医学成人生物化学实验室结果质量管理案例分析教学课件

医学成人生物化学实验室结果质量管理案例分析教学课件演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结前言前言作为一名在临床检验与护理协作岗位工作了15年的检验护理联合组组长，我常说“一份可靠的生化报告，是临床医生手里的‘显微镜’，能照见患者体内的真实状态；但一份偏差的报告，可能变成‘哈哈镜’，让诊疗方向偏离”这些年，我亲历过因标本溶血导致血钾假性升高引发的过度降钾治疗，也见证过规范质控后检验结果与临床高度吻合带来的精准救治今天要分享的案例，正是围绕“生化实验室结果质量管理”展开——这不是教科书上的抽象概念，而是每一位护理人员、检验人员、临床医生在日常工作中必须绷紧的“生命线”为什么要强调“护理”在其中的作用？因为在生化检验的全流程中，分析前阶段（即从患者准备到标本送达实验室前）的质量控制，80%的环节由护理人员主导标本采集是否规范、患者准备是否到位、运输是否符合要求……这些看似“小事”，往往是决定检验结果准确性的关键接下来，我将以2023年我们科室参与的一例典型病例为线索，带大家走进生化实验室结果质量管理的“现场”病例介绍病例介绍2023年7月12日上午9点，内分泌科收治了一位58岁男性患者张某某（化名），主诉“多饮、多尿1周，恶心、乏力2天”既往有2型糖尿病史5年，长期口服二甲双胍

0.5g tid，未规律监测血糖入院时查体T

36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，皮肤干燥，心肺无殊，腹软无压痛初步诊断2型糖尿病、糖尿病酮症？当天10:00，责任护士王护士为患者采集空腹静脉血，送检生化全套（包括血糖、血钾、血钠、血酮体、肝肾功能等）11:30，实验室反馈结果随机血糖

22.1mmol/L（参考值

3.9-

6.1），血钾

5.8mmol/L（参考值

3.5-

5.3），血钠132mmol/L（参考值135-145），血酮体（β-羟丁酸）

1.2mmol/L（参考值0-

0.27），初步支持“糖尿病酮症”诊断主管医生拟予胰岛素静脉滴注降糖、补液纠酮，并开具“10%葡萄糖酸钙10ml静推”预防高钾血症病例介绍但就在准备执行医嘱时，王护士突然回忆起患者采血前30分钟曾因恶心呕吐，自行饮用了半瓶矿泉水（约200ml）她立即联系我（检验护理联合组），提出“患者可能未严格空腹，且饮水可能影响血钠、血糖结果”的疑问我们随即启动“检验结果复核流程”12:00重新采集患者肘静脉血（严格禁食4小时、静坐15分钟后），并同步观察标本状态（无溶血、无脂血）13:30复查结果血糖

18.6mmol/L，血钾

4.9mmol/L，血钠136mmol/L，血酮体

1.5mmol/L前后结果对比，血钾从

5.8降至

4.9，血钠从132升至136，这显然与患者临时饮水导致血液稀释相关；而血糖虽仍高，但更接近真实水平这例“检验结果偏差”事件，最终避免了一次不必要的高钾处理（葡萄糖酸钙静推），也让我们深刻意识到护理环节的细节把控，直接关系到生化结果的可靠性，进而影响诊疗决策护理评估护理评估围绕这一病例，我们从“分析前质量控制”的6大关键环节（患者准备、标本采集、标本标识、标本运输、标本保存、与实验室沟通）展开了全面护理评估，具体如下患者准备环节患者入院时主诉恶心、乏力，责任护士虽询问了“是否空腹”（患者回答“今早没吃饭”），但未详细追问“是否有饮水、吸烟、运动”等细节患者实际在采血前30分钟饮用了200ml矿泉水，属于“非严格空腹状态”而生化检验中，血糖、血钠、血脂等指标易受饮食（包括饮水）影响短时间内大量饮水会稀释血液，导致血钠、血钾（若细胞内钾未转移）等指标假性降低，但本例中患者血钾初检值偏高，可能是因为呕吐导致细胞内钾外流（应激状态）与血液稀释的双重作用，需结合临床综合判断标本采集环节首次采血时，护士选择的是手背静脉（患者血管较细），穿刺过程稍有卡顿，标本离心后可见轻微溶血（实验室反馈）溶血会导致细胞内钾释放入血浆，引起血钾假性升高（本例初检血钾

