医学成人曲霉菌感染生化案例分析教学课件

医学成人曲霉菌感染生化案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言站在护士站的窗前，望着走廊尽头307病房的灯光，我又想起了去年冬天经手的那位曲霉菌感染患者作为呼吸与危重症医学科的护理组长，这些年我见证过太多机会性感染的病例，但像他这样典型的侵袭性肺曲霉病（IPA），仍让我在教学查房时反复提及——因为它太能反映当前免疫抑制人群感染管理的痛点了近年来，随着肿瘤化疗、器官移植、靶向治疗及激素的广泛应用，我国侵袭性曲霉菌感染的发病率呈逐年上升趋势，在血液科、ICU等科室，其死亡率甚至高达40%-60%曲霉菌是自然界广泛存在的条件致病菌，孢子通过呼吸道进入人体后，在免疫功能正常者体内可被巨噬细胞清除，但对于中性粒细胞减少、长期使用激素或免疫抑制剂的患者，这些“小孢子”会迅速定植、侵袭，引发肺炎、败血症甚至多器官衰竭前言临床中，曲霉菌感染的诊断常因症状不典型、病原学检测滞后而延误，护理工作更需在“早期识别-精准干预-并发症防控”中发挥关键作用今天，我就以2023年12月收治的一位急性髓系白血病（AML）化疗后合并IPA的患者为例，和大家分享这类病例的护理全流程病例介绍病例介绍患者张先生，52岁，因“AML诱导化疗后2周，发热伴咳嗽4天”于2023年12月10日收入我科他的诊疗轨迹清晰却令人揪心1个月前确诊AML，在外院完成第一疗程IA方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）化疗，化疗后第7天出现Ⅲ度骨髓抑制（中性粒细胞

0.3×10⁹/L），经粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗后，入院前3天复查血常规示中性粒细胞

0.8×10⁹/L（仍低于1×10⁹/L）“大夫，我发烧

38.5℃，吃了退烧药能降，但4小时后又烧起来”张先生入院时裹着厚外套，面色苍白，说话间不住咳嗽，“咳嗽没痰，胸口像压了块石头，夜里根本躺不平”家属补充“他化疗后一直住在干净的单人房间，我们都戴口罩，但3天前打扫卫生时翻出一袋发霉的旧书，之后就开始咳嗽……”病例介绍入院查体T

38.9℃，P112次/分，R24次/分，BP110/70mmHg；双肺呼吸音粗，右肺中下野可闻及细湿啰音；口腔黏膜可见散在白色膜状物（考虑念珠菌感染）；全身皮肤无出血点，肝脾未触及肿大关键辅助检查血常规WBC

1.2×10⁹/L，中性粒细胞

0.6×10⁹/L，Hb85g/L，PLT50×10⁹/L；炎症指标CRP128mg/L（正常＜10），PCT

0.3ng/mL（正常＜

0.5）；真菌检测G试验（1,3-β-D-葡聚糖）85pg/mL（正常＜60），GM试验（半乳甘露聚糖抗原）

0.8（正常＜

0.5）；病例介绍胸部CT双肺多发结节影，部分结节周围见“晕征”（Halo sign），右肺下叶可见楔形实变影；痰培养3次均未检出细菌，第2次痰真菌培养可见烟曲霉菌落生长结合病史（化疗后骨髓抑制）、临床表现（持续发热、干咳）、影像学（晕征）及病原学结果，主管医生确诊为“侵袭性肺曲霉病（IPA）”，予伏立康唑（首日负荷剂量6mg/kg q12h，次日起4mg/kg q12h）抗真菌，同时继续G-CSF升白、输注红细胞纠正贫血，并请营养科制定高蛋白饮食方案“护士，这霉菌感染很严重吗？”入院当晚，张先生的妻子攥着床头卡问我，她眼底的血丝和颤抖的声音，让我想起每个家属面对“机会性感染”时的无措——他们总以为“干净环境”就能隔绝风险，却不知曲霉菌孢子微小到能穿透口罩，在空调滤网、旧书纸张里静默等待护理评估护理评估面对这样的患者，系统的护理评估是制定干预方案的基石我们从“生物-心理-社会”三个维度展开健康史评估通过与患者及家属的深度沟通，梳理出关键信息基础疾病AML（高危组），化疗后骨髓抑制期（中性粒细胞缺乏持续＞7天）；免疫抑制因素化疗药物（去甲氧柔红霉素为细胞毒药物，抑制骨髓造血）、未规律使用抗真菌预防药物（外院仅予氟康唑预防，而氟康唑对曲霉菌无效）；暴露史发病前接触发霉旧书（曲霉菌孢子暴露源）；既往史否认糖尿病、慢性肺病，无烟酒嗜好；用药史外院曾用头孢哌酮舒巴坦抗感染3天（无效，提示非细菌感染）身体状况评估采用SOAP模式（主观症状、客观体征、评估）动态记录症状发热（弛张热，峰值

