医学成人干燥综合征生化案例分析教学课件

医学成人干燥综合征生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言我从事临床护理工作十余年，接触过形形色色的风湿免疫性疾病患者其中，干燥综合征（SjögrensSyndrome,SS）患者常因“口干、眼干”这类看似“不严重”的症状被忽视，直到出现肺间质病变、肾小管酸中毒等并发症时才被确诊记得三年前，一位52岁的中学教师因“反复口腔溃疡3年，近半年吞咽干食困难”来就诊，她曾以为是“上火”或“更年期综合征”，自行服用维生素、润喉片无效，直到眼科检查发现角膜损伤才转诊风湿科这个案例让我深刻意识到干燥综合征作为一种以泪腺、唾液腺等外分泌腺受累为主的慢性自身免疫病，虽起病隐匿，却可能累及全身多系统；而护理工作在早期识别、症状管理及并发症预防中，往往能成为改善患者生活质量的“关键推手”今天，我将以近一年经手的一位典型成人干燥综合征患者为例，结合生化指标与护理实践，与各位同仁探讨这类患者的全程护理要点希望通过这个案例，能让大家更直观地理解干燥综合征“外显症状轻、内在损伤重”的特点，也为临床护理提供可借鉴的思路病例介绍病例介绍患者张女士，54岁，已婚，退休小学教师，2023年3月因“口干、眼干5年，加重伴关节痛2月”收入我科主诉5年前无明显诱因出现口干，需频繁饮水（夜间需起夜饮水3-4次），进食干食需伴水送服；同时自觉眼干、异物感，自行使用“润眼液”后稍缓解，但未系统诊治2月前受凉后出现双腕、双手近端指间关节肿痛，伴晨僵（约30分钟），自觉“唾液几乎没有”，进食馒头需泡汤，偶有干咳，无发热、皮疹、雷诺现象现病史既往体健，否认糖尿病、甲状腺疾病史；无吸烟饮酒史；月经14岁初潮，50岁绝经，否认家族性风湿免疫病史病例介绍查体体温

36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；神清，慢性病容；口腔黏膜干燥，舌面光滑、有纵裂，双侧腮腺无肿大；双眼结膜轻度充血，角膜荧光染色可见散在点状着色；双腕关节肿胀（压痛+），双手第

2、3近端指间关节肿胀（压痛+），活动受限；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心腹无异常实验室及辅助检查血常规WBC

4.2×10⁹/L（正常4-10），Hb112g/L（正常120-150），PLT210×10⁹/L；生化球蛋白38g/L（正常20-30），ALT45U/L（正常0-40），肌酐58μmol/L（正常44-133）；病例介绍免疫抗核抗体（ANA）1:1000（颗粒型），抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+），类风湿因子（RF）28IU/mL（正常0-20）；泪液分泌试验（Schirmer试验）左眼5mm/5min，右眼4mm/5min（正常≥10mm/5min）；唾液流率

