医学成人生物化学实训案例分析教学课件

医学成人生物化学实训案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为从事临床护理教学十余年的带教老师，我始终坚信生物化学不仅是医学基础学科，更是连接理论与临床实践的“桥梁”在成人护理领域，无论是代谢性疾病的诊疗，还是危重症患者的监护，生物化学指标的动态变化往往是判断病情、调整护理方案的关键依据记得去年带教时，有位护生面对糖尿病酮症酸中毒患者时，看着血气分析单上的pH

7.15和血酮

4.2mmol/L，急得直问“老师，这些数字到底怎么和患者的深大呼吸、意识模糊联系起来？”那一刻我意识到，单纯的课堂讲授难以让学生真正理解生物化学的临床价值——只有通过真实案例的抽丝剥茧，让他们在“指标-病理-症状-护理”的闭环中反复推敲，才能将书本上的“丙酮酸代谢”“酸碱平衡”转化为刻进临床思维里的“活知识”因此，今天我将以一例“2型糖尿病并发酮症酸中毒”的真实病例为载体，结合生物化学核心知识点，带大家从护理视角完成一次“从指标到行动”的深度实训分析病例介绍病例介绍患者张XX，男，56岁，“口干、多饮、多尿10年，意识模糊1天”入院既往有2型糖尿病史，平时规律注射门冬胰岛素30（早16U、晚14U），空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L入院前3天因受凉发热（体温

38.5℃），自行停用胰岛素；2天前出现恶心、呕吐（非喷射性，胃内容物，每日3-4次），未进食；1天前家属发现其呼之能应但反应迟钝，呼吸深快，呼气有“烂苹果味”，遂急诊送医急诊查体T

37.8℃，P112次/分，R28次/分（深大呼吸），BP90/55mmHg；意识模糊，皮肤干燥、弹性差，眼球稍凹陷，唇舌干燥；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率齐，无杂音；腹软，无压痛；病理征阴性病例介绍急诊生化随机血糖

32.6mmol/L，血酮体

4.8mmol/L（正常

0.6mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血钾

3.2mmol/L（正常

3.5-

5.5mmol/L）；血气分析pH

7.18（正常

7.35-

7.45），HCO₃⁻12mmol/L（正常22-27mmol/L），BE-12mmol/L（正常-3-+3mmol/L）尿常规尿糖（++++），尿酮（+++）初步诊断2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒（DKA）、低钾血症、低钠血症护理评估护理评估面对这样一位患者，我们需要从“生物化学异常-病理生理改变-临床表现”的链条出发，系统完成护理评估——这不仅是为了明确当前问题，更是为后续干预提供精准依据健康史评估通过与患者家属沟通，我们梳理出关键诱因

①感染（上呼吸道感染）导致机体应激状态，升糖激素（如肾上腺素、皮质醇）分泌增加，加重胰岛素相对不足；

②自行停用胰岛素，直接中断了血糖调控的核心手段；

③呕吐、进食减少导致体液丢失和能量摄入不足，机体加速分解脂肪供能，酮体生成增多身体状况评估重点观察与生物化学指标直接相关的体征脱水征皮肤弹性差（捏起手背皮肤后3秒才恢复）、眼球凹陷、唇舌干燥，对应血钠132mmol/L（低渗性脱水）和血气中pH下降导致的细胞内液外移；呼吸代偿深大呼吸（Kussmaul呼吸），是机体通过加快CO₂排出以代偿代谢性酸中毒的典型表现（生物化学原理H⁺浓度升高刺激外周化学感受器，兴奋呼吸中枢）；意识状态意识模糊与高血糖导致的细胞内脱水、酮体对中枢神经的毒性作用直接相关（血酮3mmol/L即可出现神经症状）辅助检查解读这是连接生物化学知识与护理决策的核心环节血糖

32.6mmol/L（正常

3.9-

6.1mmol/L）——提示胰岛素严重缺乏，葡萄糖无法进入细胞利用，肝糖输出增加；血酮

4.8mmol/L——脂肪分解产生的乙酰辅酶A无法进入三羧酸循环，转而生成β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮（其中β-羟丁酸占70%，是导致酸中毒的主要成分）；血气分析pH

