医学成人生物化学实验室结果发放案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学成人生物化学实验室结果发放案例分析教学课件前言前言作为一名在临床带教15年的护理教师，我始终记得第一次带教时，学生小周举着一张肌钙蛋白升高的报告问我“老师，这个结果直接给医生就行吧？”当时我没有立刻回答，而是拉着她站在护士站观察了半小时——医生拿到报告后追问“采血时间准吗？患者当时有没有做剧烈活动？标本有没有溶血？”小周这才意识到，生化实验室结果的发放远不是“打印-递送”这么简单在临床实践中，生化检验结果是疾病诊断、治疗调整的“信号灯”，其准确性、及时性和关联性直接影响患者安全但在教学中，我们常发现护生容易陷入“重操作、轻评估”的误区只关注标本采集是否符合规范，却忽略结果发放前的二次核查；只记得正常值范围，却读不懂异常值背后的临床意义；只完成“传递者”角色，却未成为“分析者”和“协作者”今天，我将以一个真实案例为切入点，带大家从“结果发放”这一微小却关键的环节，理解护理工作如何串联检验、临床与患者，真正实现“以患者为中心”的全流程管理病例介绍病例介绍急诊护士立即完成初始评估2023年8月15日晚21:30，急BP155/95mmHg，HR98次诊大厅推进一位52岁男性患者22:10，检验系统提示生化结果/分，律齐，双肺呼吸音清；心王某某，主诉“持续胸骨后压已出CK2800U/L（正常参电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST榨性疼痛2小时”，伴恶心、出考值24-195U/L），CK-MB段压低

0.1mV；急查心肌损伤汗，无放射痛患者有10年高220U/L（正常参考值0-标志物（肌酸激酶CK、肌酸激血压病史（规律服用氨氯地25U/L），cTnI

3.2ng/mL酶同工酶CK-MB、肌钙蛋白平），吸烟20年（20支/日），cTnI）及常规生化（肝肾功能、（正常参考值＜

0.04ng/mL）；否认糖尿病史电解质、血糖）随机血糖

7.8mmol/L（正常123病例介绍

3.9-

6.1），血钾

4.2mmol/L（正常

3.5-

5.5）此时，我作为急诊护理组长，拿到报告的第一反应不是立刻送医生，而是启动“结果发放前核查流程”——这也是今天案例的核心矛盾点如何通过护理评估确保结果的可靠性与临床相关性，从而为后续诊疗争取时间？护理评估护理评估“拿到报告先别急，先问自己三个问题结果准吗？和病情符吗？需要立刻干预吗？”这是我带教时反复强调的“三问原则”针对王某某的案例，我们从以下维度展开评估实验室结果的准确性评估标本采集环节查看护理记录单，采血时间为21:35（胸痛发作后2小时15分），符合心肌损伤标志物“症状发作2-4小时初始检测”的时间要求；使用EDTA抗凝管（心肌标志物检测适用），采血管标签与患者信息（姓名、ID号、采血时间）完全一致，无溶血、脂血外观（离心后血清澄清）检验流程追溯通过LIS系统查询，标本21:40送达检验科，21:50上机检测，仪器（罗氏cobas8000）当日质控在控，CK、cTnI检测均为双份平行试验（避免仪器误差）临床相关性评估症状与结果的时序性患者胸痛持续2小时，而cTnI通常在心肌损伤后3-4小时开始升高，CK在4-6小时升高——本例中cTnI已显著升高（

3.2ng/mL），提示可能为持续性心肌损伤（如急性心肌梗死），与症状持续时间不完全匹配（需警惕是否为陈旧性损伤或检验误差）合并因素排除患者无剧烈运动（家属代诉发病前静坐）、无肌肉损伤史（近期未健身或外伤），可排除骨骼肌来源的CK升高；未使用影响心肌酶的药物（如他汀类药物近期未调整剂量）患者状态动态评估复测生命体征BP160/98mmHg（较前稍升高），HR102次/分（增快），患者自述“胸痛未缓解，像压了块石头”，面色苍白，皮肤湿冷——提示病情可能进展护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们提炼出以下护理诊断（参照N AN DA-I2023版）在右侧编辑区输入内容02

（一）潜在并发症急性S T段抬高型心肌梗死（S T E M I）/非S T段抬高型心肌梗死（N STEMI）依据心肌损伤标志物显著升高，结合胸痛症状及高血压、吸烟等危险因素，存在心肌细胞坏死风险03

（二）知识缺乏（特定的）与实验室结果的临床意义及后续诊疗流程相关依据患者及家属反复询问“这些数值高了多少？很危险吗？”，对心肌酶升高与心脏损伤的关联认知不足焦虑与疾病不确定性及疼痛体验相关依据患者频繁询问“什么时候能缓解？”，家属反复踱步，握患者手时能感受到明显颤抖护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“1小时内确认结果可靠性并启动预警，4小时内完成患者教育，24小时内动态监测病情变化”的分层目标，并落实以下措施结果发放与多学科协作（核心措施）双人核查与紧急报告我与责任护士小吴双人核对报告（姓名、ID、项目、数值、参考值），确认无误后，22:15通过电话向值班医生（张主任）报告关键数值“张主任，患者王某某，52岁，胸痛2小时，现cTnI