0.1mL/min（正常≥

0.5mL/min）；唇腺活检灶性淋巴细胞浸润（≥1个灶/4mm²）；胸部高分辨CT（HRCT）双下肺少许网格影（考虑早期肺间质病变）初步诊断原发性干燥综合征（pSS）；继发性关节病；肺间质病变（早期）护理评估护理评估接到张女士的护理任务后，我首先从“生理-心理-社会”多维度展开系统评估身体状况评估局部外分泌腺受累口干（唾液流率显著降低）导致口腔自洁能力下降，舌面裂伤、口腔黏膜干燥；眼干（Schirmer试验异常）伴角膜损伤（荧光染色阳性），存在视力受损风险关节受累双腕及近端指间关节肿痛、晨僵，影响日常生活（如握笔、端碗）潜在系统受累生化提示球蛋白升高（提示免疫活化），HRCT显示肺间质病变（需警惕进展为肺纤维化）；ALT轻度升高（可能与免疫性肝损伤或药物相关，需动态监测）心理社会评估张女士入院时反复说“我以为只是年纪大了，怎么突然成了‘免疫病’？”表现出明显的焦虑——担心疾病进展（“会不会瘫痪？”“肺会不会越来越差？”）、治疗副作用（“激素是不是要吃一辈子？”），以及对退休后生活质量的担忧（“原本想帮女儿带孩子，现在手都握不住奶瓶”）其丈夫陪同就诊，支持系统良好，但对疾病认知不足，需同步教育辅助检查与生化指标的关联性分析抗SSA/SSB抗体阳性是pSS的特异性指标，结合唇腺活检结果，确诊依据充分；球蛋白升高与B细胞活化、免疫球蛋白分泌增多相关，是疾病活动的间接证据；唾液流率、Schirmer试验量化了外分泌腺功能损伤程度，为症状管理提供了客观依据；HRCT的网格影提示需早期干预以延缓肺间质病变进展护理诊断护理诊断010203基于评估结果，参照NANDA护口腔黏膜受损与唾液腺分泌减有角膜损伤的危险与泪腺分泌理诊断标准，梳理出以下核心问少、口腔自洁能力下降有关（依减少、角膜暴露有关（依据眼题据舌面裂伤、黏膜干燥）干、角膜荧光染色阳性）040506焦虑与疾病认知不足、担心预躯体活动障碍与关节肿痛、晨潜在并发症肺间质病变进展、后有关（依据患者反复询问僵有关（依据双腕及近端指间肾小管酸中毒、继发感染（依据“能治好吗？”“会不会残关节活动受限）HRCT网格影、高球蛋白血症）废？”）护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“症状控制-功能维持-心理支持”三位一体的护理目标，并实施个性化干预口腔黏膜受损——目标1周内口腔干燥感减轻，无新发溃疡措施指导“小口多次”饮水（每次5-10mL，2小时1次），避免含糖饮料（防龋齿）；推荐使用人工唾液（含羧甲基纤维素钠），餐后及睡前含漱；每日口腔检查2次（观察黏膜颜色、有无溃疡），用软毛牙刷刷牙，忌用含酒精的漱口水（加重干燥）；饮食指导避免辛辣、过热、坚硬食物（如坚果、油炸食品），选择温软流质/半流质（如粥、蛋羹）口腔黏膜受损——目标1周内口腔干燥感减轻，无新发溃疡

（二）有角膜损伤的危险——目标2周内眼干异物感缓解，角膜无新损伤措施指导正确使用人工泪液（不含防腐剂的玻璃酸钠滴眼液，每日4-6次），滴眼前后洗手，避免污染；避免长时间用眼（如看手机、电视≤30分钟/次），佩戴防蓝光眼镜减少泪液蒸发；环境干预病房湿度维持50%-60%（使用加湿器），避免空调直吹面部；观察眼部症状（充血、疼痛、视力变化），若出现畏光、流泪加剧，立即报告医生（警惕角膜溃疡）口腔黏膜受损——目标1周内口腔干燥感减轻，无新发溃疡

（三）躯体活动障碍——目标1周内关节肿痛减轻，晨僵时间缩短至15分钟内措施急性期（关节肿痛明显）抬高患肢，腕关节、指间关节制动（软夹板固定），避免持重（如提重物）；缓解期（肿痛减轻后）指导“渐进式关节活动”——晨僵时用温水浸泡关节10分钟，再做伸展运动（如握拳-张开，5次/组，3组/日）；物理治疗配合热敷（40℃热毛巾，每次15分钟）或超短波理疗（需医生评估后实施）；用药观察非甾体抗炎药（NSAIDs）需餐后服用，监测有无胃肠道不适（如腹痛、黑便）焦虑——目标3天内焦虑情绪缓解，能配合治疗措施建立信任关系主动倾听患者倾诉（她曾说“夜里口干醒了，看着天花板想自己是不是得绝症”），用“我理解您的担心”“我们一起想办法”等共情语言回应；疾病知识教育用通俗语言解释干燥综合征（“不是癌症，是免疫系统‘认错了人’攻击唾液腺、泪腺”），结合成功案例（“之前有位患者和您情况类似，规范治疗后症状控制得很好”）；家庭支持与家属沟通，鼓励丈夫参与护理（如提醒饮水、协助滴眼药），营造温暖的病房氛围并发症的观察及护理并发症的观察及护理干燥综合征的“隐形威胁”在于系统受累，需密切监测以下并发症肺间质病变进展观察要点每日询问有无干咳加重、活动后气促（如爬2层楼是否喘息）；监测指脉氧（静息时≥95%，活动后≥93%）；听诊双肺有无Velcro啰音（细湿啰音，提示肺纤维化）护理措施指导深呼吸训练（腹式呼吸，5-10分钟/次，3次/日）；避免受凉（病房温度22-24℃）；遵医嘱使用免疫抑制剂（如羟氯喹）时，监测眼底（羟氯喹可能引起视网膜病变）肾小管酸中毒（RTA）观察要点注意有无乏力、夜尿增多（每日尿量＞2500mL）、骨痛（低血钾、低血钙）；定期复查尿常规（尿pH＞

