医学成人生物化学实验室纠正措施案例分析教学课件

医学成人生物化学实验室纠正措施案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床一线工作了12年的主管护师，我始终记得带教时带教老师说过的一句话“生化实验室的每一个数据，都是连接患者与医生的‘无声语言’若这语言‘说错了’，后果可能是一条生命的代价”这些年，我亲历过因血钾报告延迟导致的心律失常抢救，也见证过因标本溶血误判肝酶升高的虚惊一场正是这些真实的临床事件让我深刻意识到医学成人生物化学实验室的质量控制，绝不是“仪器校准”“试剂验收”这么简单的术语堆砌，而是渗透在标本采集、运输、检测、复核全流程中的“人为温度”——护理人员作为标本采集的第一责任人，更是这道防线中最关键的“前哨”今天要分享的这个案例，发生在去年冬天的急诊留观室患者是一位68岁的慢性肾病患者，因“乏力3天，加重伴心悸1小时”就诊从他的第一管血标本被送进实验室，到最终纠正报告发出，我们用了4小时17分钟前言这4小时里，护理团队、检验团队、临床医生的每一次沟通、每一步核查，都像在拆解一颗“数据炸弹”而这，正是我们要通过案例分析传递的核心纠正措施不是“出错后的补救”，而是“以患者为中心”的全流程质量意识的体现病例介绍病例介绍患者张某，男，68岁，既往有慢性肾脏病3期（CKD3期）、高血压病史10年，规律服用缬沙坦（80mg qd）、碳酸氢钠（1g tid）2023年12月15日14:30，因“乏力3天，加重伴心悸1小时”由家属扶入急诊主诉近3天食欲减退，每日进食约2两粥，未刻意限钾；1小时前起身时突发心悸、头晕，无黑矇、胸痛查体T

36.5℃，P108次/分（律不齐），R20次/分，BP145/90mmHg；神清，面色苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率112次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等；双下肢轻度水肿首份急诊生化报告（14:50采集，15:20回报）显示血钾

7.2mmol/L（正常

3.5-

5.5），血肌酐320μmol/L（基线280μmol/L），尿素氮

18.5mmol/L（基线16mmol/L）病例介绍心电图提示窦性心律，偶发室性早搏，T波高尖（Ⅱ、Ⅲ、AVF导联）值班医生立即开具“10%葡萄糖酸钙10ml静推（10分钟）”“50%葡萄糖50ml+胰岛素6U静推”“聚苯乙烯磺酸钙散15g口服”，并准备紧急血液透析但就在处理过程中，我注意到患者的主诉与血钾危急值存在矛盾患者虽心悸，但无四肢麻木、肌肉无力（高钾血症典型症状）；且近3天进食极少，钾摄入不足，CKD3期患者若无感染、酸中毒等诱因，短期血钾骤升至

7.2mmol/L的概率较低带着这个疑问，我再次核对标本采集记录静脉采血部位为右上肢，未在输液侧（左侧正在输注

0.9%氯化钠），止血带结扎时间约40秒，试管为紫色头EDTA抗凝管（正确），送检时间14:55（采集后5分钟内）但标本外观肉眼可见轻微溶血（血浆呈淡红色）——这可能是导致血钾假性升高的关键！护理评估护理评估面对这一矛盾，我迅速启动了“双人双核查”护理评估流程患者生理状态评估12症状与体征除心悸外，患者四肢肌力5级病史与用药近3天进食少（钾摄入不足），（高钾血症常伴肌无力），腱反射存在（高未使用保钾利尿剂（仅用缬沙坦，有轻度保钾可致反射减弱），无口周麻木、呼吸抑制钾作用但短期难致危急值），无腹泻、感染（严重高钾表现）；等钾排出减少或细胞内钾外移的诱因；3实验室关联指标血气分析（15:30）提示pH

7.38（正常），BE-2mmol/L（无明显酸中毒），乳酸

1.8mmol/L（无组织缺氧），进一步排除细胞内钾外移因素实验室检测流程评估标本采集环节虽按规范避开输液侧，但患者血管条件差（长期CKD导致静脉弹性减退），采血时护士进针后回血缓慢，可能因负压导致红细胞破裂（隐性溶血）；标本运输环节冬季室温低（急诊室温18℃），标本送检过程中未保温，低温可能加剧红细胞脆性；检测前处理实验室接收标本时记录“血浆轻度溶血”，但未在报告中备注（部分基层实验室易忽略），导致临床医生未及时识别干扰因素心理与社会因素评估患者因“高钾血症”诊断产生明显焦虑，反复询问“会不会心脏停跳”；家属因病情变化快，对治疗措施的必要性产生质疑（“刚抽完血就要透析，是不是过度治疗？”）护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们明确了以下核心问题0潜在的电解质失衡（高钾血症）与实验室检测误差相关依据为患者临床表现与血钾报告不符，存在标本溶血导致的假性高钾；50焦虑与检测结果不确定性及疾病威胁感有关依据为患者反复询问病情，40家属对治疗措施存疑；30知识缺乏（特定的）与缺乏实验室检测影响因素及高钾血症相关知识有关依据为患者及家属不了解溶血对血钾的影响，对“为什么要重复采血”存在困惑；201有受伤的危险与心悸导致的头晕、乏力有关依据为患者主诉起身时头晕，存在跌倒风险护理目标与措施护理目标与措施针对以上诊断，我们制定了“纠正检测误差-稳定患者状态-健康指导”的分层目标，并同步推进实施首要目标明确真实血钾水平（2小时内）措施重复规范采血更换左侧（非输液侧）贵要静脉，使用21G留置针（减少穿刺损伤），止血带结扎时间＜30秒，采血后立即轻颠试管（避免震荡），标记“急查、无溶血”，10分钟内送达实验室；与检验团队协同电话通知实验室“首份标本可能溶血，需复核”，要求检测时观察血浆颜色并备注，同时加做全血细胞分析（溶血时红细胞计数、血红蛋白会降低）；同步监测替代指标持续心电监护（观察T波变化），每30分钟测指尖血钾（雅培i-STAT便携式血气分析仪，虽误差±

