医学成人生物化学实验室结果异议处理案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学成人生物化学实验室结果异议处理案例分析教学课件前言前言作为一名在临床一线工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话“检验结果是医生的‘第二双眼睛’，但这双眼睛也会‘看错’——关键是我们要学会‘纠错’”在临床工作中，生物化学实验室结果（以下简称“生化结果”）是疾病诊断、治疗监测和预后评估的核心依据之一然而，受样本采集、运输、患者状态、仪器误差等多因素影响，约5%-15%的生化结果可能存在异议（数据来源《临床检验质量管理实践指南》）这些异议若未及时处理，可能导致误诊、误治，甚至引发医患矛盾去年冬天，我参与了一例典型的生化结果异议处理案例从值班护士发现异常值时的警觉，到多学科协作排查原因，再到最终明确“误差来源”并修正治疗方案——整个过程让我深刻体会到生化结果异议处理绝非“检验科的事”，而是需要临床护士、医生、检验人员共同参与的“全链条质量管控”今天，我将以这一案例为切入点，结合护理实践，与大家分享生化结果异议处理的关键环节与经验病例介绍病例介绍2022年12月15日，我在急诊科值夜班晚8点，一位58岁男性患者由家属搀扶入院，主诉“胸痛3小时，伴恶心、乏力”患者有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，否认糖尿病、冠心病史查体血压150/95mmHg，心率88次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心电图提示“窦性心律，ST段无明显抬高”初步考虑“心绞痛待排”，医生开具了急诊生化检查，包括心肌酶谱（肌酸激酶CK、肌酸激酶同工酶CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）、血糖（GLU）、电解质（K⁺、Na⁺）等20:30，检验结果回报CK1800U/L（参考范围24-195U/L），CK-MB120U/L（参考范围0-25U/L），cTnI

0.03ng/mL（参考范围＜

0.04ng/mL），GLU

13.2mmol/L（参考范围

3.9-

6.1mmol/L），K⁺

3.0mmol/L（参考范围

3.5-

5.3mmol/L）主班医生皱起眉头“CK和CK-MB显著升高，但cTnI正常，心电图无ST段抬高，这不符合急性心肌梗死（AMI）的典型表现会不会是检验误差？”病例介绍我接过报告仔细核对患者姓名、年龄、样本编号无误，采血时间为20:10，送达检验科时间20:20（符合“急诊样本30分钟内送检”要求）但注意到患者左手背有静脉输液（

0.9%氯化钠+维生素C），采血部位是右手肘正中静脉——这是规范操作，但患者采血前是否处于静息状态？家属补充“他疼得直冒汗，采血时一直动，护士按了半天才固定住”这一细节让我警觉CK是肌肉细胞中的酶，剧烈活动或肌肉损伤会导致其释放患者采血时因疼痛挣扎，可能造成局部肌肉挤压，影响CK结果？此外，患者GLU升高可能与应激有关，但K⁺降低是否与恶心呕吐导致的电解质丢失有关？带着这些疑问，我们启动了生化结果异议处理流程护理评估护理评估护理评估是异议处理的第一步，需从“人、机、料、法、环”（5M）角度系统排查可能影响结果的因素结合本例，我们重点评估了以下内容患者因素12生理状态患者胸痛时处于应激状态，儿茶酚胺分泌行为因素采血时患者因疼痛挣扎，上肢肌肉剧烈收增加可能导致GLU升高；恶心、未进食可能引起K⁺缩，可能导致局部肌肉细胞暂时性损伤，释放CK入血降低，但CK显著升高需排除肌肉损伤（文献显示剧烈运动后CK可升高5-10倍）3治疗因素患者正在静脉输注维生素C（抗氧剂），可能干扰某些氧化还原反应相关的检验项目（如尿酸、胆红素），但本例未涉及这些指标样本采集因素010203采血部位患者右手肘正止血带使用护士回忆样本类型与抗凝使用血中静脉采血，避开了左侧“止血带绑了约2分钟”清管（红色头盖）采集，输液部位（规范操作）（超过推荐的1分钟），无溶血、脂血（肉眼观察可能导致局部淤血、组织样本澄清），抗凝符合要缺氧，促进CK释放求运输与保存因素样本从采血到送达检验科耗时10分钟（20:10-20:20），全程室温保存（冬季室温18℃），未超过“血清样本2小时内检测”的时限要求仪器与试剂因素检验科反馈当天仪器（罗氏Cobas8000）校准、质控均正常，试剂在有效期内，同批次样本无类似异常结果综合评估患者CK、CK-MB升高可能与采血时肌肉剧烈活动、止血带使用时间过长有关；GLU升高考虑应激性高血糖；K⁺降低与恶心未进食相关需进一步验证护理诊断护理诊断基于护理评估，我们提出以下护理诊断（参照NANDA-I2021版）潜在的检验结果准确性受损与采血时患者剧烈活动、止血带使用时间过长有关焦虑（患者/家属）与胸痛症状及检验结果异常导致的不确定感有关（Zung焦虑量表评分患者45分，家属50分，均＞40分提示轻度焦虑）知识缺乏（特定）与患者及家属不了解采血注意事项对检验结果的影响有关护理目标与措施护理目标2小时内缓解患者及家属的焦4小时内明确CK、CK-MB升A B虑情绪（Zung评分降至40分高的原因，修正检验结果偏差以下）出院前患者及家属能复述采血C前的注意事项（如静息状态、避免剧烈活动等）具体措施针对“潜在的检验结果准确性受损”重采样本与医生、检验科沟通后，于22:00（患者静息30分钟后）重新采集右手肘正中静脉血（止血带使用时间＜1分钟），同时采集左侧手背非输液侧静脉血（验证是否受输液影响）同步监测持续心电监护，观察胸痛变化；复查心电图（无动态演变）；30分钟后复查指尖血糖（