7.18（严重酸中毒）、HCO₃⁻12mmol/L（代谢性酸中毒失代偿）、BE-12mmol/L（碱剩余显著负值）——提示酮体堆积超过了机体缓冲能力；电解质血钾

3.2mmol/L（低钾血症）——需特别注意虽然患者存在呕吐导致的钾丢失，但酸中毒时细胞内K⁺外移、尿排钾增加，实际体内总钾可能严重缺乏，补液后随着酸中毒纠正和胰岛素使用，K⁺向细胞内转移，血钾可能进一步降低，需动态监测护理诊断护理诊断基于评估结果，结合

3.潜在并发症脑水肿、NANDA护理诊断标准，低钾血症、低血糖与快我们提炼出以下核心问速补液、胰岛素治疗、题酸中毒纠正相

2.营养失调（低于机体需

1.体液不足与高血糖渗透要量）与胰岛素缺乏导致性利尿、呕吐导致体液丢葡萄糖利用障碍、脂肪分失，以及摄入不足有关解增加有关在右侧编辑区输入内在右侧编辑区输入内容容依据B P依据随机血糖90/55mmHg（低血

32.6mmol/L（高糖血压）、皮肤弹性差、症）但细胞内能量不血钠132mmol/L（低足，患者因呕吐未进渗性脱水）食3天护理诊断关依据DKA治疗中，若补液过快或血糖下降过速（每小时

5.6mmol/L）可能诱发脑水肿；胰岛素促进K⁺向细胞内转移，易导致低钾；胰岛素剂量过大或未及时进食可能引发低血糖

4.知识缺乏（特定疾病）与未正确认识感染时胰岛素使用的重要性有关依据患者因发热自行停用胰岛素，缺乏应激状态下糖尿病管理知识护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量，措施则要紧扣生物化学原理，确保“每一步操作都有理论支撑”目标124小时内纠正脱水，血压回升至正常范围（≥90/60mmHg），皮肤弹性改善措施补液原则先快后慢、先盐后糖初始2小时内输注

0.9%氯化钠1000-2000ml（快速扩容，纠正低血容量）；第3-6小时输注1000ml；之后根据血压、尿量调整（目标尿量≥

0.5ml/kg/h）观察要点每30分钟监测BP、P、R；记录每小时尿量（必要时留置导尿）；观察颈静脉充盈情况（避免补液过多导致心衰）护理目标与措施目标248小时内血酮降至正常（

0.6mmol/L），血糖平稳下降至

13.9mmol/L左右措施胰岛素输注采用小剂量短效胰岛素静脉泵入（

0.1U/kg/h），既能抑制脂肪分解（减少酮体生成），又避免血糖下降过快（每小时降幅控制在

3.9-

6.1mmol/L）当血糖降至

13.9mmol/L时，将液体改为5%葡萄糖+胰岛素（比例2-4:1），维持血糖在8-12mmol/L直至酮体转阴（防止细胞外液葡萄糖快速下降导致脑水肿）动态监测每1小时测血糖，每2小时测血酮、血气（直到pH

7.

3、HCO₃⁻18mmol/L）；观察患者意识变化（若血糖下降但意识未改善，需警惕脑水肿）护理目标与措施目标3住院期间不发生严重低钾血症（血钾≥

3.5mmol/L）、低血糖（血糖≥

3.9mmol/L）措施补钾时机只要患者尿量≥40ml/h，立即开始补钾（初始每升液体加氯化钾

1.5g，浓度不超过

0.3%）；若入院时血钾

3.5mmol/L，需在补液同时补钾（见尿补钾但不等尿）低血糖预防胰岛素泵入期间，备好50%葡萄糖注射液；患者清醒后鼓励少量多次进食（如苏打饼干、无糖酸奶），若出现心悸、出汗等症状，立即测血糖并静脉推注葡萄糖目标4出院前患者及家属能复述“感染时胰岛素使用原则”“酮症早期识别方法”措施护理目标与措施一对一宣教用简单图示讲解“感染→升糖激素↑→胰岛素需求↑→停用胰岛素→血糖↑→酮体↑”的病理链；情景模拟假设“再次发热”，让家属模拟如何调整胰岛素剂量（感染时不自行停药，监测血糖每4小时1次，若血糖