0.3mmol/L，但可快速辅助判断）次要目标缓解焦虑，建立信任（即时-24小时）措施共情沟通握住患者的手说“张叔叔，我们发现您的血钾报告和您的感觉不太一致，所以要再抽一管血确认，这样治疗才更安全，您别着急，我们陪着您”；透明化流程向家属展示首份标本的溶血外观（用手机拍照对比正常血浆），解释“红细胞破了，里面的钾跑出来，机器就会误判”；分阶段告知采血后30分钟告知“第二管血正在检测，心电监护显示T波没有继续抬高”，1小时告知“指尖血钾

5.1mmol/L，和您的症状更符合”，逐步缓解焦虑基础目标预防跌倒，保障安全（住院期间）0102床头悬挂“防跌倒”标识，措施床栏拉起；0304协助如厕、进食等日常生调整输液速度（避免血容活，告知“头晕时立即坐量快速变化加重头晕），下或扶墙”；监测血压每小时1次并发症的观察及护理并发症的观察及护理在等待复核结果的4小时里，我们重点关注了以下潜在并发症真性高钾血症导致的心律失常即使存在溶血可能，仍不能完全排除真性1高钾（CKD患者本身排钾能力下降）因此持续心电监护，重点观察T波高度（＞

20.5mV）、QRS波宽度（＞

0.12秒）、是否出现室性早搏；备好急救药品（利多卡因、胺碘酮）、除3颤仪，护士站与抢救室保持3米内待命；每15分钟记录心率、心律变化，发现“正4弦波”立即呼叫医生因检测延迟导致的治疗延误首份报告发出后，医生已启动“假性高钾”的可能性排查，但未立即停止所有STEP1降钾措施（如葡萄糖酸钙可稳定心肌细胞膜，无禁忌）我们重点观察葡萄糖酸钙静推时有无发热（外渗可致组织坏死），缓慢推注（＞10分钟）并STEP2监测心率（可能减慢）；胰岛素+葡萄糖输注时监测血糖（每30分钟），避免低血糖（患者进食少）；STEP3聚苯乙烯磺酸钙口服后观察排便情况（每4小时），预防便秘（可致钾重吸收）STEP4溶血相关的实验室误差扩大复核标本送达后，我们与检验师共同确认血浆颜色（澄清淡黄色，无溶血）；红细胞计数（

4.2×10¹²/L，与基线

4.5×10¹²/L接近，无明显降低）；最终报告血钾

5.2mmol/L（与指尖血钾

5.1mmol/L一致），肌酐315μmol/L（与基线吻合）至此，确认首份报告为溶血导致的假性高钾健康教育健康教育危机解除后，我们针对患者、家属及实习护士开展了分层健康教育对患者及家属实验室检测配合“下次抽血时，您尽量别紧张，手臂放松，抽血后按压针孔5分钟（别揉），如果看到护士抽完血后试管里的血颜色发红，一定要告诉我们”；高钾血症预防“您平时要少吃橘子、香蕉、土豆（每100g含钾＞300mg），盐可以选低钠盐（但肾功能不好的话要咨询医生），如果感冒发烧、拉肚子，要及时来医院，避免血钾升高”；用药注意“缬沙坦要按时吃，但如果出现尿量减少（每天＜1000ml），要暂停并复查血钾”对实习护士010302标本采集“三查三对”查输液危急值复核流程“遇到与临床侧/非输液侧、查试管类型（血钾不符的危急值，先别急着执行医溶血识别技巧“正常血浆是清用普通管或肝素管，EDTA会螯合嘱，要核对标本、询问患者状态，亮的，像柠檬水；溶血的血浆是钙但不影响钾）、查止血带时间然后和检验师‘面对面’沟通，淡红色，像稀释的西瓜汁；严重（＜1分钟）；必要时陪标本送检”溶血是深红色，像番茄汁”；总结总结这个案例像一面镜子，照见了生化实验室纠正措施中“人”的关键作用对护理人员而言，“规范操作”不是机械执行，而是“用临床思维质疑数据”的敏锐；对检验人员而言，“发出报告”不是终点，而是“备注干扰因素”的责任；对医疗团队而言，“信任数据”不是盲从，而是“结合患者整体状态”的智慧记得最后患者出院时，拉着我的手说“护士姑娘，多亏你们仔细，不然我差点被‘假血钾’吓出病来”这句话让我更深刻地理解医学成人生物化学实验室的纠正措施，本质上是“以患者为中心”的人文关怀在技术层面的延伸未来带教时，我会把这个案例讲给每一个新护士听——不是为了展示“我们有多厉害”，而是要传递一个信念在数据与生命之间，我们永远是那个“多问一句、多查一步”的守护者谢谢。