医学成人抗菌药物耐药性生化案例分析教学课件

医学成人抗菌药物耐药性生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护士站的窗前，望着走廊里行色匆匆的医护和家属，我手里攥着一份最新的《中国抗菌药物耐药性监测报告》报告里一组数据刺痛了眼睛2022年，我国住院患者抗菌药物使用率仍高达

36.8%，而耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）的检出率较5年前上升了

7.2%这不是冰冷的数字——上个月，我管床的一位肺炎患者因反复使用三代头孢导致多重耐药菌感染，最终抢救无效离世时，家属哭着问我“好好的药怎么就不管用了？”那一刻，我深切意识到抗菌药物耐药性（AMR）早已不是实验室里的学术问题，而是每一位临床护理人员必须直面的“生命课题”作为临床护理一线工作者，我们每天都在执行抗菌药物治疗的最后一公里核对医嘱、观察疗效、处理不良反应、指导患者用药这些看似常规的操作，实则是阻断耐药菌传播、延缓耐药性进展的关键防线今天，我想用一个亲身参与护理的案例，和大家一起从“护理视角”拆解抗菌药物耐药性的生化机制、临床应对与全程管理——这不仅是一次教学，更是一场与“耐药性”的正面交锋病例介绍病例介绍2023年4月12日，我在呼吸与危重症医学科值白班，急诊科通过绿色通道转来一位58岁的男性患者张师傅他捂着胸口，呼吸急促，家属举着病历本直喊“大夫，他咳嗽发烧10天了，在社区医院输了7天头孢曲松，怎么越来越重？”主诉反复咳嗽、咳痰伴发热10天，加重3天现病史患者10天前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏痰，伴发热（最高

38.9℃），自行口服“阿莫西林”3天无效，至社区医院就诊，查血常规示白细胞

14.2×10⁹/L，中性粒细胞82%，胸部CT提示右肺下叶斑片状阴影，诊断为“社区获得性肺炎（CAP）”，予头孢曲松2g qd静滴用药第5天，体温降至

37.5℃，但第7天再次升高至

39.2℃，伴气促、胸痛，遂转至我院病例介绍既往史糖尿病病史8年，平素口服二甲双胍，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否认高血压、冠心病史；无药物过敏史实验室检查（入院时）血常规WBC

16.8×10⁹/L，N%91%，PCT（降钙素原）

3.2ng/mL（正常＜

0.5）；血生化CRP（C反应蛋白）156mg/L（正常＜10），肝肾功能未见明显异常；痰培养+药敏肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性，对头孢曲松、左氧氟沙星耐药，对亚胺培南敏感）；血气分析（未吸氧）pH

7.45，PaO₂68mmHg，PaCO₂38mmHg病例介绍初步诊断

1.医院获得性肺炎（HAP，因社区治疗＞48小时无效转诊）；

2.2型糖尿病；

3.抗菌药物耐药性肺炎克雷伯菌感染（ESBLs阳性）推着张师傅进病房时，他抓着我的手说“护士，我是不是用错药了？社区医生说头孢是好药，怎么越输越厉害？”我看着他因缺氧而发绀的嘴唇，心里清楚这是一个典型的“抗菌药物选择不当→耐药菌增殖→感染加重”的临床路径，而我们的护理干预必须从这一刻开始护理评估护理评估面对张师傅这样的耐药菌感染患者，护理评估不能局限于“症状观察”，而是要从“用药史-感染特征-宿主状态-耐药风险”四个维度构建立体评估体系感染相关评估1症状动态变化记录咳嗽频率（每小时约15次）、痰液性状（由黄黏转为脓血性，每日量约80mL）、体温波动（呈弛张热，最高

39.5℃，使用退热药后仅降至

38.2℃）；2炎症指标监测入院后复查PCT较前升高（

4.1ng/mL），提示细菌感染未控制；CRP与WBC持续高位，符合耐药菌感染“炎症反应持续激活”的特点；3影像学进展入院第2天复查胸部CT，右肺下叶实变范围扩大，新增左侧少许斑片影，提示感染播散用药与耐药风险评估既往抗菌药物暴露史耐药菌定植风险患者当前治疗方案医嘱调近3个月内使用阿莫西有糖尿病基础（高血糖整为亚胺培南

