医学成人生物化学实验室结果质量考核案例分析教学课件

一、前言演讲人目录

01.

02.前言病例介绍

03.

04.护理评估护理诊断

05.

06.护理目标与措施并发症的观察及护理

07.

08.健康教育总结医学成人生物化学实验室结果质量考核案例分析教学课件前言前言作为一名在临床一线工作了12年的内科护士，我深知医学检验结果对疾病诊疗的“标尺”作用——它不仅是医生制定治疗方案的关键依据，更是我们观察病情变化的“第二双眼睛”但在实际工作中，我不止一次遇到过这样的困惑患者主诉与检验结果“对不上号”——比如一个仅感乏力的中年女性，肝功能报告显示谷丙转氨酶（ALT）高达450U/L（正常参考值0-40U/L），可查体无肝区压痛，病史中也无肝炎接触史；又或是糖尿病患者空腹血糖报告

7.2mmol/L（正常参考值

3.9-

6.1mmol/L），但患者自述严格遵医嘱控制饮食……这些“异常”背后，未必都是疾病本身的问题，更多时候可能是检验前、中、后任一环节的质量疏漏前言生物化学实验室结果的质量考核（简称“质考”），正是为了堵住这些疏漏它不仅是检验科室的“分内事”，更是临床医护的“协作课”——从标本采集的规范到患者准备的指导，从运输条件的把控到结果异常的复核，每一个环节都需要我们临床护理人员深度参与今天，我将以去年参与的一例典型案例为切入点，和大家共同梳理“质考”在临床实践中的具体应用，希望能为各位同仁提供可借鉴的思维路径病例介绍病例介绍2023年5月，我科收治了一位48岁的女性患者张女士她因“反复乏力1月，加重3天”入院，主诉近1个月来总觉“提不起劲”，爬2层楼就气喘，无发热、腹痛或皮肤黄染，既往体健，无长期服药史，否认肝炎、糖尿病等家族史入院时查体体温

36.5℃，血压120/75mmHg，皮肤黏膜无黄染，肝脾肋下未触及，无压痛反跳痛，初步考虑“乏力待查”入院次日晨间，张女士的生化检验报告让我心头一紧ALT420U/L，谷草转氨酶（AST）280U/L，总胆红素（TBIL）

18.5μmol/L（正常），其余肝肾功能、血糖、血脂均在正常范围主管医生第一时间考虑“病毒性肝炎”或“药物性肝损伤”，但追问病史，张女士从未服用过保健品或中药，近期也无感冒发热史，肝炎病毒标志物（甲、乙、丙、戊肝）均为阴性更矛盾的是，患者自述“除了乏力，没有一点肝炎的感觉”，查体也未发现肝掌、蜘蛛痣等体征病例介绍“这结果是不是有问题？”我和主管医生同时产生了疑问结合多年经验，我意识到这可能是一次“检验质量事件”，随即启动了“检验结果异常复核流程”——联系检验科室核查标本状态，调取采集记录，并重新采集标本复检护理评估护理评估作为责任护士，我迅速从“患者-标本-流程”三个维度展开评估患者维度评估健康史再次详细询问患者近1周饮食、运动、用药情况张女士回忆，入院前3天参加了同学聚会，当晚喝了约300ml红酒（平时不饮酒）；入院前1天因失眠自行服用了2片褪黑素（非处方药），但说明书未标注肝损伤风险身体状态监测患者生命体征平稳，无恶心、呕吐、尿色加深等症状；复查腹部超声提示“肝实质回声均匀，未见占位”，排除了脂肪肝或肝脏器质性病变心理状态张女士因“肝炎”的初步猜测产生焦虑，反复询问“会不会得肝癌”，睡眠质量进一步下降标本维度评估采集时间首次标本采集采集方式使用普通干燥时间为入院当日19:00管，未注明“非空腹”；（非空腹状态，患者18:00进食了晚餐）；运输条件标本于采集后标本状态检验科室反馈1小时送达实验室，保存首次标本存在轻微溶血温度25℃（夏季室温）；（血清呈淡红色）流程维度评估患者准备指导入院时护士仅告知“明早空腹抽血”，但张女士因夜间失眠未听清，实际入院当日19:00（非空腹）即被采集了急诊生化标本（因医生想开“全套生化”，但系统误开为“急诊生化”）；标签核对标本标签仅填写了姓名、住院号，未标注采集时间和饮食状态；医护沟通临床医生未在申请单中注明“患者近期饮酒史”，检验科室无法结合临床信息分析结果护理诊断护理诊断基于评估结果，我梳理出以下核心护理诊断潜在并发症检验结果误差相关的诊疗延误依据首次ALT、AST显著升高与临床症状、体征不符，存在标本采集不规范（非空腹、溶血）导致的结果偏差风险，可能误导医生过度检查（如肝穿刺）或错误治疗（如护肝药滥用）