13.9mmol/L或出现尿酮阳性，立即就医）并发症的观察及护理并发症的观察及护理DKA治疗中，并发症往往与生物化学指标的快速变化密切相关，护理人员需“眼观六路，脑连指标”

1.脑水肿（最危险的并发症，死亡率高）观察要点早期头痛加重、烦躁、心率减慢（与之前的心动过速对比）；进展期意识障碍加深（从模糊到昏迷）、瞳孔不等大、呼吸节律改变（如潮式呼吸）护理关键控制补液速度（前4小时补液量不超过体重的10%）；血糖下降速度不超过每小时

5.6mmol/L；若怀疑脑水肿，立即通知医生，配合甘露醇脱水治疗低钾血症（最常见的电解质紊乱）肌无力（从下心电图变化腹胀、肠鸣音肢开始，严重（U波、T波观察要点减弱（胃肠平时呼吸肌受低平、ST段滑肌无力）累）；压低）；每2-4小时复静脉补钾时控鼓励进食含钾查血钾（目标制速度食物（如香蕉、护理关键维持在4-（≤

1.5g/h），橙子，清醒后避免高钾风险；可少量给予）5mmol/L）；低血糖（胰岛素治疗的常见不良反应）交感神经兴奋症状心悸、手抖、出汗（患观察要点者意识模糊时可能不典型）；中枢神经症状嗜睡、抽搐（易被误认为护理关键DKA未纠正）胰岛素泵入时，血糖监测频率≥每小时1次；血糖降至

13.9mmol/L时及时换用糖盐水；患者清醒后，指导其“进食-注射胰岛素”的时间顺序（注射后30分钟内必须进食）健康教育健康教育出院前的健康教育是预防复发的关键，需将生物化学知识转化为患者能理解、能操作的“生活指南”疾病认知教育用“血糖-酮体-呼吸”的关联图解释“血糖过高时，身体会分解脂肪供能，产生酮体；酮体太多就像‘身体里的酸水’，会让你呼吸变深快、呼气有烂苹果味，严重时会昏迷”胰岛素使用指导应激状态管理感染、手术等应激时，胰岛素用量需增加（一般比平时多20%-30%），不可自行停药；储存与注射胰岛素需2-8℃冷藏（未开封），开封后室温（≤25℃）保存不超过28天；注射部位轮换（腹部、大腿外侧、上臂三角肌），避免同一部位反复注射导致硬结（影响吸收，导致血糖波动）自我监测指导血糖监测每日4次（空腹+三餐后2小时），感染时每4小时1次；尿酮监测血糖

13.9mmol/L或出现恶心、呕吐时，立即测尿酮（试纸法，阳性需就医）；脱水预警记录每日尿量（正常1500-2000ml），若尿量明显减少（400ml/24h）或出现皮肤干燥、口干加重，需及时补液并就诊饮食与运动指导饮食每日总热量中碳水化合物占50%-60%（选择低GI食物如燕麦、糙米），蛋白质15%-20%（优质蛋白如鱼、蛋），脂肪30%（避免动物油）；呕吐时可少量多次饮用淡盐水（500ml水+

4.5g盐），避免脱水加重；运动病情稳定后每日中等强度运动30分钟（如快走、打太极拳），避免空腹运动（易低血糖），运动前测血糖（

5.6mmol/L需加餐）总结总结回顾这个案例，我最深的体会是生物化学不是“纸上的反应式”，而是“患者身上的生命信号”从血酮的升高到深大呼吸的出现，从血钾的降低到肌无力的表现，每一个指标都对应着具体的病理生理改变，每一项护理措施都需要以生物化学原理为依据带教过程中，学生们从最初对着血气单“发懵”，到后来能主动分析“pH下降是因为酮体堆积，补碱需谨慎（避免加重脑水肿）”；从机械执行“补液医嘱”，到学会根据尿量、血压调整速度——这正是“生物化学实训案例分析”的意义所在它让抽象的知识“落地”，让护理操作“有根”，更让护生真正成长为“能观察、会分析、善干预”的临床护理者总结最后我常对学生说“你们手中的护理记录单，不仅要写血压、尿量，更要写‘这些数字背后的生物化学故事’因为只有真正理解了‘为什么’，才能做好‘怎么办’”这，或许就是生物化学实训教学最核心的价值谢谢。