0.5g q8h林（β-内酰胺类）7天，环境易致黏膜屏障受静滴（碳青霉烯类），头孢曲松（三代头孢）损），且社区治疗期间需重点评估药物疗效7天，存在“同类药物未严格执行手卫生（家（体温、PCT下降趋势）反复使用”的耐药高危属代诉“输液时经常用及不良反应（如中枢神因素；手摸针头”），增加外经系统毒性、肾损伤）源性耐药菌定植可能；心理与社会支持评估张师傅是家庭主要劳动力（经营小超市），妻子无固定工作，儿子在读大学入院后反复询问“住院得花多少钱？”“什么时候能回去看店？”，焦虑评分（GAD-7）达12分（中度焦虑）；家属对“耐药性”概念完全陌生，认为“贵的药就是好的”，存在用药认知偏差护理诊断护理诊断气体交换受损与肺部实变导致通气/血流比例失焦虑与疾病进展、经济基于系统评估，结合调有关依据为PaO₂压力及预后不确定有关NANDA-I护理诊断标准，68mmHg，活动后气促依据为GAD-7评分12分，我们梳理出以下核心问题加重；反复询问费用及病程；010305020406体温过高与多重耐药菌知识缺乏（特定的）与潜在并发症二重感染、患者及家属对抗菌药物耐感染导致的炎症反应有关碳青霉烯类药物相关脑病、药性机制、规范使用原则依据为体温持续＞

38.5℃，糖尿病酮症与长期使用不了解有关依据为患者PCT、CRP显著升高；广谱抗菌药物、血糖控制提问“好药怎么不管用不佳有关了？”，家属认为“输液比口服好”；护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定需紧扣“控制感染、改善氧合、纠正认知、预防并发症”四大方向，措施则要体现“个体化、动态化、多学科协作”

（一）目标13天内体温峰值降至38℃以下，7天内PCT＜1ng/mL措施精准用药观察严格按时间间隔输注亚胺培南（每8小时一次，确保血药浓度稳定），观察输液反应（如皮疹、恶心）；记录用药后2小时、4小时体温变化，绘制体温曲线；物理降温辅助体温＞

38.5℃时，予温水擦浴（避开心前区、腹部），冰袋置于腋窝及腹股沟（每30分钟更换位置防冻伤）；炎症指标动态追踪每日晨空腹采血监测PCT、CRP，及时向医生反馈趋势（如连续2天PCT下降＞30%提示有效）护理目标与措施

（二）目标272小时内PaO₂提升至80mmHg以上，活动后气促缓解措施氧疗管理初始予鼻导管吸氧（3L/min），根据血气调整为面罩吸氧（5L/min），维持SpO₂≥95%；指导患者深慢呼吸（吸气4秒，呼气6秒），训练腹式呼吸；气道廓清每2小时协助翻身拍背（从下往上、由外向内，避开脊柱），指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力爆破性咳嗽）；痰液黏稠时予生理盐水2mL+乙酰半胱氨酸300mg雾化吸入，每日3次；活动指导急性期（前3天）以卧床为主，抬高床头30；病情缓解后，从床边坐起（每日2次，每次10分钟）逐步过渡到室内行走（每日3次，每次5分钟），监测活动后SpO₂变化护理目标与措施

