无呛咳、呼吸急促；夜间床头抬高15，减少胃食管反流护理备吸引器于床旁，一旦发生误吸，立即头偏向一侧，用吸痰管清理口腔及咽部分泌物；必要时请康复科会诊，做吞咽造影明确误吸部位激素相关副作用观察监测空腹血糖（张女士第5天测到

7.2mmol/L，提示糖耐量异常）、血压（入院时110/70mmHg，第7天135/85mmHg）；每周查骨密度（基线T值-

1.2，提示骨量减少）护理指导低盐（＜5g/d）、低热量饮食，避免高糖水果（如荔枝、龙眼）；补充钙剂（1000mg/d）+维生素D（800IU/d），鼓励每日晒太阳15分钟（避开正午）健康教育健康教育出院前一天，张女士拉着我的手说“护士，我现在能自己端碗吃饭了，但回家后该注意啥？”健康教育不是“发张传单”，而是“把护理的接力棒交到患者手里”疾病知识用比喻讲清PM“您的免疫系统像‘误判的士兵’，本来该保护肌肉，现在却攻击它们治疗就是给‘士兵’‘降降火’（激素），再‘管管纪律’（免疫抑制剂）”强调PM需长期管理，不能自行减药（张女士反复问“激素要吃多久”，解释“至少1年，根据CK、症状调整”）用药指导激素晨8点顿服（模拟皮质醇生理分泌节律），不可漏服或突然停药（会“反跳”加重病情）；记录服药后反应（如胃痛、失眠），及时复诊免疫抑制剂环磷酰胺需空腹服用（与食物同服影响吸收），用药期间多喝水（每天2000ml），预防出血性膀胱炎；每月查血常规（白细胞＜3×10⁹/L需停药）康复训练0102晨起被动关节活动（5分钟）制定“家庭康复表”→腹式呼吸（3分钟）；0304上午/下午主动运动（抬臂至肩睡前肌肉按摩（用温热毛巾高10次、抬腿离床10次）→散步敷后轻揉）（扶墙走50米，逐渐增加）；生活方式饮食继续半流质1个月，逐渐过渡到软食；避免生冷、坚硬食物；多吃深绿色蔬菜（如菠菜、西兰花）补钙防护外出戴口罩（防呼吸道感染），避免紫外线暴晒（虽无皮疹，但免疫异常者易过敏）；冬天注意保暖（肌肉遇冷易僵硬）随访计划0102出院后2周复查CK、AST、1个月复查胸部CT、肺功ALT、血常规、血糖；能；0304每3个月评估肌力（MRC出现“发热、呼吸困难加分级）、骨密度；重、肌肉无力再发”立即就诊总结总结送走张女士时，她已经能自己走下楼梯，笑着说“等我回学校，要给学生讲‘我的肌肉保卫战’”这个案例让我更深刻地理解多发性肌炎的护理，是“指标”与“人”的双向奔赴——我们盯着CK下降的曲线，更要看见患者从“端不起碗”到“能梳头”的笑容；我们关注ILD的进展，更要听见患者说“我还能继续当老师”的底气作为临床护理工作者，我们不仅是“执行者”，更是“观察者”和“陪伴者”当患者攥着化验单问“我是不是没希望了”，我们要能指着CK值说“看，今天比昨天降了200，这就是希望”当他们因吞咽困难躲着吃饭，我们要坐下来，一勺一勺喂，说“慢慢吃，我陪着你”总结PM的路很长，但有专业的护理、患者的坚持和家庭的支持，每一步都能走得更稳这或许就是护理的意义——不仅治愈疾病，更要照亮患者生活的光谢谢。