3.2ng/mL（显著升高），CK2800U/L，建议立即复查心电图并评估是否启动PCI（经皮冠状动脉介入治疗）流程”（这里需要强调紧急值报告需“先口后书”，避免因纸质传递延误，同时记录报告时间、接收医生姓名及反馈）检验与临床的闭环确认22:20，张主任查看报告后提出疑问“cTnI升高时间偏早，是否存在检验误差？”我立即联系检验科李老师，调取原始检测数据两次cTnI检测值分别为

3.1ng/mL和

3.3ng/mL（CV＜5%），排除仪器误差；结合患者症状，考虑为“超急性期心肌梗死”（部分患者cTnI可在2小时内升高）患者安全与症状管理疼痛与生命体征监测遵医嘱予硝酸甘油

0.5mg舌下含服，22:25复测BP145/88mmHg，HR92次/分，患者自述“胸痛减轻至3分（NRS评分，0-10分）”；持续心电监护，重点观察ST段变化（22:30心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高

0.2mV，确认STEMI）心理支持我蹲在患者床头说“王哥，我们已经联系了心内科，您的情况我们很重视现在先放松，按时含药，我们陪着您”家属攥着我的手问“会不会有危险？”我如实告知“目前心肌酶很高，提示心脏有损伤，但我们在积极处理，您现在最需要做的是配合我们”（人性化沟通需平衡真实性与安抚性，避免过度承诺或引起恐慌）教育与准备向患者及家属解释“CK和肌钙蛋白是心脏肌肉里的‘标记物’，它们升高说明心脏可能‘受伤’了现在需要做冠脉造影明确血管堵塞位置，可能需要放支架”同时指导绝对卧床、避免用力排便（防止增加心脏负荷），并签署PCI知情同意书并发症的观察及护理并发症的观察及护理STEMI患者最危险的并发症是恶性心律失常（如室颤）、心源性休克及心力衰竭，护理需“眼观六路，耳听八方”心律失常的观察持续心电监护，重点关注

①心率是否＜50次/分（下壁心梗易合并房室传导阻滞）；

②是否出现室性早搏（＞5次/分需警惕室速）；

③T波高尖（提示高钾，虽本例血钾正常，但需动态监测）23:00，患者出现偶发室早（1-2次/分），立即报告医生，予利多卡因50mg静脉注射，后续未再发作心源性休克的预警每15分钟监测BP、HR、尿量若BP＜90/60mmHg，HR＞110次/分，尿量＜

0.5mL/kg/h，提示灌注不足本例患者22:45尿量30mL（前1小时），BP140/85mmHg，未达休克标准，但需警惕心力衰竭的体征识别听诊双肺有无湿啰音（肺淤血），观察颈静脉是否充盈（右心衰竭）本例患者双肺呼吸音清，颈静脉无怒张，暂未出现心衰健康教育健康教育患者23:40被送导管室，24:30返回病房（右冠近段99%狭窄，植入1枚支架）术后第1天，我们针对“生化结果-疾病-康复”的关联开展分层教育对患者解释异常指标的意义“王哥，您术前的肌钙蛋白很高，说明心脏肌肉有坏死现在支架开通了血管，后续需要吃药（阿司匹林、替格瑞洛抗血小板，阿托伐他汀调脂）来保护心脏”结合床头卡片（图1心肌酶谱变化曲线），说明“肌钙蛋白术后3-5天会逐渐下降，1-2周恢复正常，我们每天会抽血复查，数值下降说明恢复得好”对家属强调监测与随访的重要性“阿姨（患者妻子），回家后要注意观察他有没有胸痛再发、牙龈出血（抗血小板药物副作用），定期复查血脂（尤其是低密度脂蛋白要＜

1.8mmol/L）、心肌酶（3个月内每2周查1次）”对护生总结结果发放的核心要点带教时我指着护理记录说“你们看，从采血到报告医生用了40分钟，但我们用了10分钟核查（时间、标本、仪器），这10分钟可能避免了误诊记住生化结果不是‘数字’，是患者的‘生命信号’”总结总结这个案例像一面镜子，照见了生化实验室结果发放的“全链条”护理价值从标本采集的规范性，到结果发放前的二次评估；从多学科协作的及时性，到患者教育的专业性它让我更深刻地理解护理工作不是“执行医嘱的末端”，而是“连接检验、临床与患者的中枢”作为带教老师，我常和学生说“当你们拿到一张生化报告时，要看到报告背后的患者——他的疼痛、他的焦虑、他对生的渴望”希望通过今天的案例分析，大家能记住每一个数值的核对、每一次报告的沟通、每一句解释的耐心，都是在为患者的生命“兜底”（课件结束，附心肌酶谱参考值表、结果发放核查清单）谢谢。