医学成人生物化学实验室结果沟通案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学成人生物化学实验室结果沟通案例分析教学课件前言前言作为一名在临床一线工作了12年的内科护士，我始终记得带教老师说过的一句话“一份生化报告不是冷冰冰的数字，它是患者体内代谢的‘晴雨表’，更是医护与患者之间最直接的沟通桥梁”在临床实践中，我见过因护理人员准确解读并及时沟通异常生化结果而挽救生命的案例，也目睹过因沟通不畅导致患者焦虑或延误治疗的遗憾生物化学实验室结果（以下简称“生化结果”）是评估患者代谢状态、器官功能的核心依据，涉及肝肾功能、电解质、血糖、血脂等多个维度对于护理人员而言，不仅要能“看懂”这些数字，更要能“讲清楚”——向患者解释异常指标的意义，向医生反馈关键数据的动态变化，向家属传递科学的照护要点这种“沟通力”直接影响着护理质量和患者预后今天，我将以去年参与护理的一位糖尿病肾病患者的案例为切入点，结合生化结果沟通的全流程，与大家分享临床实践中的经验与思考病例介绍病例介绍2022年11月，我所在的内分泌肾内科收治了58岁的张阿姨她因“多饮、多尿加重伴乏力1周”入院，既往有2型糖尿病病史10年，高血压病史5年，近3年未规律监测血糖及肾功能入院时，张阿姨精神萎靡，主诉“整天没力气，腿软得连楼梯都爬不动”，食欲减退，近1周尿量较前减少（约1000ml/日，平时约1500ml）查体血压165/95mmHg，心率88次/分，双下肢轻度水肿，腱反射减弱急查生化结果（见表1）让我们高度警惕表1张阿姨入院时主要生化指标|项目|结果|正常范围|临床意义提示|病例介绍|---------------|---------|----------------|-----------------------------|0|空腹血糖（FBG）|

13.8mmol/L|

3.9-

6.1mmol/L|重度升高，提示糖代谢紊乱|50|血肌酐（Scr）|289μmol/L|男性53-106，女性4044-97|显著升高，肾功能失代偿期|30|血钾（K⁺）|

5.8mmol/L|

3.5-

5.5mmol/L|高钾血症（临界危险值）|20|血钠（Na⁺）|132mmol/L|135-145mmol/L|1轻度低钠血症|病例介绍|碳酸氢根（HCO₃⁻）|18mmol/L|22-27mmol/L|代谢性酸中毒（代偿期）|看到报告的那一刻，我的第一反应是“必须立刻沟通！”高钾血症可能引发心律失常，甚至心脏骤停；血肌酐翻倍提示肾功能恶化；而持续的高血糖会进一步损伤肾脏这串数字背后，是张阿姨体内代谢的“风暴”，需要医护、患者、家属三方迅速形成共识，制定干预方案护理评估护理评估拿到生化报告后，我立即对张阿姨进行了系统的护理评估，重点围绕“生化结果与临床表现的关联”展开健康史与用药史评估通过与张阿姨及家属沟通，我了解到她近半年因“省钱”自行停用了二甲双胍（既往规律服用），改为偏方降血糖；高血压药（氨氯地平）偶尔漏服；饮食上偏好腌菜、香蕉（高钠、高钾食物），认为“糖尿病只要不吃甜就行”这些行为直接解释了生化结果的异常——停用降糖药导致血糖失控，进而加重肾损伤；高钾饮食+肾功能减退（排钾能力下降）导致高钾血症；钠摄入过多但肾脏排钠障碍，反而出现稀释性低钠身体状况评估除了主诉的乏力、尿量减少，我进一步观察到张阿姨双侧足背动脉搏动减弱（长期高血糖导致周围血管病变），口腔黏膜干燥（高渗性利尿导致脱水），肠鸣音减弱（高钾血症影响胃肠道平滑肌）这些体征与生化结果高度吻合，形成了“症状-指标-病理”的逻辑链心理社会评估张阿姨对生化报告充满恐惧“肌酐这么高，是不是要透析了？”“血钾高会死人吗？”她的女儿在外地工作，老伴文化程度不高，对疾病认知有限，家庭支持系统薄弱这种焦虑不仅影响患者配合度，还可能加剧应激性血糖升高，形成恶性循环关键沟通节点我拿着报告逐条向张阿姨解释“您看，血糖高就像身体里的‘糖水’太浓，会‘泡坏’肾脏；肌酐是肾脏的‘垃圾车’，它高了说明肾脏‘累坏了’，拉不动垃圾；血钾高就像心脏的‘刹车’不灵，得赶紧调过来”用生活化的比喻降低她的理解门槛，同时观察她的反应——她频频点头，但手指一直攥着床单，说明仍有隐藏的担忧护理诊断护理诊断12基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，