39.2℃）、干咳（夜间加重，影响睡眠）、胸痛（与呼吸相关）、乏力（ECOG评分2分，能部分自理）；体征呼吸频率增快（22-26次/分），氧饱和度（SpO₂）在静息状态下92%-94%（吸空气），活动后降至88%；口腔白膜（擦除后可见充血面，提示念珠菌感染）；实验室指标中性粒细胞持续低于1×10⁹/L（最低

0.4×10⁹/L），肝肾功能（ALT45U/L，AST38U/L，血肌酐78μmol/L）基本正常（为伏立康唑使用提供安全基础）；影像学进展入院第3天复查CT，右肺实变影增大，出现“空气新月征”（提示曲霉球形成）心理社会评估张先生是家里的顶梁柱，经营一家小超市，女儿刚上大学确诊白血病已让家庭背负20余万债务，此次感染更让他焦虑“我这病是不是治不好了？孩子的学费还没凑齐……”他常望着输液管发呆，夜间睡眠仅3-4小时；妻子辞去工作陪床，因过度劳累出现头晕（测血压90/60mmHg）；女儿每天视频时强装笑容，但我能看到她眼眶泛红——这个家庭正承受着生理与经济的双重打击评估小结这是一例典型的“免疫抑制宿主合并侵袭性曲霉菌感染”病例，护理重点需围绕“控制感染、改善氧合、预防并发症、心理支持”展开，同时需关注抗真菌药物的不良反应及患者的营养状态护理诊断护理诊断0103050204体温过高与曲霉气体交换受损与焦虑与疾病预后菌感染引起的炎症肺组织炎症浸润、不确定、经济负担基于评估结果，我肺泡-毛细血管膜潜在并发症大咯反应有关（依据过重有关（依据们通过NANDA增厚有关（依据血/呼吸衰竭/脓毒T＞

38.5℃，CRP睡眠障碍、反复询（北美护理诊断协SpO₂下降，活动症与曲霉侵袭肺升高）；问“能治好吗”）；后气促）；血管、肺实质坏死会）标准，梳理出及免疫功能低下有5项核心护理诊断关；护理诊断知识缺乏缺乏曲霉菌感染的预防、抗真菌药物注意事项相关知识（依据发病前未意识到发霉环境的风险，对伏立康唑副作用不了解）这些诊断环环相扣——感染导致发热和肺损伤，肺损伤加重缺氧，缺氧和持续感染又加剧心理压力，而知识缺乏可能影响治疗依从性，最终形成“生理-心理”的恶性循环护理目标与措施护理目标与措施针对每项护理诊断，我们制定了具体的目标与分层干预措施，强调“精准、动态、个体化”体温过高目标3天内体温峰值降至38℃以下，7天内恢复正常措施监测每4小时测量体温（高热时每2小时），记录热型（弛张热）；同时监测心率、呼吸频率（体温每升高1℃，心率约增快10次/分）；物理降温体温＞

38.5℃时，予冰袋置于腋窝、腹股沟（避免冰枕，防头部受凉诱发咳嗽），温水擦浴（避开胸前区）；禁止酒精擦浴（患者肝功能轻度异常）；药物干预遵医嘱予对乙酰氨基酚

0.5g口服（避免布洛芬，减少血小板抑制风险），用药后30分钟复测体温并记录出汗情况，及时更换汗湿衣物（防受凉）；补液鼓励每日饮水1500-2000ml（心肾功能允许下），必要时静脉补充生理盐水（监测CVP，维持在5-12cmH₂O）；体温过高病因控制确保伏立康唑按时输注（需用专用溶媒，输注时间＞1小时），观察血药浓度（目标1-