5.8mmol/L可能与此相关）此外，采血时患者处于坐位（非静息卧位），而研究显示，坐位采血会因静脉回流减少导致血液浓缩，可能影响部分指标（如蛋白、酶类），但本例主要影响的是血钾和血钠标本标识与运输环节首次标本标识清晰（姓名、住院号、采集时间），但运输过程中因护士需同时处理其他患者，标本在常温下放置了40分钟才送达实验室（实验室要求生化标本应在采集后30分钟内送检）长时间放置会导致细胞代谢消耗葡萄糖（每小时约降低

0.5-

1.0mmol/L），但本例中患者血糖极高（初检

22.1mmol/L），所以影响不显著；但血钾可能因细胞继续释放钾离子而升高，这也是初检血钾偏高的另一个因素护理诊断护理诊断

3.护-检沟通时效性待提升与“异常结果预警机制”未完全落实有关

2.标本采集规范性不足与护士对“分析前质量控制”细节掌握依据护士首次采血不牢有关后未主动与实验室沟

1.检验结果准确性受损与患者通患者特殊状态（恶准备不充分（非严格空腹、临时依据首次采血选择心、饮水），实验室饮水）有关手背静脉导致穿刺困仅按常规流程处理标基于评估结果，我们明确了以下难、标本轻微溶血；本，未提前关注潜在3项护理诊断，均与“生化实验依据患者采血前30室结果质量管理”直接相关未在采集后30分钟内干扰因素分钟饮水200ml，导致血液稀释，血钠、送检，延长了标本放在右侧编辑区输入内血钾结果出现偏差；置时间容未严格静息（坐位采血）可能影响血液浓缩状态护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“3天内规范分析前质量控制流程，7天内实现同类病例检验结果与临床符合率≥95%”的具体目标，并采取了以下分层措施针对“患者准备不充分”的干预标准化宣教流程制定《生化检验患者准备指导卡》，内容包括“空腹要求（至少禁食8小时，可少量饮清水）”“采血前30分钟静坐”“避免剧烈运动、吸烟、情绪激动”等，由责任护士在开单后立即发放并逐条讲解（如本例中需强调“恶心时尽量避免饮水，如需缓解可含漱后吐出”）双人核查制度采血前由护士A核对患者姓名、检验项目，护士B核对患者准备状态（询问“是否饮水、进食、运动”并记录），双方确认无误后签字针对“标本采集规范性不足”的干预穿刺部位与技术培训组织护理操作培训，重点讲解“肘静脉优先原则”（血管粗、血流稳，减少溶血风险），模拟手背静脉、股静脉等困难穿刺场景的处理技巧；要求新入职护士完成10例“无溶血标本采集”考核后方可独立操作标本运输时效管理在治疗室设置“生化标本专用篮”，标注采集时间，每30分钟由专人（治疗班护士）统一送检；建立“标本运输登记本”，记录采集时间、送达时间，超时（＞30分钟）需备注原因并上报针对“护-检沟通时效性”的干预异常状态预警机制护士在采血时若发现患者存在“呕吐、剧烈运动、输液同侧采血”等特殊情况，需在检验申请单上标注“特殊状态”，并通过LIS系统（实验室信息系统）发送备注信息（如“患者采血前30分钟饮水200ml”），实验室接收到提示后会优先处理并重点审核结果每日护-检联合查房检验师与责任护士每日10:00共同查看当日生化检验申请，针对糖尿病、肾病等易受干扰的患者（如本例张叔）提前沟通准备要点，必要时共同完成采血并发症的观察及护理并发症的观察及护理生化检验结果偏差可能引发的“并发症”，本质是临床因错误结果导致的诊疗失误本例中，若未及时复核，可能出现以下风险高钾血症误治导致的低钙、心律失常初检血钾