1.体液电解质失衡与肾功能不全导致的钾排泄我们确定了以下核心问题（均与生化结果直减少、高糖渗透性利尿有关（依据血钾接相关）

5.8mmol/L，血钠132mmol/L，尿量减少）

342.营养失调（低于机体需要量）与食欲减

3.知识缺乏（特定疾病）缺乏对糖尿病肾退、高糖高钾饮食控制不良有关（依据病进展、异常生化指标意义及自我管理的知FBG

13.8mmol/L，患者偏好腌菜、香蕉）识（依据自行停药、错误饮食认知）

54.焦虑与疾病预后不确定及生化指标异常相关（依据患者反复询问“会不会透析”护理诊断“会不会死”）这四个诊断环环相扣知识缺乏导致行为偏差（停药、错误饮食），行为偏差引发生化指标异常（高糖、高钾、肾损伤），指标异常加重身体不适（乏力、水肿），最终导致焦虑情绪，形成“认知-行为-生理-心理”的负向循环护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期稳指标、中期调行为、长期防进展”的分层目标，并通过多维度沟通落实措施目标1（短期，3天内）血钾降至

5.0mmol/L以下，血糖控制在8-10mmol/L（空腹），患者主诉乏力减轻措施与医生的沟通立即汇报高钾血症（

5.8mmol/L），建议急查心电图（结果显示T波高尖，符合高钾表现），遵医嘱静推10%葡萄糖酸钙（拮抗钾对心肌的毒性）、静脉输注胰岛素+葡萄糖（促进钾向细胞内转移），并开具降钾树脂口服同时反馈患者近1周尿量减少，建议评估是否需临时利尿（后予呋塞米20mg静推，尿量增至1200ml/日）护理目标与措施与患者/家属的沟通用“饮食钾地图”（自制表格，标注常见食物钾含量）指导张阿姨避免香蕉、橘子、菠菜等高钾食物，改用苹果、梨；解释“为什么打胰岛素”——“您现在肾脏不好，口服降糖药可能加重负担，胰岛素是最安全的选择”；示范监测指血血糖的方法，让她老伴参与操作，确保出院后能独立完成目标2（中期，1周内）患者及家属能复述糖尿病肾病饮食原则（低钾、低钠、优质低蛋白），正确识别需紧急就医的生化指标（如血钾＞

5.5mmol/L、血糖＞

16.7mmol/L）措施个性化教育制作“生化报告小词典”，用荧光笔标出关键指标（血糖、肌酐、血钾），旁边注明“正常范围”“异常时的身体信号”（如血钾高→手麻、心跳慢；血糖高→口渴、尿多）护理目标与措施情景模拟模拟出院后拿到生化报告的场景“如果您看到血钾

5.6mmol/L，该怎么办？”张阿姨一开始答“多喝水”，纠正后她记住了“先停高钾食物，联系医生，别自己处理”目标3（长期，3个月）血肌酐稳定（≤300μmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）＜