2.知识缺乏（特定的）与标本采集前准备知识不足有关依据患者不了解“急诊生化”与“空腹生化”的区别，未被告知饮酒、非空腹状态对肝功能的影响，导致首次标本采集不符合要求焦虑与检验结果异常及疾病不确定性有关依据患者因“肝炎”的初步猜测产生心理压力，表现为反复询问病情、睡眠障碍护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“24小时内明确检验误差原因-3日内纠正患者认知-1周内缓解焦虑”的分层目标，并落实以下措施目标1明确检验误差原因，为诊疗提供准确依据措施多学科协作复核与检验科室共同核查首次标本（溶血+非空腹），了解溶血可能因抽血时止血带结扎时间过长（护士回忆采集时患者血管细，结扎约3分钟）；非空腹状态下，高脂血症可能干扰ALT检测（张女士晚餐进食了红烧肉）规范重新采集次日6:30指导患者严格空腹（禁食8小时、禁水4小时），使用抗凝管（避免溶血），采集时结扎止血带＜1分钟，标本立即冰袋运输（4℃），30分钟内送达实验室护理目标与措施同步检测干扰因素申请检测血清甘油三酯（TG），结果回报

2.8mmol/L（正常＜

1.7mmol/L），证实首次标本因高脂血症导致检测浊度干扰，ALT、AST出现“假性升高”目标2提升患者对标本采集的认知，避免再次误差措施个性化教育用图示法向张女士解释“空腹”的定义（8小时无热量摄入）、饮酒（尤其是短期大量）对ALT的影响（乙醇代谢增加肝脏负担）、止血带结扎时间与溶血的关系，重点强调“检验单类型（急诊/常规）不同，准备要求不同”双向核对流程采集前与患者共同确认“是否空腹、是否饮酒、近期用药”，并在标本标签上注明“空腹、无饮酒、未服药”，申请单中补充填写“近期饮酒史”目标3缓解患者焦虑，建立治疗信心措施信息透明化向张女士解释首次检验结果的可能原因（非疾病因素），展示复检结果（ALT45U/L，AST32U/L，回归正常），用“前后对比图”直观说明误差消除后的变化心理支持鼓励患者表达担忧，倾听其“害怕得重病”的核心顾虑，结合超声、病毒学阴性结果，强调“目前无证据支持严重肝病”，建议通过正念呼吸改善睡眠（每日指导1次，每次10分钟）并发症的观察及护理并发症的观察及护理在等待复检结果的24小时内，我们重点观察了以下潜在并发症，并制定了应对策略因错误结果导致的过度医疗观察指标医生是否开具不必要的检查（如肝脏增强CT）或药物（如护肝片）护理行动主动向主管医生汇报“首次标本存在溶血+非空腹”的质量问题，建议暂缓有创检查，优先等待复检结果患者因焦虑加重躯体症状观察指标患者乏力是否加重、是否出现新的不适（如头痛、恶心）护理行动每4小时评估一次症状，指导其通过热敷肩颈、适度活动（床边慢走5分钟/次，每日3次）缓解乏力，避免因长期卧床加重疲劳感再次标本采集误差观察指标复检标本的状态（是否溶血、是否标注清晰）护理行动亲自参与复检标本采集，严格执行“一查二对三确认”（查患者状态、对标签信息、确认采集时间），全程监督运输过程健康教育健康教育通过此次案例，我们意识到“检验结果质量”不仅是技术问题，更是“医患共同参与”的过程针对张女士及科室住院患者，我们开展了以下健康教育面向患者的“检验前准备”口诀标签看仔细，时间状态要登记”采血别紧张，止血带别绑长；用药要汇报，酒茶D需禁掉；C“空腹八小时，水也别多喝；BA面向家属的“辅助监督”指南提醒患者检验前晚清淡饮食，避免高脂、高蛋白；协助患者记录近期用药（包括保健品、中药），供医护参考；采集当日陪同患者，避免因匆忙导致漏餐或误饮（如晨起误喝蜂蜜水）面向医护的“质量控制”要点开单时注明“急诊/采集时评估患者状态运输时根据项目要求常规”，并在申请单（是否空腹、是否紧控制温度（如血气分中填写关键病史（如张），调整采集技巧析需冰运，血糖需尽饮酒、用药）；（如选择粗直血管避快检测）免反复穿刺）；总结总结回想起张女士拿到复检报告时，眼眶泛红说“终于踏实了”，我更深切体会到医学检验结果的质量，是连接“疾病真相”与“患者信任”的桥梁这次案例中，我们从“怀疑误差”到“追溯原因”，从“规范采集”到“患者教育”，每一步都离不开护理人员的“主动作为”——我们不仅是标本的采集者，更是质量的“守门人”、医患的“沟通者”作为临床护理工作者，我们需要建立“检验结果质量全员有责”的意识在采集环节多问一句（“您今天空腹了吗？”），在运输环节多看一眼（“标本有没有溶血？”），在异常结果前多查一步（“患者最近有没有特殊饮食？”）只有这样，才能让检验结果真正成为“精准诊疗”的可靠依据，让患者在每一次检查中感受到“被重视、被负责”的温度总结未来，我希望能将这种“质考思维”融入日常护理培训，通过案例教学让更多年轻护士掌握“从结果到流程”的逆向分析能力毕竟，每一份准确的检验报告背后，都是医护共同的专业坚守；每一次误差的消除，都是对患者健康的郑重承诺谢谢。