（三）目标3患者及家属7天内掌握“耐药性形成原因、规范用药原则”核心知识点措施分层教育用“生活化比喻”解释耐药性——“细菌就像小偷，第一次用‘头孢锁’能拦住，反复用同一把锁，小偷就学会撬锁了，这时候就得换‘亚胺培南大锁’，但大锁也不能随便用，否则小偷会更厉害”；重点强化制作“用药三不”卡片（不自行停药、不随意加量、不盲目要求输液），贴于床头；用手机播放科室自制的“耐药性危害”短视频（5分钟），每日1次；效果评价通过提问法评估（如“为什么不能症状好转就停药？”），确保家属能复述“需完成足疗程治疗，避免细菌‘打不死’变耐药”目标41周内焦虑评分降至7分以下（轻度焦虑）措施经济支持沟通联系医院社工部，协助申请“慢性病救助基金”；与医生沟通调整治疗方案（如将注射用亚胺培南改为序贯口服厄他培南，降低费用）；心理疏导每日晨间护理时留出5分钟“倾听时间”，让张师傅表达对超市的担忧（如“让亲戚帮忙看店，每天视频查账”）；鼓励儿子周末来院陪伴，播放孙子的视频缓解焦虑；预后信心建立用同类患者案例对比（如“去年有位类似情况的大叔，规范治疗2周后就出院了，现在能正常看店”），帮助其建立治疗信心并发症的观察及护理并发症的观察及护理耐药菌感染患者如同“走钢丝”，稍有不慎就可能陷入“感染-耐药-并发症”的恶性循环我们重点关注以下3类并发症二重感染（真菌感染）观察要点口腔黏膜是否出现白色凝乳状斑块（鹅口疮），痰液是否转为白色拉丝状，大便是否呈豆腐渣样；每周复查1次痰真菌涂片+培养，监测G试验（1,3-β-D葡聚糖）护理措施每日用2%碳酸氢钠溶液为患者口腔护理2次（尤其餐后）；指导用“氯己定含漱液”漱口（每次10mL，含漱3分钟）；若确诊真菌感染，协助医生留取标本，遵医嘱加用氟康唑，并观察肝酶变化碳青霉烯类药物相关脑病观察要点亚胺培南的神经毒性发生率约1%-3%，重点监测意识状态（如是否出现嗜睡、谵妄）、有无肌阵挛（手指不自主抽动）、言语是否含糊护理措施用药前评估患者肾功能（肌酐清除率＜50mL/min需减量）；每日床头评估格拉斯哥昏迷评分（GCS）；若出现谵妄，予床栏保护防坠床，避免使用约束带（可能加重躁动），必要时联系医生调整药物糖尿病酮症观察要点患者空腹血糖入院时

7.8mmol/L，感染应激可能导致血糖升高需监测空腹及餐后2小时血糖（每日4次），观察有无口渴多饮、恶心呕吐、呼气烂苹果味护理措施与营养科协作制定糖尿病饮食（碳水化合物占50%，优质蛋白20%），避免静脉输注高糖液体；若血糖＞

13.9mmol/L，遵医嘱予小剂量胰岛素静滴（

0.1U/kg/h），每2小时复查血糖；教育患者“感染期间血糖可能波动，控制感染比单纯降糖更重要”健康教育健康教育出院前1天，张师傅坐在床边收拾行李，妻子拿着我给的“健康手册”问“护士，回家后要是再发烧，能直接吃抗生素吗？”这是健康教育的“最后一公里”，必须确保患者“带着知识出院”用药指导（核心中的核心）储存与服用药物需足疗程原则本次出冷藏（2-8℃），餐院带药为厄他培南禁忌提醒服药期间后1小时服用（减少（口服），需连续服禁止饮酒（可能引发胃肠刺激）；若漏服用10天，即使3天后双硫仑反应），避免＜2小时，立即补服；体温正常也不能自行同时服用含铝/镁的胃＞2小时，跳过本次，停药（避免残留细菌药（影响吸收）下次正常服用（不可“复活”变耐药）；加倍）；感染预防手卫生示范“七步环境管理卧室每日洗手法”（尤其接触通风2次（每次30分口鼻前、如厕后），钟），避免养宠物家中备快速手消毒液（减少呼吸道定植（含75%酒精）；菌）；010203症状监测若出现咳嗽加重、痰液变绿/红、发热＞38℃，立即就诊（携带既往药敏报告，避免重复使用耐药药物）随访计划022周后门诊复查胸部CT、血常规、痰培养（评估感染控制情况）；01出院后第3天、第7天电话03随访（重点询问体温、痰量、血糖）；每月监测空腹血糖（目标＜7mmol/L），每3个月复查糖化血红蛋白（目标＜7%）总结总结今天，张师傅出院已经2周了早上他发来微信“护士，我今天去超市转了一圈，能慢慢走半小时，痰也少了，血糖

6.5mmol/L！”看着手机里的照片，他站在货架前笑得灿烂，我想起刚入院时他那布满血丝的眼睛这个案例教会我抗菌药物耐药性的护理，从来不是“打打针、测测体温”这么简单它需要我们像“侦探”一样追踪用药史，像“老师”一样传递科学认知，像“守护者”一样预见并发症更重要的是，我们要让患者明白每一次规范用药，都是在为自己、为他人“保留最后一道抗生素防线”总结作为临床护理工作者，我们或许无法改变细菌的耐药基因，但可以通过每一次精准的评估、每一句耐心的解释、每一个细致的操作，延缓耐药性的脚步这不仅是职业的责任，更是对生命的敬畏——因为在“耐药性”这场没有硝烟的战争中，我们都是“守关人”谢谢。