医学成人生物化学实验室结果审核案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学成人生物化学实验室结果审核案例分析教学课件前言前言作为一名在临床一线工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话“一份看似普通的生化报告，可能藏着患者病情的‘密码’”生化实验室结果审核绝非简单的“对数据、贴参考值”，它需要护士将检验知识、临床思维与患者整体情况结合，像侦探一样抽丝剥茧，才能避免“数据与临床脱节”的陷阱这些年，我参与过undreds例生化报告的审核，最让我触动的是2022年冬天那个深夜——一位因“恶心、呕吐3天”入院的患者，急诊生化报告显示“血钾

3.0mmol/L（正常

3.5-

5.5）、血钠130mmol/L（正常135-145）、随机血糖

28.6mmol/L（正常

3.9-

6.1）”，初步诊断“胃肠炎”但当我核对患者病史时发现，他有10年2型糖尿病史，近1周自行停用胰岛素直觉告诉我，这不是单纯的胃肠炎——高血糖合并低钠低钾，可能是糖尿病酮症酸中毒（DKA）的早期表现！后来急查血气分析和血酮，证实了我的怀疑，患者得以提前4小时进入抢救流程前言这个案例让我深刻意识到生化结果审核是连接检验与临床的“桥梁”，更是护士临床决策的“基石”今天，我将以这个真实案例为切入点，和大家一起梳理生化结果审核的全流程思维，希望能为临床护理同仁提供参考病例介绍病例介绍患者张某，男，58岁，2022年12月15日23:00由急诊收入内分泌科主诉“恶心、呕吐3天，伴乏力、口干1天”现病史患者3天前无诱因出现恶心，非喷射性呕吐胃内容物3次/日，无腹痛腹泻；1天前自觉全身乏力，需扶墙行走，口干明显，每日饮水约3000ml（平素约1500ml），未测血糖既往史2型糖尿病10年（长期皮下注射门冬胰岛素30，早16U、晚14U），高血压5年（规律口服氨氯地平5mg qd），否认肝肾疾病史近1周因“感冒”自行停用胰岛素，未监测血糖急诊生化结果（12月15日22:30）血糖（Glu）

28.6mmol/L↑（参考值

3.9-

6.1）血酮（β-羟丁酸）

3.2mmol/L↑（参考值

0.02-

0.27）病例介绍血钾（K⁺）

3.0mmol/L↓（

3.5-

5.5）血钠（Na⁺）130mmol/L↓（135-145）血氯（Cl⁻）92mmol/L↓（96-106）血尿素氮（BUN）

9.8mmol/L↑（

2.9-

7.5）血肌酐（Cr）112μmol/L↑（男性53-106）二氧化碳结合力（CO₂CP）16mmol/L↓（22-29）查体T

36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP105/65mmHg；神志清，精神萎靡，皮肤弹性差，眼窝稍凹陷，双肺呼吸音清，心率110次/分，律齐，腹软无压痛，双下肢无水肿，病理征阴性护理评估护理评估拿到这份生化报告时，我首先做了三件事核对标本信息（姓名、年龄、采集时间与患者一致，无溶血、脂血）、关联临床症状（呕吐、口干、乏力）、分析指标关联性（高血糖+高血酮+代谢性酸中毒+电解质紊乱）实验室指标的动态与关联分析高血糖与酮症随机血糖

28.6mmol/L远超正常，血酮

3.2mmol/L（DKA诊断标准血酮≥

3.0mmol/L），提示脂肪分解加速，酮体生成增多代谢性酸中毒CO₂CP16mmol/L（正常22-29），结合患者呼吸深快（R22次/分），符合DKA典型的代偿性呼吸改变电解质紊乱低钾（

3.0mmol/L）可能与呕吐失钾、高血糖导致的渗透性利尿排钾有关；低钠（130mmol/L）需区分“真性低钠”与“假性低钠”——患者血糖显著升高，血浆渗透压=2×Na⁺+K⁺+Glu/18≈2×130+3+

28.6/18≈266+

1.6≈

267.6mOsm/L（正常280-310），提示为“低渗性低钠”，与呕吐失钠、水分摄入不足有关实验室指标的动态与关联分析肾前性肾功能损伤BUN

9.8mmol/L、Cr112μmol/L轻度升高，结合患者皮肤弹性差、血压偏低（105/65mmHg），考虑呕吐导致血容量不足，肾灌注减少患者整体状态评估患者存在“三多一少”症状加重（口干、多饮）、消化系统症状（恶心呕吐）、全身症状（乏力），符合DKA“糖尿病症状加重+消化道症状+脱水”的典型表现需警惕病情进展至中重度DKA（如意识改变、深大呼吸）护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下核心问题体液不足与呕吐致体液丢失、高血糖渗透性利尿有关依据为皮肤弹性差、眼窝凹陷、BP105/65mmHg（低于患者平素血压120/70mmHg）、BUN/Cr升高潜在并发症酮症酸中毒加重与胰岛素缺乏、酮体生成过多有关依据为血酮

3.2mmol/L（接近重度DKA阈值

3.0mmol/L）、CO₂CP降低电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）与呕吐失钾钠、渗透性利尿排钾钠有关依据为血钾

3.0mmol/L、血钠130mmol/L知识缺乏（胰岛素使用、糖尿病急性并发症识别）与自行停用胰岛素、未监测血糖有关患者主诉“以为感冒时血糖不会高，所以没打胰岛素”护理目标与措施护理目标24小时内纠正脱水，血压≥120/70mmHg，皮肤弹性恢复，尿量≥