5.5μg/ml），因患者ALT轻度升高，每3天复查肝功能气体交换受损目标1周内静息SpO₂维持在95%以上（吸空气），活动后无明显气促措施氧疗管理初始予鼻导管吸氧2L/min，根据SpO₂调整流量（最高不超过5L/min，防二氧化碳潴留）；若SpO₂持续＜92%，改为面罩吸氧；体位指导取半卧位（抬高床头30-45），减轻膈肌上抬，增加肺通气量；指导患者进行腹式呼吸训练（吸气时腹部隆起，呼气时收缩腹部，5-10分钟/次，3次/日）；呼吸道护理鼓励有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳出），因患者干咳无痰，予生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg雾化吸入（bid），稀释气道分泌物；活动管理制定“渐进式活动计划”——第1-2天卧床休息，床边坐立；第3-4天室内短距离行走（5-10米）；第5-7天走廊行走（20-30米），活动时监测SpO₂，若＜90%立即停止；气体交换受损病情观察每2小时听诊双肺呼吸音，记录湿啰音变化；每日复查血气分析（重点关注PaO₂、PaCO₂），入院第5天PaO₂由68mmHg升至82mmHg（吸空气），提示氧合改善潜在并发症防控目标住院期间不发生大咯血、呼吸衰竭或脓毒症措施大咯血预防曲霉菌易侵袭肺小动脉，需密切观察痰中是否带血（哪怕仅为血丝）；避免用力排便（予乳果糖10ml bid口服，保持大便通畅）；指导患者咳嗽时用手按压胸部（减少肺组织震动）；床旁备吸引器、气管插管包，若出现大咯血（＞50ml/次），立即取患侧卧位，头偏向一侧，防止窒息；呼吸衰竭监测观察呼吸频率（＞30次/分提示病情加重）、口唇发绀、意识状态（嗜睡或烦躁可能为缺氧早期表现）；若PaO₂＜60mmHg或PaCO₂＞50mmHg，及时联系医生，准备无创通气；潜在并发症防控脓毒症预警每4小时监测血压（＜90/60mmHg）、乳酸（＞2mmol/L）、尿量（＜

0.5ml/kg/h）；观察皮肤温度（湿冷）、意识变化（淡漠），若出现感染性休克，遵医嘱快速补液（30ml/kg）并使用血管活性药物（去甲肾上腺素）焦虑干预目标1周内患者焦虑评分（HAMA）由18分（中度焦虑）降至10分以下（轻度）措施认知干预用通俗语言解释曲霉菌感染的“可治性”（如“伏立康唑是针对霉菌的特效药，您的肝肾功能允许用药，我们会密切监测”），展示同类患者的康复案例（隐去隐私信息）；情绪支持每日晨晚间护理时留出10分钟“倾听时间”，鼓励患者表达担忧（他曾说“我怕自己成了家人的累赘”）；指导妻子学习“握手法”（双手交握轻拍，传递温暖）；家庭参与组织“家属课堂”，教会妻子测量体温、观察痰液颜色，让她感觉“能为丈夫做些什么”；联系医院社工，协助申请慈善救助（最终获得5万元援助）；环境调节病房保持温湿度适宜（22-24℃，50-60%），减少仪器噪音（监护仪调至“静音报警”），夜间关闭顶灯，使用地灯（改善睡眠）知识强化目标出院前患者及家属能复述曲霉菌感染的预防要点、伏立康唑的注意事项措施制作“小卡片”正面写“三不”——不碰发霉物品、不用公共拖鞋、不养花鸟；背面写“三要”——要戴医用外科口罩（骨髓抑制期）、要勤洗手（七步洗手法）、要按时复查；药物指导用表格对比伏立康唑的常见副作用（视力模糊、恶心、肝酶升高）与处理方式（如出现视力异常立即报告，勿自行停药）；强调“需与食物间隔2小时服用”（因食物影响吸收）；互动考核出院前通过“提问-示范”确认掌握情况（如问“发霉的面包能碰吗？”答“不能，要戴手套扔掉”；问“伏立康唑什么时候吃？”答“饭后2小时或饭前1小时”）知识强化这些措施不是孤立的，比如在降温的同时要关注患者的心理状态（“您现在感觉热吗？我帮您擦擦汗，等体温降下来，咱们就能舒服些”），在指导呼吸训练时融入健康知识（“这样呼吸能让更多氧气进到肺里，就像给您的身体充充电”）护理的温度，就藏在这些细节里并发症的观察及护理并发症的观察及护理在张先生的治疗过程中，我们始终紧绷“并发症防控”这根弦，其中最惊险的是入院第7天的“痰中带血”事件那天晨间护理时，我发现他的痰杯里有少许淡红色血丝“昨晚咳嗽时突然觉得喉咙一甜，就吐了点血”他声音发颤我立即启动应急预案立即测量生命体征（T

37.8℃，P105次/分，R22次/分，BP105/65mmHg，SpO₂94%）；听诊双肺（右肺湿啰音较前增多）；通知医生，急查血常规（PLT45×10⁹/L，较前下降）、凝血功能（PT14秒，INR