5.8mmol/L（接近危急值

5.5mmol/L），若直接静推葡萄糖酸钙，可能导致血钙短暂升高（加重血管钙化风险）；若同时使用胰岛素降钾，可能因真实血钾仅

4.9mmol/L而引发低钾血症（＜

3.5mmol/L时可致肌无力、心律失常）护理观察要点密切监测患者心率、心律（高钾表现为T波高尖，低钾表现为U波）；动态复查血钾（每2小时一次直至稳定），结合心电图变化判断结果可靠性；若已实施降钾治疗，需观察患者有无乏力、腹胀（低钾体征）血钠过低误判导致的脑水肿初检血钠132mmol/L（接近低钠血症诊断值135mmol/L），若盲目补钠（如输注高渗盐水），可能因真实血钠136mmol/L而导致高钠血症（＞145mmol/L时可致神经细胞脱水、烦躁）护理观察要点记录24小时出入量（重点关注呕吐量、尿量），评估体液丢失情况；观察患者意识状态（低钠表现为嗜睡，高钠表现为烦躁）；补钠时严格遵循“每小时血钠升高不超过1mmol/L”的原则，避免过快纠正健康教育健康教育本例的核心问题在于“分析前质量控制”的患者准备与护理操作，因此健康教育需覆盖“患者-护士-检验师”三方对患者及家属的教育内容通过图文手册、视频讲解，重点强调“空腹不是‘不吃饭’，而是8小时内无固体食物、4小时内无液体摄入（除少量清水）”“采血前静坐15分钟”“如有呕吐、饮水等特殊情况及时告知护士”方式入院时由责任护士一对一讲解（如本例中张叔，护士用“您早上喝的水就像给血液加了点‘稀释剂’，可能让结果不准”的通俗语言解释）；出院时发放《居家检验准备指南》，提醒规律监测血糖时“测空腹血糖前不要喝水”对护理人员的教育内容定期开展“生化检验分析前质量控制”专题培训，包括《WS/T403-2012临床生物化学检验常规项目分析质量要求》解读、常见干扰因素（溶血、脂血、体位）的识别与处理、LIS系统备注功能的使用等方式每月一次理论考核（如“哪些项目受饮食影响最大？”“溶血对血钾的影响机制？”），每季度一次操作演练（模拟“患者采血前饮水”场景，考核护士的应对流程）对检验人员的教育内容加强“护-检协同”意识，学习护理环节的常见问题（如标本运输延迟、穿刺部位选择），掌握“如何通过结果趋势判断干扰因素”（如本例中血钾初检高、复查低，结合备注信息可快速识别溶血或稀释）方式每季度参与护理查房，了解临床实际需求；在实验室内部开展“异常结果案例讨论会”，邀请护士参与分析偏差原因总结总结回顾这例病例，我最深的感受是生化实验室结果的质量管理，不是检验科的“独角戏”，而是临床、护理、检验三方的“协奏曲”从患者张叔的初检偏差到复查纠正，我们用实践验证了护理环节的细节把控（患者准备、标本采集、护-检沟通），是分析前质量控制的“最后一公里”这也让我想起带教新护士时说过的话“你们手中的采血针，连接的不仅是患者的血管，更是临床诊疗的精准度”一个规范的采血动作、一句细致的宣教提醒、一次及时的护-检沟通，都可能避免一次误诊误治，为患者赢得安全与信任总结未来，我们将继续完善“分析前质量控制标准化流程”，通过信息化手段（如LIS系统自动提醒空腹时间、标本运输超时预警）和持续质量改进（PDCA循环），让每一份生化报告都成为“可信的临床证据”因为我们知道，在患者的生命面前，“质量”二字，重如千钧谢谢。