7.5%，患者自我管理依从性＞80%措施多学科协作联合营养师制定个性化食谱（每日蛋白摄入

0.6g/kg，以鸡蛋、牛奶为主），联系社区护士建立随访档案，每2周电话追踪血糖、尿量及饮食情况情感支持发现张阿姨爱听戏，查房时偶尔哼两句《天仙配》拉近距离；她老伴学不会测血糖时，我拍了操作视频发给他，备注“老哥哥，有问题随时发语音”并发症的观察及护理并发症的观察及护理生化指标异常是并发症的“预警信号”，护理中需动态监测并提前干预高钾血症相关并发症（如心律失常）观察要点每2小时听心率、测血压，注意有无心悸、头晕；每日复查血钾（第1天

5.8→第2天

5.2→第3天

4.9mmol/L）；持续心电监护，重点看T波形态（高尖T波逐渐回落）沟通重点向张阿姨强调“哪怕觉得舒服了，也不能偷偷吃香蕉”，并教会她摸脉搏——“如果脉搏跳得很慢或者不规律，立刻按呼叫铃”糖尿病肾病进展（如急性肾损伤）观察要点记录24小时尿量（目标＞1500ml），监测血肌酐变化（入院289→1周后267μmol/L，提示好转）；观察水肿情况（双下肢水肿从++→+）沟通重点与医生沟通利尿剂效果，调整剂量；向患者解释“尿量多不是坏事，是肾脏在‘努力工作’”，缓解她“怕尿多伤身体”的误区低血糖风险（与胰岛素使用相关）观察要点胰岛素注射后30分钟监测血糖，警惕心慌、手抖等症状；张阿姨曾因晚餐吃得少出现血糖

3.9mmol/L（临界值），立即予饼干纠正沟通重点反复强调“打胰岛素后必须按时吃饭”，教她口袋里备糖块，“如果外出感觉头晕，先吃块糖再找地方休息”健康教育健康教育出院前，我们以“生化报告沟通”为核心，为张阿姨一家开展了系统的健康教育，重点解决“看不懂报告怎么办？”“指标异常如何应对？”两大问题教“看”报告抓住关键指标用她的出院报告为例，圈出血糖空腹＜

7.0mmol/L，餐“必看三项”后＜

10.0mmol/L（放宽是因为肾功能不全，避免低血糖）；血钾

3.5-

5.5mmol/L，＞血肌酐＜300μmol/L（她的

5.0mmol/L要警惕（及时联基础值），若突然升高＞30%（如从267到347）需急诊系医生）；教“做”应对分级别处理123一级（需立即就医）血钾＞二级（24小时内联系医生）血三级（自我调整）血糖

7.0-

5.5mmol/L（手麻、心跳慢）、钾

5.0-

5.5mmol/L（调整饮食+

10.0mmol/L（控制主食量）、血糖＞

16.7mmol/L（口干、呼复查）、血肌酐较前升高10%-血钾

3.5-

5.0mmol/L（均衡饮吸深快）；30%（排查感染、脱水等诱因）；食）教“记”习惯建立自我管理档案指导张阿姨用笔记本记录每日血糖（早中晚）、尿量（晨起称重）、饮食（用手机拍照备注）、用药（画√标记）她说“护士，我文化不高，这本子能看懂吗？”我指着贴在封面的“傻瓜指南”（图标+简短文字）“您看，血糖用红笔，尿量用蓝笔，一目了然”总结总结回顾张阿姨的护理过程，我最深的体会是生化结果沟通绝不是“念数字”，而是“翻译病理、传递关怀、建立信任”的过程从“看到高钾报告时的紧张”到“患者出院时笑着说‘我会看报告了’”，这串数字串联起了护理的温度与专业我们既要精准解读指标背后的病理机制（如高糖→肾损伤→高钾的因果链），又要将复杂的医学语言转化为患者能理解的“生活语言”（如“肾脏是垃圾车，肌酐是垃圾量”）；既要与医生高效沟通以制定方案，又要与患者家属共情以提升依从性作为临床护理人员，我们是生化结果的“第一解读人”，更是患者健康的“第一沟通者”未来，我将继续用“专业+温度”的沟通，让每一份生化报告都成为连接医护与患者的“桥梁”，而不是横亘在理解之间的“高墙”总结（注文中患者为化名，具体数据经脱敏处理）谢谢。