1.1，正常）；并发症的观察及护理予垂体后叶素5U加入5%葡萄糖500ml缓慢静滴（收缩小动脉），同时输注血小板1个治疗量；指导患者绝对卧床，头偏向一侧，避免用力咳嗽；每15分钟观察咯血情况（后续2小时仅痰中带少量血丝，未再出现大咯血）这次事件让我们意识到，曲霉菌感染的血管侵袭性可能在治疗早期就显现，即使抗真菌治疗有效，坏死组织脱落仍可能损伤血管此后，我们将咯血观察频率增至每2小时1次，并加用维生素K110mg imqd（改善凝血）另一个关键节点是伏立康唑的副作用管理入院第10天，张先生诉“看东西有点模糊，像蒙了层雾”我们立即联系药师，查伏立康唑血药浓度为

5.8μg/ml（略高于目标上限），考虑为药物所致视觉异常（文献报道约30%患者出现，多为可逆）调整剂量至3mg/kg q12h后，24小时内症状缓解，血药浓度降至

4.2μg/ml，既保证了疗效，又减少了副作用并发症的观察及护理这些“实战”经验提示我们并发症的观察不仅需要“按部就班”的监测，更需要“见微知著”的敏锐——一片血丝、一次视力模糊，都可能是病情变化的信号健康教育健康教育经过21天的治疗，张先生的体温恢复正常，复查胸部CT显示实变影缩小，GM试验降至

0.3，中性粒细胞升至

1.8×10⁹/L，达到出院标准但曲霉菌感染的特殊性（易复发）要求我们将健康教育延伸至院外疾病知识普及用“三个明白”强化认知明白“为什么会感染”化疗导致免疫力下降，接触曲霉菌孢子后发病；明白“治疗的长期性”明白“复发的信号”再伏立康唑需继续口服8-12次发热、咳嗽、胸痛、痰周（总疗程根据免疫重建中带血需立即就诊情况调整）；用药指导重点强调“三不原则”不自行停药即使症状缓解，也需按医嘱完成疗程（漏服1次需尽快补服，若接近下次服药时间则跳过，不可加倍）；不随意联用药物伏立康唑与多种药物（如华法林、苯妥英钠）有相互作用，就诊时需告知医生正在使用的所有药物；不忽视副作用每月复查肝功能（ALT＞2倍正常值需停药），出现持续视力模糊、严重恶心呕吐及时就医环境与行为干预01指导家属进行“家庭环境改造”02清洁用含氯消毒液（500mg/L）擦拭家具，每周清洗空调滤网（曲霉菌易定植）；03隔离患者单独使用餐具、毛巾，避免接触宠物、花盆（土壤含曲霉菌）；04防护外出戴N95口罩（骨髓抑制期），避免去超市、菜市场等人群密集场所；05饮食多吃高蛋白食物（鱼、蛋、奶），避免生鱼片、未洗净的水果（可能携带真菌）心理支持延续为家属建立“微信随访群”，由责任护士每周推送“康复小贴士”（如“今日主题如何观察体温”），每月组织线上答疑出院1个月时，张先生在群里发了张照片——他坐在超市门口，戴着口罩，笑着比“OK”手势“能帮着看会儿店了，女儿说我气色好多了”他的消息后面跟着一串笑脸，让我们这些参与护理的人都红了眼眶总结总结回顾张先生的护理全程，我深刻体会到曲霉菌感染的护理不是“头痛医头”的对症处理，而是“多维度、全周期”的系统工程从早期识别（关注免疫抑制患者的“难治性发热”），到精准干预（抗真菌药物的副作用管理），再到并发症防控（大咯血的预警），每一步都需要护士具备扎实的专业知识、敏锐的观察能力和温暖的人文关怀更重要的是，这个案例让我看到护理在“医-护-患-家属”协作中的桥梁作用——我们不仅要处理生理问题，更要成为患者心理的“稳定器”、家属的“指导者”、治疗团队的“信息传递者”如今，每次带教新护士，我都会拿出张先生的护理记录“看，这里的体温曲线为什么在第5天出现平台期？因为伏立康唑开始起效了；这里的SpO₂波动，和他那天擅自下床活动有关……”医学是严谨的，但护理是有温度的希望通过这样的案例教学，能让更多护理同仁掌握曲霉菌感染的护理要点，让更多像张先生这样的患者，在与真菌的“战斗”中多一分希望，多一分温暖总结（注文中患者信息已做隐私保护处理）谢谢。