0.5ml/kg/h（患者体重70kg，尿量≥35ml/h）48小时内血酮≤

0.3mmol/L，血糖降至

13.9mmol/L以下，CO₂CP恢复至22-29mmol/L住院期间血钾≥

3.5mmol/L、血钠≥135mmol/L出院前掌握胰岛素规范使用、血糖监测及DKA早期识别方法具体护理措施补液管理纠正脱水与改善肾灌注第一阶段（0-2小时）快速输注生理盐水011000ml（15-20ml/kg/h），监测血压、心率、尿量（目标尿量≥35ml/h）患者2小时后BP升至115/70mmHg，尿量40ml/h，调整为第二阶段第二阶段（2-6小时）生理盐水02500ml/h，同时复查生化（2小时后血糖

22.3mmol/L，血酮

2.8mmol/L，血钾

3.2mmol/L）第三阶段（血糖≤

13.9mmol/L后）03改为5%葡萄糖+胰岛素（胰岛素:葡萄糖=1:4-6），维持血糖缓慢下降（每小时2-3mmol/L），避免脑水肿具体护理措施胰岛素治疗护理精准控制血糖与酮体采用小剂量胰岛素静脉泵入（

0.1U/kg/h），患者体重70kg，初始剂量7U/h每1小时监测指尖血糖，每2小时复查血酮、电解质当血糖降至

13.9mmol/L时，将胰岛素剂量减至4-6U/h，并同步补充葡萄糖（如上述第三阶段补液），防止低血糖具体护理措施电解质监测与补充重点关注低钾风险患者入院时血钾

3.0mmol/L，且存在呕吐、利尿，需积极补钾若尿量≥40ml/h，予氯化钾20mmol/h（

1.5g/h）静脉输注（稀释至

0.3%浓度）；若尿量30ml/h，暂缓补钾，警惕高钾风险每2小时复查血钾，目标4小时内血钾≥

3.5mmol/L患者4小时后血钾

3.4mmol/L，6小时后

3.8mmol/L，调整补钾速度为10mmol/h具体护理措施病情观察早期识别并发症每30分钟监测生命体征（重点R、P、BP），观察呼吸深度（有无Kussmaul呼吸）、意识状态（有无嗜睡）记录24小时出入量（入量包括补液、饮水；出量包括尿量、呕吐量），维持出入量平衡（入量略多于出量500-800ml）并发症的观察及护理并发症的观察及护理DKA患者易发生以下并发症，需重点监测脑水肿多见于儿童及治疗中血糖下降过快者该患者为成人，但仍需观察头痛、烦躁、意识改变（如从清醒转为嗜睡）护理中严格控制血糖下降速度（每小时≤5mmol/L），避免快速大量输入低渗液低钾血症加重补钾过程中若患者出现乏力加重、腹胀、心律失常（如室性早搏），需立即复查血钾本例患者补钾6小时后诉“腹胀”，听诊肠鸣音2次/分，急查血钾

3.8mmol/L（仍偏低），调整补钾至15mmol/h，12小时后腹胀缓解，肠鸣音4次/分低血糖胰岛素治疗中若患者出现心慌、手抖、出汗，立即测血糖本例患者治疗12小时后血糖降至

12.5mmol/L（目标范围），未出现低血糖健康教育健康教育患者病情稳定后（血酮

0.2mmol/L，血糖

7.8mmol/L，血钾

4.2mmol/L，血钠138mmol/L），我们开展了分阶段健康教育急性期（住院3天内）重点是“为什么不能随意停药”用通俗语言解释“您的胰岛素就像‘血糖警察’，停药后警察不在，血糖就会‘造反’，不仅会升高，还会让身体分解脂肪产生‘毒酮体’，这就是您呕吐、乏力的原因”恢复期（住院4-7天）教会“自我监测与应急处理”1200胰岛素使用示范注射部位轮换血糖监测指导每日4次监测（腹部、大腿外侧），强调“即（空腹+三餐后2小时），若血使感冒、食欲差，也需按原剂量糖

13.9mmol/L或出现口干、的80%注射，避免血糖失控”恶心，立即测血酮（家用血酮仪）30应急处理“如果血酮

1.0mmol/L，要喝淡盐水（500ml水+1勺盐），每2小时测血糖、血酮；若血酮

3.0mmol/L或呕吐不止，立即来医院”出院前强化“长期管理意识”发放《糖尿病急性并发症手册》，重点标注“停药、感染、应激”是DKA三大诱因患者出院时说“以前总觉得胰岛素是负担，现在才知道它是保命的”这句话让我特别欣慰总结总结回顾这个案例，我最深的体会是生化结果审核不是“看数字”，而是“读故事”——每个升高或降低的指标背后，都是患者生理状态的真实反馈从发现“高血糖+低钠低钾”的异常组合，到关联“自行停药”的病史，再到通过补液、胰岛素、补钾等措施逆转病情，每一步都需要护士将检验知识、临床经验与人文关怀结合作为临床护理工作者，我们既要“精于数据”，掌握生化指标的病理生理意义；更要“通于临床”，将数据与患者症状、病史、治疗结合，才能真正发挥“审核”的价值这个案例也提醒我在今后的工作中，要更注重“动态审核”——不仅看单次结果，更看指标的变化趋势；不仅关注异常值，更关注“正常值”是否符合患者当前状态（比如本例中血钠“130mmol/L”看似仅轻度异常，但结合高血糖后实为低渗状态）总结最后，我想用带教老师的另一句话收尾“护理的温度，藏在每一份报告的仔细核对里，藏在对患者需求的用心回应里”愿我们都能做患者生化报告的“解读者”，更做他们健康的“守护者”谢谢。