6.8mmol/L，与静脉血GLU差异在允许范围内，排除实验室误差）多学科协作联系检验科加急检测重采样本，并比对两次结果首次结果CK1800U/L，CK-MB120U/L；重采结果（静息后）CK210U/L，CK-MB22U/L（接近参考范围上限）；左侧非输液侧血CK205U/L，CK-MB20U/L（与右侧结果一致）具体措施针对“潜在的检验结果准确性受损”结合cTnI始终＜

0.04ng/mL（排除AMI），最终确认首次CK、CK-MB升高为采血时肌肉活动及止血带使用过长导致的“假性升高”具体措施针对“焦虑”1200共情沟通主动向患者解释“您的症状管理遵医嘱给予硝酸甘油胸痛让我们很重视，但目前心肌损伤

0.5mg舌下含服，10分钟后患者胸标志物（cTnI）正常，可能和采血痛缓解（NRS疼痛评分从6分降至2时您太紧张、动得厉害有关我们重分），进一步缓解焦虑新采血后，结果已经好多了，您先放宽心”30家属参与邀请家属陪同患者，解释检验结果的动态变化，强调“目前没有心肌梗死证据”，并说明后续观察计划（如2小时后复查心肌酶）具体措施针对“知识缺乏”即时教育采血前向患者说明“接下来我们要抽血检查，为了结果准确，请您尽量保持手臂不动，不要用力挣扎，就像平时输液一样放松”书面指导发放《采血注意事项》卡片（内容空腹要求、避免剧烈运动、采血时保持静息等），用通俗语言解释“为什么不能动”（“肌肉动得太厉害，会释放一些物质到血液里，可能让结果看起来像生病了”）并发症的观察及护理并发症的观察及护理本例中，生化结果异议可能引发的并发症主要为误诊误治（如因CK升高误判为AMI而进行溶栓治疗）和心理应激（因结果异常加重患者焦虑）我们重点观察以下内容并采取对应措施误诊误治的观察与护理观察指标持续监测胸痛性质、频率、程度（NRS评分）；动态复查心肌酶（CK、CK-MB、cTnI）、心电图；关注医生是否调整治疗方案（如是否加用抗血小板药物）干预措施及时向医生汇报重采结果及分析，避免基于错误结果的过度治疗本例中，医生原本考虑“不典型AMI”，在看到重采结果后排除诊断，调整为“稳定性心绞痛”观察心理应激的观察与护理观察指标患者的情绪状态（如是否频繁询问结果、睡眠情况）、家属的配合度（如是否催促检查）干预措施安排责任护士每30分钟巡视一次，主动告知检查进度；提供安静的病房环境，减少外界刺激；必要时请心理科会诊（本例患者焦虑在2小时内缓解，未需会诊）健康教育健康教育健康教育是预防生化结果异议的重要环节本例中，我们针对患者、家属及医护团队开展了分层教育对患者及家属的教育采血前准备空腹（需空腹项目提前8小时禁食，可01少量饮水）、避免剧烈运动（采血前30分钟静息）、告知近期用药（如维生素C可能影响部分检验）采血时配合保持手臂放松，避免挣扎；如有疼痛或02不适，及时告知护士（可调整采血部位或使用局部麻醉）结果解读解释“检验结果需结合症状、体征综合判03断”，避免自行查阅报告后过度紧张对医护团队的教育护理人员强化“前质量控制”意识，规范止血带使用（＜1分钟）、采血部位选择（避开输液侧，若无法避开则在对侧采血）、样本运输时限（急诊样本30分钟内送检）临床医生遇到异常结果时，主动询问采血过程（如患者状态、止血带使用时间），避免“唯结果论”检验人员加强与临床沟通，对异常结果主动反馈（如提示“样本可能存在干扰因素”）总结总结回顾这一案例，我最深的体会是生化结果异议处理是“以患者为中心”的全流程质量管控，而护士是其中的“关键连接点”——从样本采集的规范操作，到异常结果的敏锐观察；从多学科协作的沟通桥梁，到患者教育的实施者，每一个环节都离不开护理的参与正如国际检验医学领域的一句名言“没有质量的结果，比没有结果更危险”通过本例，我们不仅解决了一次检验结果异议，更重要的是建立了“护士-医生-检验”的三方协作机制，完善了急诊生化检验的前质量控制流程未来，我们需要将这种经验转化为标准化操作，让每一份生化报告都成为“可信的临床证据”，为患者的安全再加一道“防护网”总结最后，我想以带教老师的另一句话与大家共勉“检验结果是数字，但数字背后是生命我们多一份严谨，患者就少一分风险”这，就是我们护理工作的意义所在谢谢。