6.0提示碱性尿）、血电解质（血钾、血氯）护理措施低钾患者指导补钾（香蕉、橙子、菠菜），避免高糖饮食（促进钾排泄）；若需口服枸橼酸钾，需稀释后服用（防胃肠道刺激）继发感染观察要点干燥患者因黏膜屏障受损，易发生口腔念珠菌感染（口腔白膜）、尿路感染（尿频、尿急）；监测体温（＞

37.3℃需警惕）护理措施口腔念珠菌感染时，用2%碳酸氢钠溶液含漱；指导女性患者“从前向后”清洁会阴部，多饮水（每日≥1500mL）健康教育健康教育出院前，我们为张女士制定了“家庭护理手册”，重点强调“自我管理”与“定期随访”疾病知识教育用图文手册解释干燥综合征的病因（自身免疫）、常见症状（不仅是口干眼干，还可能累及肺、肾），强调“早干预、慢进展”的重要性自我护理指导0102口腔随身携带温水杯，餐后眼部避免使用化妆品（如眼用含氟牙膏刷牙，每6个月口线笔）刺激结膜，游泳时戴护腔科检查（防龋齿、牙周病）；目镜；0304关节避免长时间保持同一姿环境家庭湿度保持50%左右势（如织毛衣），冬季注意关（用湿度计监测），空调房使节保暖；用加湿器用药指导020403羟氯喹（抗疟药）人工唾液/泪液01需餐后服用，每3-白芍总苷（调节免按需使用，避免依6个月查眼底（防疫）可能引起腹详细说明药物名称、赖（长期用含防腐视网膜损伤）；泻，若每日＞3次剂的可能加重干剂量、作用及副作需就医；燥）用随访计划出现以下情况立即就诊04气促加重、尿量突然增多、关节肿痛无法缓解3个月后复查胸部HRCT03（评估肺间质病变）、Schirmer试验（评估泪腺功能）；1个月后复查血常规、02肝肾功能、免疫球蛋白（评估疾病活动）；01强调“定期复查是控制疾病的关键”总结总结回顾张女士的护理过程，我最深的体会是干燥综合征的护理绝非“仅处理口干眼干”，而是需要“整体观”——既要关注外分泌腺症状的缓解，更要警惕系统受累的早期信号；既要实施专业的症状管理，更要通过健康教育帮助患者建立“长期作战”的信心如今，张女士出院3个月了，上次随访时她高兴地说“现在夜间只需要喝1次水，眼睛也没那么磨了，还能帮女儿带小外孙——虽然不能抱太久，但能陪他玩玩具，我已经很满足了”听到这些，我更确信在风湿免疫病的治疗中，护理工作就像一根“隐形的线”，将医学知识、人文关怀与患者的日常生活紧密串联，最终织就改善生活质量的“防护网”总结未来，我们仍需不断学习关注干燥综合征护理的新进展（如生物制剂的护理要点）、提升多系统并发症的观察能力、探索更有效的心理支持模式因为每一位患者的“好转”背后，都是医护团队与患者共同书写的“希望故事”谢谢。